王建華

臨床病例

患者，男，52歲，口渴、多飲、乏力、消瘦十余年，因癥狀加重伴雙足麻木、疼痛半年入院。入院查體：體形消瘦，血壓130/80毫米汞柱，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。四肢肌力正常，雙側(cè)足踝反射減退， 10克尼龍絲試驗(yàn)陽性?？崭寡菫?4.6毫摩/升，餐后2小時(shí)血糖為20.6毫摩/升;神經(jīng)傳導(dǎo)速度測試提示雙下肢脛神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;骨密度正常，胸腰椎CT檢查正常。

住院期間給予胰島素強(qiáng)化治療，并配合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，一周后患者血糖控制達(dá)標(biāo)，但雙下肢的麻木疼痛癥狀不但沒有減輕，反而明顯加重，這究竟是什么原因呢？

我們知道，長期高血糖可以導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床以對稱性感覺神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變最為常見，其癥狀變化往往是一個(gè)從無到有、由輕變重的慢性過程。而上面這位患者的疼痛癥狀是在血糖迅速得到控制后突然加重的，這一點(diǎn)有別于糖尿病周圍神經(jīng)病變，人們把這種因快速降糖所誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛稱為胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。觀察發(fā)現(xiàn)，此類疼痛并非胰島素治療所特有，口服降糖藥，甚至嚴(yán)格控制飲食同樣亦可誘發(fā)，故稱為快速降糖所致急性痛性神經(jīng)病變似乎更合適。但臨床上還是習(xí)慣沿用原來的名稱。

胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎包括急性感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，臨床以前者多見，患者通常在血糖快速下降后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)突然出現(xiàn)肢端劇烈疼痛，夜間尤甚，部分患者可同時(shí)合并自主神經(jīng)病變，表現(xiàn)為直立性低血壓及暈厥、心律失常、飽脹感、腹瀉、便秘、汗腺分泌異常、性功能減退等。

與糖尿病周圍神經(jīng)病變相比，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎疼痛出現(xiàn)更快、疼痛程度更重、疼痛范圍更廣（不光是四肢遠(yuǎn)端，還可累及軀干及全身）。此外，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎具有自限性，其疼痛癥狀一般可在數(shù)月內(nèi)逐漸自行緩解。以上幾點(diǎn)，有助于胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎與痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的鑒別。不過，臨床上有時(shí)兩者可以合并存在，多見于在原有糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上因快速降糖而誘發(fā)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎，文中這位患者就屬于這種情況。

本病是由于降糖速度過快、降糖幅度過大所致的，是完全可以避免的。這就要求臨床醫(yī)生在降糖治療過程中，一定要注意從小劑量開始、循序漸進(jìn)地調(diào)整藥量，使血糖階梯式逐漸下降，避免血糖大幅波動，并適度放寬血糖控制目標(biāo)，從而有效預(yù)防本病的發(fā)生。