李凈， 郜潔， 陳思， 劉曉榮， 孫建華 （鄧高丕）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮穴乃經(jīng)外奇穴，是針灸治療婦科疾病常用的重要穴位，一般認為位于臍下4寸，旁開3寸（也即中極穴旁開3寸）。應用子宮穴的病癥繁雜多樣，古代、現(xiàn)代醫(yī)家對其定位、主治的認識存在分歧，眾說紛紜，莫衷一是，這種分歧無疑會影響針灸治療婦科疾病的療效。雖然涉及子宮穴的現(xiàn)代臨床研究多樣，但尚無研究對其相關(guān)古代文獻進行系統(tǒng)的檢索、整理、分析，筆者希望通過回顧典籍，進一步加深對子宮穴治療婦科疾病的認識，以供同道參考。

1 資料與方法

1.1文獻來源

本文檢索工具為湖南電子音像出版社出版的《中華醫(yī)典》（第五版）[1]，檢索文獻范圍為《中華醫(yī)典》收錄的1 156部中醫(yī)古籍。

1.2文獻檢索策略

通過計算機檢索，人工反復核對文獻。檢索“子宮”一詞，重點檢索范圍為《中華醫(yī)典》條目五中的針灸推拿類書籍，其余范圍作為次重點檢索范圍也全部納入檢索。為防止遺漏，以《中國針灸學詞典》[2]及子宮穴名稱的相關(guān)文獻[3]為參考，補充檢索詞“俠泉”“俠玉泉”“挾玉泉”，分別檢索，結(jié)合上下文反復進行校對。

1.3文獻納入標準

①有關(guān)子宮穴位置描述的條文；②有關(guān)子宮穴單穴或配伍應用的條文；③有關(guān)子宮穴單穴或配伍應用的醫(yī)案；④針灸歌訣中涉及子宮穴的部分；⑤有關(guān)子宮穴刺灸法和刺灸量的條文；⑥涉及子宮穴使用禁忌的條文。

1.4文獻排除標準

①結(jié)合上下文，可明確古代文獻中“子宮”指婦科生殖臟器，而非穴位者；②俠玉泉穴相去除一點五寸、三寸外、五分、兩寸、兩寸半的其他穴位，如俠玉泉五寸，因無任何書籍、條目命名為子宮穴，予以排除；③書籍中明確引述其他具體書籍，并和被引書籍內(nèi)容完全一致的條文。后代文獻對前代文獻條文原文引敘時，納入年份較早醫(yī)籍中相關(guān)內(nèi)容，如《外臺秘要》引《千金要方》：“千金療氣淋方...挾玉泉相去一寸半，灸三十壯?！奔{入《千金要方》相關(guān)條文，排除《外臺秘要》相關(guān)條文。同理，排除《經(jīng)穴匯解》引自《針灸大成》、《濟世良方》的條文；④同一書籍中前后重復的內(nèi)容，如《針灸問答》第五十五章和第六十三章均有“子宮中極旁三寸”的描述，取其一即可。

1.5文獻納入情況

檢索《中華醫(yī)典（第五版）》，發(fā)現(xiàn)記載子宮穴相關(guān)內(nèi)容的書目共計23本，條文46條。因中醫(yī)古代文獻繁復龐雜，在對古代文獻進行分析時，分別統(tǒng)計《針灸名著集成》[4]提及書目與未提及書目。屬于《針灸名著集成》的僅有9本，書籍名稱及相應條目數(shù)為：《千金要方》3 條，《千金翼方》2條，《針灸資生經(jīng)》1條，《普濟方》3條，《針灸大全》1條，《針灸集成》3條，《針灸大成》5條，《針方六集》1 條，《類經(jīng)圖翼》2 條，不屬于《針灸名著集成》的14 本，分別是：《針灸逢源》3條，《萬氏家抄濟世良方》1 條，《針灸問答》3條，《針灸神書》1條，《針灸易學》6條，《考正周身穴法歌》1 條，《勉學堂針灸集成》2 條，《經(jīng)穴纂要》1條，《神灸經(jīng)綸》1條，《醫(yī)學綱目》1條，《女科證治準繩》2 條，《醫(yī)心方》1 條，《小品方》1條，《圣濟總錄》1條。

表1 子宮穴定位表Table 1 Location of Zigong acupoint（EX-CA1）in ancient literature

2 檢索結(jié)果與分析討論

2.1穴位位置

見表1。查閱古代文獻可知，子宮穴雛形最早見于唐代《千金要方·卷三·婦人方》“婦人胞下垂注陰下脫，灸挾玉泉三寸，隨年壯，三報”，隨后《外臺秘要》出現(xiàn)“子宮”一詞，但并無“子宮穴”一說?！白訉m”指穴位始于宋代《針灸神書》“白濁子宮中極用”的描述?！白訉m穴”命名歷經(jīng)演變，較早的文獻“但言分寸，不名孔穴”，這導致古代文獻對子宮穴定位矛盾模糊。其中一部分有以訛傳訛之嫌，如《勉學堂針灸集成·卷一·別穴》說：“子宮二穴在中極二旁各五分。”《勉學堂針灸集成·卷二·雜病篇針灸》又引《醫(yī)學綱目》說：“穴在中極旁左右各開三寸”，前后自相矛盾。另一部分是出于醫(yī)家的不同意見。如《針灸逢源·卷四·經(jīng)穴考證·經(jīng)外奇穴考》說：“子宮在關(guān)元穴左邊開中二寸......《大成》有子宮二穴在中極旁三寸誤”，這表示《針灸逢源》作者李學川查閱到《針灸大成》中子宮穴的位置，但并不泥古，基于自身對臨證或解剖的認識，從而對子宮穴的位置有獨到的見解。

以現(xiàn)代解剖學觀點看來，中極旁開3寸的子宮穴毗鄰髂窩，體表投影對應的臟器為小腸、盲腸、闌尾，并不直對子宮、卵巢等女性生殖器官。子宮穴位置之爭議多源于此[3]。因此，有些醫(yī)家折中選取中極附近距女性生殖器官更近的位點如中極旁2寸、中極旁5分為子宮穴所在。但回溯古籍，這些位點另有作用，《千金翼方》《千金要方》《普濟方》和《圣濟總錄》認為“俠玉泉1.5寸”治療氣淋，“俠玉泉2 寸或2.5 寸”治療大便不通，《小品方》和《醫(yī)心方》認為“俠玉泉0.5寸”治遺尿。以上位點主治泌尿、消化系統(tǒng)疾病，而非女性生殖系統(tǒng)疾病，不應為子宮穴定位所在。

通過對子宮穴位置表述的古代文獻分析，支持子宮穴位于中極旁開3 寸的典籍數(shù)量占絕對優(yōu)勢。其中，被《針灸名著集成》收錄的書目也更多，這說明子宮穴定位于中極旁3 寸的流傳度更廣，被古代醫(yī)家接受度更大，在古代應用也更為廣泛。

筆者認為，穴位定位并非簡單的建立于解剖學基礎之上，而是建立在氣血經(jīng)絡的基礎上，體表與內(nèi)臟之間有密切聯(lián)系，這種聯(lián)系也并非簡單的體表投影對應的關(guān)系，由體表投影確定穴位位置缺乏依據(jù)。在其他說法證據(jù)不足時，仍應尊重古代文獻。立足古代文獻并不代表拒絕創(chuàng)新，但創(chuàng)新應在循證醫(yī)學和大數(shù)據(jù)分析的基礎上。綜上所述，現(xiàn)階段應承認中極旁開3寸為子宮穴所在。

表2 子宮穴主治病癥表Table 2 Diseases treated at Zigong acupoint（EX-CA1）in ancient literature

2.2穴位主治

見表2。因古代文獻對病、癥描述多樣，為了統(tǒng)一和規(guī)范命名，所有病名按現(xiàn)行教材《中醫(yī)婦科學》[5]目錄病名進行歸類。

對子宮穴主治的作用研究隨著各代醫(yī)家的探討不斷深入，從文獻可知：①唐宋時期僅用于治療“婦人胞下垂注陰下脫（陰挺）”，明清后主治范圍逐漸擴大，不僅用于治療子宮疾病，也適用于治療卵巢、尿道和陰道疾病。②后世多用于治療不孕癥，中醫(yī)婦科學認為不孕癥分為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等證，查閱古代文獻，子宮穴似乎尤適用于腎虛型?！夺樉拇笕贰夺樉拇蟪伞访枋鰹椤芭俗訉m久冷，不受胎孕”，《萬氏家抄濟世良方》描述為“婦人氣血不足，子宮虛冷，不能成孕”，均可為佐證。③此外子宮穴所治之胎元不固，既包括“妊子不成數(shù)墮胎”（《針灸集成》）類似于現(xiàn)代醫(yī)學習慣性流產(chǎn)或復發(fā)性流產(chǎn)的概念。也包括胎漏（《醫(yī)學逢源》），類似于現(xiàn)代醫(yī)學先兆流產(chǎn)陰道流血的癥狀。④子宮穴所治之腹痛，僅見于《醫(yī)學逢源》一書，且并無詳細描述。婦科疾病中，出現(xiàn)腹痛癥狀的常見疾病有二：盆腔炎性疾病及痛經(jīng)，現(xiàn)代常用于治療痛經(jīng)[6]。亦有學者發(fā)現(xiàn)子宮穴可治療盆腔炎性疾病[7-8]，均取得滿意療效。⑤關(guān)于白濁一病，《諸病源候論·虛勞小便白濁候》指小便色白混濁，《萬氏女科》說“白濁者，隨小解而來，渾濁如泔”，陰道口、尿道口解剖位置臨近，如有炎癥常相互感染，因此，白濁多指陰道尿道異常分泌物，此處納入帶下范疇。子宮穴治療白濁僅見于《針灸神書》一書，并無詳細闡述，近現(xiàn)代也無相應文獻和研究支持，現(xiàn)已少用。⑥此外，子宮穴還可治療癥瘕、崩漏。現(xiàn)代臨床研究表明，溫針灸子宮穴可治療子宮肌瘤[9-10]，針灸子宮穴可以治療以經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等癥狀為主要表現(xiàn)的子宮腺肌癥[11]、子宮內(nèi)膜異位癥[12]，以及月經(jīng)失調(diào)為表現(xiàn)的多囊卵巢綜合征[13]。筆者認為，應用子宮穴治療婦科疾病，應明確適應癥，并有較為充足的依據(jù)。無論是古代文獻、現(xiàn)代臨床文獻或研究、病案或病例報道，切不可望名生義，錯用、濫用此穴。

2.3刺灸法

見表3?！端貑枴ご桃摗氛f“病有沉浮，刺有淺深，各至其理，無過其道”，刺灸法對于臨床療效有著重要的影響。回顧古代文獻可知，古代艾灸法有五種，隨年壯三報、七壯、二七壯、三七壯、五十壯，以三七壯為多。無論如何，艾灸子宮均應大劑量[14]，“令火氣直達毒處”。其中唯有《針灸易學》一書對子宮穴的艾灸方法有詳細的描述：“經(jīng)至之日，灸子宮二穴”，應“重灸”，可“經(jīng)至灸起，連三日止”或者“灸二七壯”，可供參考。

子宮穴針刺深度有三種，分別是一寸、二寸、二寸半，支持針刺深度為二寸的數(shù)量占絕對優(yōu)勢，無論如何，均為深刺。究其原因，其一是緣于子宮穴部位所在，正所謂“腹如井，背如餅”，中極旁開三寸的子宮穴下有腹外斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜下筋膜等層次，正如《針灸大成》所言：“肌肉厚實處，即可深刺。”其二緣于中醫(yī)因病治宜的理念，如《靈樞》所說：“病在中者，取以長針”“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而留之”；子宮穴主治之不孕、陰挺、癥瘕、崩漏等病，皆為慢性疾病，冰凍三尺非一日之功，病邪深入臟腑，因此應深刺。

2.4穴位配伍

檢索到關(guān)于子宮穴配伍其他穴位治療婦科疾病的條文不多，共24 條?；仡櫣糯墨I發(fā)現(xiàn)子宮配伍穴位，有17 條為中極，高達70%，占絕對優(yōu)勢，其中有6條中極穴為唯一配伍穴位。其次為三陰交穴，共有5條；再次為肓俞，共有3條；剩余穴位均出現(xiàn)1 ～2 次，羅列如下：合谷、胞門、復溜、會陰、行間、天樞、關(guān)元、氣海、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞。筆者試分析其原因，中極、三陰交、肓俞均可主治月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等婦科疾病，臨床常和子宮穴一并使用以加強療效，其中中極穴與子宮穴位置相近，作用相似，特別是艾灸時，子宮穴與中極穴共同使用，可溫暖下腹、疏通經(jīng)絡、溫經(jīng)散寒[15]，因此出現(xiàn)頻率最高。

表3 子宮穴刺灸法表Table 3 Dosage of acupuncture and moxibustion at Zigong acupoint（EX-CA1）in ancient literature

3 討論

子宮穴的相關(guān)理論和臨床應用發(fā)展，經(jīng)歷了起源、形成、成熟的漫長階段[16]。子宮穴最早成形于唐朝《千金要方》，“子宮”一詞最早作為穴位描述見于宋朝。隨著醫(yī)學的發(fā)展和歷代醫(yī)家的探索，對子宮穴的認識不斷深入。從主治陰挺一病，發(fā)展到治療婦科多種疾??；從單穴使用，到逐漸豐富的多穴配伍，從開始只灸不刺，發(fā)展到針刺并用。

回顧子宮穴相關(guān)古代文獻，我們可以得知：①雖然關(guān)于子宮穴的定位，眾說紛紜，有中極旁開5分、旁開2寸、旁開3寸、中極下約1.5寸、關(guān)元左2 寸、關(guān)元左3 寸、關(guān)元7 種之多，但定位頻次最高為中極旁開3寸。此定位在古代文獻中流傳度最廣，接受度最大，而其他定位在古代文獻中多主治泌尿、消化系統(tǒng)疾病，與子宮穴病名不符，故應承認子宮穴位于中極穴旁開3寸。②子宮穴的主治范圍以慢性虛損性疾病為主，涉及不孕癥、胎元不固、陰挺、癥瘕、崩漏、帶下、腹痛等病，包含子宮、卵巢、陰道、盆腔相關(guān)疾病，涵蓋內(nèi)分泌疾病、器質(zhì)性疾病、炎性疾病，這成就了子宮穴作為治療婦科疾病要穴的地位。③應用子宮穴治療婦科疾病，治療時應大劑量艾灸、深刺，以求“令火氣直達病所”“深內(nèi)而留之”，徐徐圖之，不可急功近利。④子宮穴作為經(jīng)外奇穴，常在辨證論治、經(jīng)穴配伍的基礎上，隨癥加入，以求獲得更好的療效；常和中極、肓俞、三陰交配伍使用，以上諸穴均主治婦科疾病，共同使用，相得益彰。

子宮穴作為婦科疾病常用穴位，現(xiàn)有文獻研究極少。回顧子宮穴相關(guān)古代文獻，研究子宮穴定位、主治、刺灸法、配伍穴位，為臨床運用針灸治療婦科疾病提供了一定的理論基礎，對相關(guān)臨床研究有重要借鑒意義。在今后的研究中，有必要關(guān)注子宮穴的現(xiàn)代臨床研究，古今臨床文獻參照、對比，以求對子宮穴的臨床應用有更為深入的認識，從而更好地應用針灸治療子宮穴婦科疾病。