范亞一，馬 蓓，李偉偉，周永春，劉 軍，弓立群

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前臨床上治療老年胸腰椎壓縮性骨折最常見的一種治療方式，它可以有效緩解疼痛，避免長時間臥床，使患者迅速恢復(fù)生活自理能力[1-2]。但在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)PVP對部分患者尤其是創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸腰椎壓縮性骨折患者的療效經(jīng)常不滿意。非手術(shù)治療是治療胸腰椎壓縮性骨折最傳統(tǒng)的方法，只需臥床4～6周便可在支具保護下下地活動，因此非手術(shù)治療同樣為老年胸腰椎壓縮性骨折患者治療方法的重要組成部分[3]。為此，筆者回顧性分析筆者醫(yī)院2011年1月—2015年12月收治的128例采用PVP或非手術(shù)治療的創(chuàng)傷性老年胸腰椎壓縮性骨折的臨床資料，比較兩種方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準： (1)下胸椎或腰椎椎體單個壓縮性骨折，壓縮程度≤椎體1/2；(2)創(chuàng)傷導(dǎo)致；(3)采用PVP或非手術(shù)治療；(4)年齡≥60歲；(5)傷前下肢肌力≥4級；(6)傷前日常生活可以自理。排除標準：(1)受傷時間≥3周；(2)新鮮椎體壓縮性骨折≥2個；(3)病理性骨折；(4)傷前患有中等程度以上的腰背痛；(5)伴隨卒中、癡呆、惡性腫瘤或嚴重的心肺疾?。?6)下胸椎或腰椎有手術(shù)史；(7)患自身免疫性疾病；(8)有精神病史或抑郁傾向。共128例患者納入本研究，男性46例，女性82例；年齡60～83歲，平均69.8歲；骨密度T值為-2.5～0.5 SD (平均-1.3SD)；椎體壓縮程度≤椎體1/3者84例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者44例。根據(jù)治療方法不同分為PVP治療組和非手術(shù)治療組。PVP治療組65例，男性25例，女性40例；年齡60～80歲，平均69.1歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～32kg/m2，平均26.3 kg/m2；椎體壓縮程度≤椎體1/3者44例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者21例；骨密度T值為-2.5～0.5 SD(平均-1.4SD)。非手術(shù)治療組63例，男性21例，女性42例；年齡60～83歲，平均70.6歲；BMI為18～32 kg/m2，平均25.1 kg/m2；椎體壓縮程度≤椎體1/3者40例，椎體1/3<椎體壓縮程度≤椎體1/2者23例；骨密度T值為-2.5～0.5 SD(平均-1.2SD)。

2 治療方法

2.1PVP治療組：患者俯臥位，C臂機定位傷椎，局部浸潤麻醉，C臂機監(jiān)測下行椎體穿刺，當穿刺針進入壓縮椎體的中、后1/3且位置滿意后更換為工作通道，將“拉絲期”骨水泥注入壓縮的椎體內(nèi)。術(shù)后給予止痛治療，若無不適術(shù)后當天即可在腰圍保護下下地活動，逐漸去除腰圍行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后口服維D咀嚼鈣(美國安士制藥，J20100033，1片/次，2次/d)、骨化三醇(上海羅氏制藥，J20100056，0.25μg/次，2次/d)及肌肉注射依降鈣素(山東綠葉制藥，H20040338，1μg/次，2次/周)以加強抗骨質(zhì)疏松治療，時間為6～12個月，平均10.1個月。

2.2非手術(shù)治療組：胸腰椎新鮮壓縮性骨折診斷明確后，與患者溝通是否愿意行PVP術(shù)，拒絕后囑患者絕對臥床4～6周，期間給予止痛及抗骨質(zhì)疏松藥物治療，4～6周后囑患者在胸腰支具保護下逐漸站立及行走，緩慢增加恢復(fù)活動量，12周后去除胸腰支具行腰背肌功能鍛煉，然后逐漸恢復(fù)正常生活。抗骨質(zhì)疏松的方法同PVP治療組，時間6～12個月，平均9.5個月。

3 隨訪及評價指標

采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI指數(shù))及SF-12評分評價傷后1年的腰痛、腰椎功能及生活質(zhì)量。SF-12評分從8個維度評價[4]：生理功能、生理功能對角色影響、疼痛、健康總評、活力、社會功能、情緒對角色的影響及心理健康；前4個維度經(jīng)轉(zhuǎn)化后計算出軀體評分，后4 個維度經(jīng)轉(zhuǎn)化后計算出心理評分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較

經(jīng)比較，PVP治療組和非手術(shù)治療組之間的性別構(gòu)成比、年齡、BMI、骨折壓縮程度及骨密度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組疼痛緩解情況比較

PVP治療組術(shù)后1年的VAS評分為(1.9±0.8)分，非手術(shù)治療組為(1.7±0.6)分，非手術(shù)治療組優(yōu)于PVP治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.560，P>0.05)。

3 兩組腰椎功能恢復(fù)情況比較

PVP治療組術(shù)后1年的ODI指數(shù)為(35.7±4.4)%，非手術(shù)治療組為(31.5±3.3)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.110，P=0.000<0.05)。

4 兩組生活質(zhì)量改善情況比較

PVP治療組術(shù)后1年的SF-12評分分別為軀體評分(70.5±7.4)分、心理評分(75.1±5.4)分，非手術(shù)治療組分別為軀體評分(76.6±9.2)分、心理評分(79.0±6.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t軀體評分=-4.120，t心理評分=-3.580，P<0.05)。

典型病例見圖1～2。

表1 PVP治療組與非手術(shù)治療組一般資料比較

圖1患者女性，72歲，摔倒致L2椎體壓縮性骨折，行非手術(shù)治療。a、b.傷后 X線片示L2椎體楔形變，腰椎退變且合并骨質(zhì)疏松;c.術(shù)前MRI示L2椎體楔形改變且在抑脂序列上椎體內(nèi)出現(xiàn)高信號;d、e.非手術(shù)治療 1年復(fù)查示椎體較術(shù)前無明顯塌陷

圖2患者女性，67歲，摔倒致L1椎體壓縮性骨折行PVP術(shù)。a、b.術(shù)前X線片示L1椎體楔形變，腰椎退變且合并骨質(zhì)疏松;c.術(shù)前MRI示L1椎體楔形改變且在抑脂序列上椎體內(nèi)出現(xiàn)高信號;d、e.術(shù)后1年復(fù)查示椎體較術(shù)前無明顯塌陷

討 論

對于老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式。非手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方法，對輕、中度胸、腰椎椎體壓縮性骨折療效確切[5]，方法為早期絕對臥床休息及藥物對癥治療，后續(xù)在胸腰支具保護下功能鍛煉以及完全脫離胸腰支具后物理康復(fù)訓(xùn)練。但非手術(shù)治療由于其周期長、見效慢，不符合快速康復(fù)的現(xiàn)代理念。隨著PVP在椎體血管瘤的成功應(yīng)用，PVP逐漸應(yīng)用到骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折、轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤等多種疾病中，且收到了不錯的治療效果[6-8]。

創(chuàng)傷所致的胸腰椎壓縮性骨折，除椎體骨質(zhì)出現(xiàn)一定程度壓縮性改變外，椎體周圍的軟組織也遭受了一定程度的創(chuàng)傷。PVP忽視了腰背部軟組織對腰痛及腰椎功能的影響，而將受傷的脊柱部位割裂為單純的骨折進行治療，違背了整體、系統(tǒng)治療的理念[9]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管實施PVP術(shù)的老年創(chuàng)傷性胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折患者的腰痛在術(shù)后得到一定程度的緩解，但止痛效果及滿意度卻差于實施PVP術(shù)的老年非創(chuàng)傷性胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折患者，這也間接說明了軟組織損傷恢復(fù)對腰痛程度的影響。Wang等[10]對47例青少年脊柱側(cè)彎患者和40例正常人進行了對比研究，結(jié)果表明椎旁肌肉的受損會加劇脊柱的失穩(wěn)，進而引發(fā)脊柱軸性痛或其他癥狀。Broy[11]發(fā)現(xiàn)，腰背部以及小關(guān)節(jié)之間韌帶的力量對老年人尤其是骨質(zhì)疏松的患者而言非常重要。Wang 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌肉的完整性和活力對于維持鄰近椎體的骨質(zhì)量具有重要的意義。本研究中，PVP治療后1年腰痛的緩解并不優(yōu)于非手術(shù)治療組，因此，在治療椎體骨折的同時，應(yīng)注重對肌肉軟組織的保護，即使采用PVP手術(shù)，術(shù)后也應(yīng)佩戴胸腰支具以利于受損肌肉軟組織愈合及后續(xù)功能的恢復(fù)。

既往研究表明[13]，PVP術(shù)后患者腰部ODI及生活質(zhì)量得到了顯著的提升，但有關(guān)PVP術(shù)與非手術(shù)治療術(shù)后中、遠期療效對比研究非常少，丁凱等[14]對PVP與非手術(shù)治療的療效進行了對比研究，結(jié)果表明PVP對VAS評分的改善及椎體高度的影響優(yōu)于非手術(shù)治療組，但未對二者的腰椎功能進行對比分析。劉文貴等[15]觀察了72例采用PVP與非手術(shù)方法治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床效果，結(jié)果顯示PVP治療組術(shù)后12個月的VAS評分和ODI指數(shù)均優(yōu)于非手術(shù)治療組，但術(shù)后24個月時兩組之間的VAS評分和ODI指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)PVP對創(chuàng)傷所致的老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折而言，對腰椎功能的影響差于非手術(shù)治療，具體原因不排除手術(shù)椎體導(dǎo)致相鄰椎體出現(xiàn)隱匿性骨折或手術(shù)椎體對鄰近軟組織產(chǎn)生不良的影響。

本研究對分別采用PVP和非手術(shù)治療的兩組患者傷后1年的生活質(zhì)量進行了對比分析，結(jié)果表明非手術(shù)治療的生活質(zhì)量優(yōu)于PVP手術(shù)治療，這表明對于創(chuàng)傷所致的老年胸腰椎單椎體輕度壓縮性骨折而言，PVP盡管符合快速下地、行走的快速康復(fù)理念，但從遠期來講，這種過分追求快速康復(fù)而不考慮軟組織損傷修復(fù)周期的治療方法實際上還不如恰當?shù)姆鞘中g(shù)治療。