裴 儒，何仁豪，尹識淵

老年人由于鈣的丟失容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，低能量創(chuàng)傷及骨質(zhì)疏松性骨折是臨床上常見的骨折原因，其中尤以髖部骨折的危險(xiǎn)性最大，髖部骨折多發(fā)生于股骨頸[1]。目前臨床上多使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來治療股骨頸骨折，減輕患者疼痛，改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。但由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨溶解或丟失，影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。阿侖膦酸鈉能夠抑制骨溶解吸收，促進(jìn)骨形成，改善患者的骨質(zhì)疏松癥狀及程度[3]。分泌型蛋白骨硬化蛋白(SOST)為Wnt信號通路抑制劑，與Wnt受體結(jié)合后，可抑制Wnt信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而促進(jìn)骨溶解，抑制骨形成，在骨折愈合中具有重要的意義[4]。有研究表明[5]，骨折恢復(fù)包含組織學(xué)、生物力學(xué)、骨代謝等多個(gè)過程，胰島素生長因子-1(IGF-1)是一種單鏈堿性蛋白，其具有強(qiáng)大的促進(jìn)有絲分裂作用，能夠在骨生長、骨改建和骨折愈合過程中發(fā)揮重要作用，而骨的生長反過來又可促進(jìn)IGF-1水平的提高。本研究應(yīng)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折取得了良好的臨床療效，且可顯著抑制患者體內(nèi)鈣的流失和骨質(zhì)疏松，加速骨折修復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)診斷為股骨頸骨折[6]；年齡>65歲；骨折前能助行器或拐杖獨(dú)立行走；符合髖關(guān)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證；有明確的創(chuàng)傷史；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重臟器功能不全；病理性骨折；合并彌漫性結(jié)締組織疾??；合并有骨性關(guān)節(jié)炎；近6個(gè)月有使用糖皮質(zhì)激素史或影響骨代謝的藥物；對阿侖膦酸鈉過敏；中途退出。2016年8月—2018年8月于筆者醫(yī)院住院治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折老年患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男性21例，女性19例；年齡65～86歲，平均76.4歲；Garden分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型26例。觀察組男性23例，女性17例；年齡65～88歲，平均77.0歲；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型27例。兩組患者年齡、分型及性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20160803)。

2 方法

患者均行各項(xiàng)術(shù)前檢查，對合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會(huì)診。對照組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者側(cè)臥位于手術(shù)床上，進(jìn)行全身麻醉。所有患者均選擇改良Hardinge入路，逐層切開各層，暴露出股骨頸，取出股骨頭，于股骨頭上方1.5cm處截?cái)喙晒穷i，磨銼髖臼，剔除軟骨，固定假體髖臼。然后置入股骨柄，行股骨擴(kuò)髓。術(shù)后試著移動(dòng)髖關(guān)節(jié)，如果沒有脫位的可能，則放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后第1天起常規(guī)服用鈣爾奇碳酸鈣D3片(600mg/片，惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)1片，2次/d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天起給予10mg阿侖膦酸鈉片(10mg/片，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980109)口服，1次/d。兩組患者均口服藥物治療3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

3.1臨床療效 治療3個(gè)月后，對兩組患者進(jìn)行臨床療效評價(jià)。以Harris評分[7]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能及疼痛程度三方面進(jìn)行評判，總分100分。90分以上為優(yōu)秀，80分以上為良好，70分以上為一般，低于70分為效果差。有效率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

3.2骨密度及破骨細(xì)胞活性評價(jià) 采用抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)評價(jià)破骨細(xì)胞活性。使用骨密度儀(型號CM-200，日本古野公司)及多功能酶標(biāo)儀(Infinete M200,瑞士 TECAN 公司)測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的股骨骨密度值以及血清TRAP。

3.3日常生活能力 術(shù)前使用SF-36量表[8]對傷前與傷后術(shù)前日常生活能力進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者日常生活能力越強(qiáng)，術(shù)后3個(gè)月對當(dāng)時(shí)日常生活能力再次進(jìn)行評價(jià)。

3.4SOST及IGF-1水平 抽取患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月清晨7∶00空腹外周血5mL。以3 500r/min的轉(zhuǎn)速離心10min后取上清液置于-80℃冰箱內(nèi)保存。采用免疫磁珠流式液相芯片技術(shù)進(jìn)行血清中SOST水平(采用人硬骨素檢測試劑盒，型號 BI-20492，奧地利BIOMEDICA公司)測定，酶聯(lián)免疫法進(jìn)行IGF-1水平(IGF-1 ELISA試劑盒，型號48T/96T，青島捷世生物科技有限公司)測定。

3.5并發(fā)癥 對兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。記錄兩組患者內(nèi)固定松動(dòng)率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組的有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n (%)]

術(shù)前兩組患者骨密度及血清TRAP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3個(gè)月觀察組骨密度值高于對照組(P<0.05)，血清TRAP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨密度及血清TRAP水平比較

傷前及術(shù)前，兩組患者日常生活能力SF-36量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的日常生活能力優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36量表評分比較分)

術(shù)前，兩組患者SOST及IGF-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的SOST水平顯著低于對照組(P<0.05)，IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

兩組內(nèi)固定物松動(dòng)率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

股骨頸骨折后容易出現(xiàn)血液供應(yīng)不足導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。股骨頸骨折后長期臥床還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)性障礙，嚴(yán)重者可誘發(fā)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等。臨床上對于能夠耐受手術(shù)的患者均行手術(shù)治療，可供選擇的手術(shù)方式有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[9]。復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但仍有股骨頸壞死及骨不連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時(shí)間長，但術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重練習(xí)，同時(shí)術(shù)后二次手術(shù)的概率小，該術(shù)式已經(jīng)成為股骨頸骨折患者的主要手術(shù)方式[11]。因股骨頸骨折的患者多為老年患者，老年人骨骼中多有骨礦物質(zhì)減少，影響鈣磷代謝，致使骨密度下降，故髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易發(fā)生骨溶解及丟失等，容易造成內(nèi)固定物松動(dòng)，甚至再次出現(xiàn)骨折。鈣爾奇D片及骨化三醇是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，可有效調(diào)節(jié)人體內(nèi)的鈣磷代謝，促進(jìn)骨形成。阿侖膦酸鈉為二磷酸鹽，為強(qiáng)效的破骨細(xì)胞抑制藥物，可輔助機(jī)體生成多種調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)調(diào)節(jié)因子與骨表面結(jié)合，該藥物能夠進(jìn)入骨基質(zhì)羥磷灰石晶體，當(dāng)破骨過程中晶體溶解，該藥物就會(huì)被釋放，抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，作用于成骨細(xì)胞抑制骨吸收[12]。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，且觀察組骨密度及日常生活能力優(yōu)于對照組，TRAP水平低于對照組，這與劉克春等[13]的研究結(jié)果相符。表明阿侖膦酸鈉聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有良好的臨床療效，且可提高患者骨密度，抑制破骨細(xì)胞活性，改善患者的日常生活能力。而觀察組的內(nèi)固定物松動(dòng)率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，說明觀察組術(shù)后并發(fā)癥較少。內(nèi)固定物周圍骨溶解是導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)的重要原因[14]，阿侖膦酸鈉可以抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，提高患者骨密度，有效減輕骨溶解，防止內(nèi)固定物松動(dòng)的發(fā)生；下肢深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其原因部分在于患者術(shù)前術(shù)后下肢活動(dòng)受限、血流緩慢[15]。阿侖膦酸鈉提高患者骨密度，有助于患肢早期負(fù)重鍛煉，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

骨折愈合分為三個(gè)階段：血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑形期。骨形成及骨吸收過程在骨折愈合過程中較生理性骨形成過程中活躍。Wnt信號通路在骨形成過程中有著至關(guān)重要的作用。SOST為Wnt信號通路的拮抗劑，可與Wnt共受體阻斷該通路，以抑制骨的形成，在骨愈合及成骨過程中具有重要的作用[16]。有研究表明[17]，骨折后患者骨折處組織SOST水平顯著下降。IGF-1可促進(jìn)骨膠原的形成，有利于骨折愈合，刺激成骨細(xì)胞形成，形成骨基質(zhì)。有研究表明[18]，IGF-1可有效平衡骨形成及骨吸收，建立板層骨，促進(jìn)骨的重建，進(jìn)而加速骨折愈合。本研究中，經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月的治療，觀察組的SOST水平顯著低于對照組，IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。有研究顯示[19]，SOST可能是阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的候選位點(diǎn)，其基因遺傳學(xué)變異與阿侖膦酸鈉治療效果相關(guān)。彭小松等[20]的研究提示了磷酸鹽對骨形成的促進(jìn)作用可能部分來源于其對IGF-1表達(dá)的增強(qiáng)。這些結(jié)果表明，阿侖膦酸鈉可能通過調(diào)節(jié)SOST及IGF-1的活性來參與骨折修復(fù)的過程。

綜上所述，應(yīng)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有良好的臨床療效，且可顯著抑制患者體內(nèi)鈣的流失，抑制骨質(zhì)疏松，加速骨折修復(fù)，且并發(fā)癥少。