劉靜

（海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)九科，山東青島 266071）

冠狀動脈性心臟?。╟oronary artery heart disease，CHD）簡稱冠心病，是冠脈粥樣硬化狹窄、堵塞或冠脈功能性改變等所致心肌缺血、缺氧或壞死造成的心臟病。CHD是動脈粥樣硬化所致器官病變中最為常見的一種，也是威脅人類健康最為主要的疾病之一。本病多發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性、腦力勞動者居多[1]。CHD臨床分型較多，其中急性心肌梗死（A-cute myocardial infarction，AMI）可歸為急性冠脈綜合征一類，且病情危重，進展快速，死亡率高[2]。研究[3]指出血管粥樣硬化或血栓形成是本病主要的病因，隨著近幾年人們生活方式改變、生活壓力增加、飲食習慣改變等，導致AMI發(fā)病率不斷升高。針對AMI治療，除了提供基礎治療，加用心臟康復治療，可有效改善身心狀況，緩解病情，促使患者更快康復，提高生存率。但是，因AMI心臟康復治療方法不同，預后也有所不同[4]。近幾年，冠心病康復治療在AMI中逐漸受到了關注，這方面的臨床研究也逐漸增多。為了進一步探究冠心病康復治療在AMI中的應用效果，該文進行了如下綜述，希望對臨床工作有所借鑒。

1 AMI康復進程分析

康復的定義雖然提出多年，但追究其源頭，大部分文獻中以1981年WTO康復專家委員會提出的為主，即對傷病后已產(chǎn)生的或可能產(chǎn)生的功能障礙，予以綜合性的康復訓練干預，比如社會、教育、醫(yī)學、職業(yè)等方面的訓練方法，最大化改善患者的功能，促進其生活質量提高，便于其盡快回歸社會。隨著康復醫(yī)學不斷發(fā)展，尤其是慢性病康復發(fā)展，催生了心臟康復[5]。心血管疾病二級預防中，心臟康復是重要手段之一，且有預防性作用。1999年Worcester等對心臟康復定義，指出心臟康復是綜合性的干預措施，可延緩與逆轉心血管疾病進展，改善患者生活方式，促進社會功能、心理功能、生理功能等恢復到最佳狀態(tài)，促進其回歸社會[6]。

AMI心臟康復的完整定義雖然較晚，但其具體的開展卻可追溯到20世紀初，在那個時期因擔心體力活動導致室壁瘤形成、心衰、心臟破裂等，產(chǎn)生了廣泛的、錯誤的觀念，認為AMI患者需絕對臥床休息，且禁止活動2個月；40年代開始，有學者對長時間臥床休息提出了質疑，之后倡導早期“椅子”療法[7]；50年代德國學者研究、制定各類運動處方，其中涉及心血管疾病的運動處方，認為AMI患者4周后每天應進行3～5 min的運動，每天2次；60年代早期提出住院心臟康復14步康復程序，之后改為7步；80年代后，部分發(fā)達國家開展2周康復運動方案，之后逐步成為心臟康復常規(guī)措施。目前，心臟康復進入飛速發(fā)展時代，在AMI心臟康復治療中，一些學者提出早期冠心病康復療法，可進一步增強心臟康復效果，促使患者更快康復。

2 冠心病康復治療對AMI的作用分析

AMI是威脅人類健康的比較棘手的疾病之一，流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，運動和危險因素的控制可改善AMI患者的生活質量，降低人群發(fā)病率及死亡率[8]。隨著心血管醫(yī)學的發(fā)展，冠心病康復治療已從傳統(tǒng)心肌梗死后康復進展到如今的冠心病介入治療后康復。比如運動康復，可經(jīng)規(guī)律的有氧運動，調節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低外周血管緊張度，增強心排出量，改善冠脈血流。同時，規(guī)律化的有氧運動能促進膽固醇降低，高密度脂蛋白升高，穩(wěn)定斑塊，進而延緩或組織冠脈病變發(fā)生、發(fā)展。隨著臨床研究不斷增多，國內一些報道中指出心肌梗死后實施康復治療，致死性心肌梗死率可降低25%[9]。為此，針對AMI患者開展規(guī)律的康復運動訓練，可在一定程度上降低心肌耗氧量，促進側支循環(huán)形成，穩(wěn)定斑塊，促進AMI患者改善癥狀與心功能，提高運動耐量，降低復發(fā)率與猝死率。此外，近期有報道中發(fā)現(xiàn)，AMI患者予以冠心病康復治療可改善其精神狀態(tài)，提高治療信心，改善生活質量，促進患者生理、社會、心理等方面等達到理想狀態(tài)。

3 AMI患者中康復訓練的原則與機理

為了提高AMI患者的康復質量，在康復訓練中必須遵循一定的原則，比如因人而異，制定個體化的康復訓練方案，參考患者的性別、年齡、病情、愛好、病期、表現(xiàn)、治療目標、心理狀態(tài)與需求等；康復訓練必須循序漸進，掌握運動技能與學習適應性過程；持之以恒的訓練才能獲取良好的效果，應堅持長期鍛煉；興趣可提高參與及堅持治療的主動性與積極性，為此按照興趣原則制定康復訓練計劃也十分關鍵。

AMI冠心病康復治療的機制有多方面，比如通過改善生活方式，選擇適當?shù)幕顒?，減少或消除絕對臥床所致的不良影響，接受運動指導同時結合飲食干預、心理干預、行為或習慣干預，促使他們正確對待疾?。婚L期臥床休息會增加回心血量，提高心臟前負荷，心肌耗氧量增加，同時血流減緩，血液粘稠性增加，血栓形成率升高，加上通氣與換氣功能障礙、排痰困難等，容易并發(fā)其他疾病，為此通過冠心病康復治療，可進一步抑制病情進展，避免前述危險因素發(fā)生；心律失常是導致AMI患者死亡最為直接的一個原因[10]，兒茶酚胺升高、心肌缺氧、吸煙等容易增加心肌興奮性，通過康復治療，可改善心肌缺氧，降低兒茶酚胺水平，從而降低心肌興奮性，降低死亡率。

4 AMI患者中冠心病康復治療的具體措施分析

AMI患者中冠心病康復治療需選擇合適的時機，經(jīng)PCI術后常規(guī)藥物治療，如強心利尿劑、β受體阻斷劑、抗血小板藥物、硝酸酯類、他汀類藥物等，待病情基本穩(wěn)定后，交由康復科專職醫(yī)生與護士進行健康指導，并制定冠心病康復治療，擬定三期方案訓練，訓練期間檢測代謝當量（MET），根據(jù)MET調整訓練量，具體如下。（1）Ⅰ期：病情穩(wěn)定2周后第1～2天脫離病床，于椅子上完成坐位訓練，比如聳肩、四肢關節(jié)活動及腹部肌肉訓練等；第3天開始，要求患者實施6 min緩慢有氧運動；第5天開始評估功能狀態(tài)，若＞5MET，再次增加運動量，叮囑他們可提輕物步行，時間以15 min為宜。下床步行及肢體運動訓練，堅持5 d。該階段訓練中，應盡快促進患者家庭生活自理能力的恢復，運動能力基本達到4MET。訓練強度根據(jù)功能狀態(tài)進行調整，當功能狀態(tài)＜3MET時，每周2次；3～5MET時每周4次；5～8MET時每周4次。此外，該階段康復訓練時應嚴密監(jiān)測心率與血壓，以心率＜120次/min為宜。（2）Ⅱ期：經(jīng)過Ⅰ期4～5 d低強度的運動后，測試運動耐力情況，若對低等級運動耐力無明顯不適，可考慮每周3次的Ⅱ期康復訓練，操作步驟與方法如下：第一，熱身 10 min；第二，30 min 慢步；第三，10 min 抗阻訓練，包括坐、立、蹲位、引體向上；第四，5～10 min 放松訓練。（3）Ⅲ期：該階段的康復治療目標在于持續(xù)改善生活方式，予以合適的藥物進行預防性治療，同時進一步促進運動能力的恢復。為此，該階段應將運動訓練融入日常生活中，每周3次運動訓練，每次不低于30 min，比如踏車、步行等，逐漸提高運動的速度與距離，增強運動的強度與時間。

5 AMI患者早期康復效果評價

結合文獻報道可知，目前評價AMI早期康復效果主要從以下三個方面著手：（1）心功能：在AMI患者療效評價中，評價心功能恢復情況是比較常見的，比如有報道對64例無并發(fā)癥的AMI患者進行對照研究，早期康復患者左室射血分數(shù)明顯高于對照組 [（55.0±8.6）%VS （52.0±9.0）%]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組心室舒張末徑比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），說明早期康復治療對于改善心臟收縮功能有不錯的效果，且可以限制心室的異常重構[11]。（2）住院時間與醫(yī)療費用：AMI患者治療難度較大，住院時間較長，導致其醫(yī)療費用較高，這些都是患者及其家庭比較重視的問題，為此對于AMI患者效果評價而言，住院時間與醫(yī)療費用也十分必要。美國對其AMI住院患者調查，發(fā)現(xiàn)住院時間為10～14 d，比國內AMI患者平均住院時間要低很多[12]。國內康復工作者通過調查后發(fā)現(xiàn)，對2周與4周康復程序患者，早期康復治療患者住院時間比對照組患者縮短6 d左右，醫(yī)療費用也明顯降低。醫(yī)療費用的減少，不僅節(jié)省醫(yī)療資源開銷，也在一定程度上為社會節(jié)約了資金，社會與經(jīng)濟效益較高。（3）心理狀況：AMI患者多有焦慮、抑郁等負面心理情緒，不良情緒會影響患者的康復，通過調查比較治療4周后的精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)早期康復治療患者精神狀態(tài)與生活自理能力基本恢復至發(fā)病前水平，而對照組則效果不佳。說明AMI患者早期康復治療對于改善患者的心理狀態(tài)有積極的意義，值得在臨床應用。

6 結語

在AMI患者中開展冠心病康復治療逐漸受到了臨床重視，在一些報道中證實可更好地改善患者的心功能與血脂指標，同時可緩解焦慮、抑郁等負面情緒，從而提高生活質量。不過，在具體的開展期間，也應注意一些事項，比如合理控制運動強度與時間，避免發(fā)生胸痛、呼吸頻率加快、心率加快，以及運動后疲憊感等。這就需要測定MET，根據(jù)MET合理調整康復治療的方法與強度，才能更好地改善AMI患者的預后。