曹陽唐文熙姚嘉奇楊帆馬愛霞

（1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京211198； 2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京211166）

2017 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》使醫(yī)保支付的格局發(fā)生了巨大的變化。 新醫(yī)保支付格局明確要求合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。2018 年國家醫(yī)保局成立，醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管進(jìn)一步進(jìn)入精細(xì)管理時(shí)代，根據(jù)服務(wù)價(jià)值支付會(huì)成為趨勢。 目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)存在維度不一、指標(biāo)操作復(fù)雜、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失等問題，重新確定公立醫(yī)院評價(jià)體系將會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，提高效率和質(zhì)量，構(gòu)建起更加健全完善的激勵(lì)約束機(jī)制。 本研究結(jié)合新支付格局下醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求，構(gòu)建醫(yī)保視角下符合支付改革趨勢的公立醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

首先，根據(jù)已有相關(guān)研究，確定公立醫(yī)院常用評價(jià)維度及指標(biāo)。 其次，結(jié)合醫(yī)保政策趨勢，對指標(biāo)進(jìn)行篩選、對評價(jià)維度進(jìn)行梳理。

1.1.1 檢索策略與結(jié)果在中國知網(wǎng)（CNKI）進(jìn)行檢索，時(shí)間范圍為建庫（1960 年）至今。 檢索策略為“篇名＝醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療系統(tǒng)AND 篇名＝評價(jià)或評估”。 檢索式為“TI ＝醫(yī)院＋醫(yī)療機(jī)構(gòu)＋醫(yī)療系統(tǒng)AND TI＝評價(jià)＋評估”。 通過改變檢索條件和添加相關(guān)檢索詞，將綜合查詢到文獻(xiàn)數(shù)量較多和結(jié)果符合預(yù)期檢索組合設(shè)定為此次文獻(xiàn)的檢索策略。共檢索出6 422 條結(jié)果，有35 個(gè)分組主題，經(jīng)逐條瀏覽主題下各文獻(xiàn)，排除9 個(gè)分組主題，其余主題按涉及文獻(xiàn)數(shù)量從高到低排列，結(jié)果如表1 所示。

表1 檢索分類主題Table 1 Retrieving classification topics

1.1.2 主題篩選與初步指標(biāo)體系建立

首先，根據(jù)檢索策略下的分類主題，進(jìn)一步搜集醫(yī)院評價(jià)類文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞，各關(guān)鍵詞互不相關(guān)，互不重疊。 若分類主題內(nèi)容相似，則合并、概括、歸納。其次，針對研究需要，聯(lián)合主題名與關(guān)鍵詞進(jìn)行同類整合。 已有研究評價(jià)主要方向?yàn)椋横t(yī)療質(zhì)量、績效、滿意度、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)、公益性和醫(yī)院管理。相關(guān)關(guān)鍵詞主要有20 類，見表2。

表2 檢索分類主題Table 2 Retrieving classification topics

第二，查閱各地2017—2019 醫(yī)保部門出臺(tái)政策文件及考核規(guī)定，對上述評價(jià)維度進(jìn)行篩選、整合。初步歸納為醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用、管理、醫(yī)院改革這幾個(gè)大類。 此外，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）和《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案》，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)管以及完善考核評價(jià)體系，構(gòu)建以參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核評價(jià)體系會(huì)成為趨勢，增加“醫(yī)療行為監(jiān)管”和“參保人信任與權(quán)益”這兩個(gè)大類。

最終，形成的第一輪評價(jià)體系含6 個(gè)一級指標(biāo)、20 個(gè)二級指標(biāo)、104 個(gè)三級指標(biāo)。 鑒于三級指標(biāo)過于龐大，在此只列出一級與二級指標(biāo)，見表3。

1.2 德爾菲專家咨詢法

德爾菲法能夠充分地讓專家自由地發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，能夠使分析人員與專家意見相互反饋，也可避免由一位或幾位專家主導(dǎo)協(xié)商過程［1］。 一般經(jīng)過2 ～3 輪問卷調(diào)查，即可使專家的意見逐步取得一致，從而對多項(xiàng)事物或方案符合實(shí)際的結(jié)論判斷。

其基本步驟為：（1）選擇咨詢專家；（2）設(shè)計(jì)調(diào)查表；（3）回收調(diào)查表并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，將處理結(jié)果用表格的形式反映出來，以此作為下一輪的調(diào)查背景資料和調(diào)查表的設(shè)計(jì)依據(jù)。 若認(rèn)為調(diào)查結(jié)果滿意則繼續(xù)下一步，否則轉(zhuǎn)向第二步；（4）整理最終的調(diào)查報(bào)告，給出說明性意見［2］。

表3 第一輪評價(jià)體系的一級、二級指標(biāo)Table 3 First and second level indicators of the first round of evaluation system

1.3 層次分析法

層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是一種定量和定性相結(jié)合的多目標(biāo)層次分析方法，基本原理是充分利用人的經(jīng)驗(yàn)和判斷，對定量和非定量因素進(jìn)行統(tǒng)一測度，通過兩兩比較方案或目標(biāo)的相對重要性，構(gòu)造判斷矩陣，計(jì)算判斷矩陣的最大特征根和特征向量，進(jìn)而得到方案或目標(biāo)相對重要性的定量化描述［2］。

其具體步驟為：（1）定義決策目標(biāo)，準(zhǔn)則和備選方案；（2）在兩兩比較中對準(zhǔn)則進(jìn)行評分；（3）計(jì)算子標(biāo)準(zhǔn)的相對優(yōu)先級權(quán)重；（4）結(jié)合備選方案的優(yōu)先級計(jì)算全局優(yōu)先級權(quán)重；（5）一致性檢驗(yàn)；（6）敏感性分析［3］。

本研究使用12.1 版本的yaahp 進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。 yaahp 是一款層次分析法的輔助軟件，為使用層次分析法的決策過程提供模型構(gòu)造、計(jì)算和分析等方面的幫助。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次研究共邀請20 位在醫(yī)院管理、衛(wèi)生行政、高校等領(lǐng)域的專家和學(xué)者參與兩輪專家咨詢，一共收回18 份問卷，專家積極系數(shù)為90%。 專家的基本情況見表4。 本次專家咨詢分為兩輪。 第一輪專家咨詢時(shí)，先向?qū)＜艺f明此次咨詢的目的，并對指標(biāo)進(jìn)行解釋，進(jìn)行有效性、必要性、可獲得性以及指標(biāo)的熟悉程度打分，且聽取專家對指標(biāo)體系的建議。 第二輪專家咨詢根據(jù)第一輪修改后的指標(biāo)構(gòu)建判斷矩陣，經(jīng)過計(jì)算后獲得各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重［4］。

表4 專家基本情況Table 4 Basic information of experts

2.2 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度（Ca）一般由兩個(gè)因素決定，一是專家對方案作出判斷的依據(jù)（Ci），該項(xiàng)指標(biāo)一般包括理論知識(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)外相關(guān)研究以及直覺判斷這4 項(xiàng)指標(biāo)；二是專家對問題的熟悉程度系數(shù)（Cs），分為非常不熟悉，較不熟悉，一般，比較熟悉，非常熟悉這5 個(gè)等級。 權(quán)威程度由判斷依據(jù)與熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均數(shù)構(gòu)成。 根據(jù)上述方法計(jì)算出判斷依據(jù)為0.94，專家的熟悉程度為0.68，得出專家的權(quán)威程度為0.81，一般認(rèn)為專家的權(quán)威程度大于0.7，說明專家的權(quán)威程度較高［4］。

2.3 第一輪咨詢結(jié)果

經(jīng)過一輪匯總，“醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用，醫(yī)保服務(wù)與管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，相關(guān)改革協(xié)作，醫(yī)療行為監(jiān)管和參保人信任與權(quán)益”的均值分別為9.28、9.22、8.78、8.82、8.59 和8.43。 二級指標(biāo)有20 個(gè)，均值從7.89 到9.33 不等。 104 個(gè)三級指標(biāo)均值則從8.10到9.52 不等。

根據(jù)第一輪專家意見，課題組對問卷進(jìn)行如下修改：

（1）原一級指標(biāo)第五維度（醫(yī)療行為監(jiān)管）統(tǒng)一設(shè)置為“紅線”指標(biāo)，即公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議，如出現(xiàn)“紅線”指標(biāo)，將視為嚴(yán)重違規(guī)，考核結(jié)果直接視為不合格，其支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保局決定；

（2）原一級指標(biāo)中的第二（醫(yī)保服務(wù)與管理）、第三維度（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）合并；

（3）刪除指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為專家建議刪除以及得分排名后20%；

（4）增加指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為專家建議增加以及結(jié)合當(dāng)前改革形勢課題組認(rèn)為有必要增加。

以下為“紅線”指標(biāo)：

（1）騙取醫(yī)保資金：①編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；②以為參?；颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證；③串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價(jià)證券開具虛假處方；④虛報(bào)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)有關(guān)材料；⑤利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；⑥不核實(shí)患者醫(yī)保身份（包括人證不符、 惡意掛床住院），將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?；⑦將不符合住院條件的參保人員收入住院治療、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；⑧將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金；⑨其他騙取醫(yī)保資金情況。

（2）服務(wù)行為不規(guī)范：①發(fā)生減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者等行為情況；②不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施，故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；③其他造成醫(yī)保資金損失的行為情況；④故意延長住院期限；⑤將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品；⑥將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目。

（3）管理不規(guī)范：①偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)；②不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù)③；轉(zhuǎn)借POS 機(jī)（醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端）給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用；④重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；⑤聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，或?qū)⒖剖页鲎?、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)；⑥將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)保資金。

最終形成醫(yī)保視角下公立醫(yī)院評估的指標(biāo)體系，包括4 個(gè)一級指標(biāo)，12 個(gè)二級指標(biāo)，38 個(gè)三級指標(biāo)。 圖1 是包含一級與二級指標(biāo)的體系框架。

圖1 醫(yī)保視角下公立醫(yī)院評估的指標(biāo)體系Figure 1 Index system of public hospital evaluation from the perspective of medical insurance

2.4 第二輪咨詢結(jié)果

整理18 位專家對各指標(biāo)重要程度的打分情況，使用軟件計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重值，然后將每位專家賦予各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行加權(quán)平均，最終確定的各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。

最后，計(jì)算各級指標(biāo)的組合權(quán)重，其計(jì)算為次級初始指標(biāo)權(quán)重與其上級指標(biāo)權(quán)重的乘積。 形成最終的醫(yī)保視角下公立醫(yī)院評估的指標(biāo)體系，見表5。

表5 醫(yī)保視角下公立醫(yī)院評估的指標(biāo)體系各級權(quán)重Table 5 Index system weight of public hospital evaluation from the perspective of medical insurance

表5 （續(xù)）

3 討論與建議

3.1 主要研究發(fā)現(xiàn)及與已有研究比較

根據(jù)權(quán)重分析，“醫(yī)療服務(wù)提供”是評價(jià)公立醫(yī)院的重心，“治愈率”這一常規(guī)指標(biāo)則為重中之重，與Torkzad，A.＆Beheshtinia，M.A.等“專業(yè)能力最為重要”的研究結(jié)論一致［5］。 表中還可以發(fā)現(xiàn)，以往常常被忽視的“參保人信任與權(quán)益”在這次研究中獲得了不小的比重，與Ameryoun，A.等認(rèn)為的“服務(wù)中的信任最重要”的結(jié)論又存在一定差異［6］。 原因可能受我國的醫(yī)療文化影響，評價(jià)中一般很少提及患者。 但是患者安全與滿意度的指標(biāo)更容易客觀反映醫(yī)療質(zhì)量，有助于促進(jìn)醫(yī)院制定詳細(xì)的質(zhì)量控制措施，體現(xiàn)以患者為中心，為患者提供安全的、滿意的醫(yī)療服務(wù)［7］。

3.2 新支付格局對醫(yī)院評價(jià)的影響

2018 年，公立醫(yī)院來自各類醫(yī)?；鸬氖杖脒_(dá)到12 339 億元，占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的51.5%，已經(jīng)成為醫(yī)院的主要收入來源。 如何使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合形成合力，統(tǒng)一改革支付方式，共同參與和推動(dòng)公立醫(yī)院改革，調(diào)控和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為是一個(gè)重大的課題。

新支付格局會(huì)促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，全面實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的全面審核；著力從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變；將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員和參保人員的就醫(yī)診療行為，依法嚴(yán)厲打擊各種欺詐騙保違法違規(guī)行為。

3.3 評價(jià)體系應(yīng)用的建議

醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理可以參考廣東省和山東省登州市的考核標(biāo)準(zhǔn)，藥品管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理則可以參考浙江省和江蘇省無錫市的考核標(biāo)準(zhǔn)。 此外，層次分析法存在忽略指標(biāo)間相關(guān)性的缺點(diǎn)，因此可以使用專家評分和模糊綜合評價(jià)的方法對存在關(guān)聯(lián)的指標(biāo)進(jìn)行修正。

同時(shí)可以建立非營業(yè)性的第三方評估機(jī)構(gòu)如醫(yī)院管理協(xié)會(huì)等進(jìn)行評估工作［8，9］，符合世界上大多數(shù)國家的做法，有利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)的公正性和公平性，也有利于評價(jià)方法的創(chuàng)新和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的提高。 建立常態(tài)化、制度化的醫(yī)院評價(jià)機(jī)制，保證評價(jià)結(jié)果有良好的運(yùn)用、發(fā)布和保持機(jī)制，這樣才能保證醫(yī)院評價(jià)價(jià)值觀的可延續(xù)性，維護(hù)評價(jià)效果的權(quán)威性和穩(wěn)定性［10］。

4 結(jié)論

本文在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)文件中所涉及的公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)，在醫(yī)保視角下建立原始的公立醫(yī)院評估指標(biāo)體系。 經(jīng)過小組討論和專家咨詢，最終確定醫(yī)保視角下公立醫(yī)院評估的評價(jià)體系，再利用層次分析法確定各級指標(biāo)的權(quán)重。在4 個(gè)一級指標(biāo)中，醫(yī)療服務(wù)提供占比最大，符合公立醫(yī)院評估的基本邏輯。 4 個(gè)一級指標(biāo)，12 個(gè)二級指標(biāo)、38 個(gè)三級指標(biāo)，經(jīng)過調(diào)整后，通過了一致性檢驗(yàn)，具有較高的可信度。 雖然在研究過程中，盡量遵循根據(jù)全面性、科學(xué)性和公正性等原則，但公立醫(yī)院的評估是一個(gè)很復(fù)雜的過程，難免會(huì)有偏差。 此外，醫(yī)保制度在不斷地改革，政策具有時(shí)效性，本文的某些指標(biāo)可能不適用于最新的政策，需要不斷地調(diào)整。