邱榮華，杜哲明，付 強(qiáng)

肛瘺是肛管與會陰部及肛門周圍皮膚之間的異常管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，常需要手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。復(fù)雜肛瘺的分支瘺管及肛周隱匿性膿腫是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此術(shù)前需要找到一種簡單、有效的檢查方法，準(zhǔn)確、清晰顯示各型肛瘺成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。MRI成像由于其較高的軟組織分辨率，可清晰顯示瘺管與肛周肌肉(括約肌、肛提肌)的關(guān)系，對肛周膿腫敏感性高，近年來成為肛瘺首選的影像學(xué)檢查方法[2，3]。筆者回顧性分析我院56例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者資料，將術(shù)前MR圖像與手術(shù)結(jié)果對照，探討斜軸位T2I+T2I壓脂、斜冠位T2I+T2I壓脂成像對肛瘺分型的診斷價(jià)值，為制定手術(shù)治療方案提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015-03至2019-02在我院經(jīng)手術(shù)治療的56例肛瘺患者的臨床資料，均行手術(shù)治療確診為肛瘺，術(shù)前均接受MRI檢查。其中男50例，女6例，年齡18～62歲，平均(28.9±5.6)歲。病程7 d～8年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為肛周腫痛、硬結(jié)或潰口反復(fù)排出濃性分泌物;(2)肛周皮膚可見1個(gè)以上瘺外口。排除體內(nèi)有置入物不適合做MRI檢查；合并全身感染、惡性腫瘤及凝血功能障礙者。

1.2 檢查方法 所有患者采取平掃檢查，取仰臥位，足先進(jìn)，用腹部相控陣線圈，以恥骨聯(lián)合下緣為掃描中心。在T2WI矢狀位進(jìn)行定位，斜軸位定位線與肛管垂直；斜冠位定位線與肛管平行。采用美國GE Signa HD 1.5T MRI掃描儀進(jìn)行圖像采集，掃描序列和參數(shù)：(1)T2WI斜軸位，TR=5000 ms，TE=136 ms，F(xiàn)OV=26 cm×26 cm，矩陣=320×224，NEX=4.0；(2)T2WI斜軸位壓脂，TR=4800 ms，TE=136 ms，F(xiàn)OV=26 cm×26 cm，矩陣=320×224；(3)T2I斜冠位，TR=3000 ms，TE=132 ms，F(xiàn)OV=26 cm×26 cm，矩陣=288×224；(4)T2I斜冠位壓脂，TR=3000 ms，TE=132 ms，F(xiàn)OV=26 cm×26 cm，矩陣=288×224；層厚/間隔均為4 mm/0.5 mm，NEX=4.0。

1.3 圖像分析與評估 由兩名主治醫(yī)師、一名副主任醫(yī)師共同閱片觀察瘺管的數(shù)目、走行途徑、分支數(shù)目、內(nèi)口位置、是否合并肛周膿腫和瘺管與周圍肌肉(括約肌、肛提肌)的關(guān)系，統(tǒng)一意見后作出診斷。肛瘺分型按Parks分型[4]，根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。對比外科手術(shù)所見，評價(jià)MRI 斜軸位、斜冠位T2I+ T2I壓脂序列成像對瘺管數(shù)目、走行、分支、內(nèi)口位置、是否合并肛周膿腫和瘺管與周圍肌肉(括約肌、肛提肌)關(guān)系顯示的準(zhǔn)確度。

1.4 結(jié)果

1.4.1 MRI表現(xiàn) 肛瘺表現(xiàn)為肛管和直腸壁與鄰近皮膚間呈線條狀異常信號。T2I壓脂序列顯示瘺管呈明顯線條狀高信號影(圖1A、B、C)。T2I序列顯示瘺管呈高低混雜信號影，膿腫呈不規(guī)則高信號(圖1C、D)。

1.4.2 Parks分型與手術(shù)結(jié)果比較 56例肛瘺術(shù)前MRI診斷括約肌間型肛瘺管24例，準(zhǔn)確率95.8%(23/24)；經(jīng)括約肌型肛瘺23例，準(zhǔn)確率95.6%(22/23)；括約肌外型肛瘺6例，準(zhǔn)確率100.0%(6/6)；括約肌上型肛瘺3例，準(zhǔn)確率75.0%(3/4)。在各型肛瘺中復(fù)雜肛瘺12例，準(zhǔn)確率85.7%(12/14)，合并肛周膿腫22例，準(zhǔn)確率100.0%(22/22)。

圖1 肛瘺患者M(jìn)R影像

A.患者男，33歲，括約肌間型肛瘺T2I壓脂斜軸圖像，直腸6點(diǎn)方向可見一內(nèi)瘺口及穿過內(nèi)括約肌瘺管(實(shí)箭)，瘺管(虛箭)在括約肌間隙走行，左側(cè)內(nèi)括約肌、右側(cè)外括約肌(箭頭)；B.患者男，58歲，經(jīng)括約肌型肛瘺伴多發(fā)肛周膿腫，T2I壓脂斜軸圖像，示直腸5-6點(diǎn)方向可見內(nèi)瘺口(實(shí)箭)，瘺管穿過內(nèi)括約肌向后兩側(cè)延伸，部分突破外括約肌形成肛周膿腫(虛箭)，左右內(nèi)括約肌(箭頭)；C.患者男，35歲，括約肌外型肛瘺，T2I壓脂斜冠位圖像?？梢娨化浌?虛箭)走行于右側(cè)外括約肌(箭頭)外側(cè)，括約肌完整; D.患者男，30歲，括約肌上型肛瘺，T2WI壓脂斜冠位圖像，示外括約肌(箭頭)平面以上左側(cè)軟組織內(nèi)可見一高信號瘺管及膿腫(虛箭)，瘺管從上向外下一直延伸至肛周左側(cè)皮下，呈混雜高低信號，膿腫內(nèi)可見氣液平面

2 討 論

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，指直腸或肛管因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道[5]。發(fā)病率為萬分之一，男性是女性的2～4倍[6]。肛瘺一般包括內(nèi)口、外口和瘺管三部分，也有部分患者沒有內(nèi)口或外口，呈閉合狀態(tài)。肛瘺不能自愈，一般需要手術(shù)治療。術(shù)前需評估內(nèi)口的位置、瘺管的走行、有無支管及合并膿腫，對決定手術(shù)方案、減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥有至關(guān)重要的作用，目前，影像學(xué)檢查是肛瘺術(shù)前診斷及評價(jià)的重要手段。肛瘺影像學(xué)檢查方法主要包括X線瘺管造影、肛管內(nèi)超聲、CT和MRI。在MRI應(yīng)用于肛瘺檢查前，瘺管造影是最常用的方法[7]。

近年來發(fā)現(xiàn)， MRI檢查能夠清楚顯示瘺管，并能對瘺管及周圍肌肉(括約肌、肛提肌)的關(guān)系進(jìn)行分析，且無并發(fā)癥和電離輻射，已成為診斷肛瘺主要手段[8-10]。但傳統(tǒng)的掃描序列只有T2I、T2I+FS、T1I+FS，T2I雖可較好地顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)[11]，但對而肛瘺和膿腫顯示不清晰。筆者應(yīng)用斜軸位T2I+T2I壓脂序列結(jié)合斜冠位T2I+T2I壓脂序列作常規(guī)掃描，對肛瘺進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)T2I壓脂序列成像去除了肛周軟組織內(nèi)高信號的脂肪組織，能清晰顯示稍高信號的肛周內(nèi)、外括約肌、肛提??；高信號的瘺管、瘺口、肛周膿腫；瘺管與肛周肌肉(括約肌、肛提肌)的關(guān)系，提高了肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確性。T2I序列因未去除肛周軟組織內(nèi)高信號脂肪組織，在高信號脂肪組織的襯托下纖維化的瘺管呈等低信號。斜冠位T2I壓脂序列成像能直觀地顯示括約肌上瘺、直腸瘺、括約肌外瘺位置，是斜軸位圖像的有效補(bǔ)充。本組病例全部進(jìn)行MRI平掃，肛瘺的顯示率為96.28%，要高于文獻(xiàn)[10]報(bào)道的93.75%。另外，根據(jù)Parks分型肛瘺主要分為括約肌間型(45%～55%)、經(jīng)括約肌型(25%～40%)、括約肌上型(5%～20%)、括約外型5%～10%[4，11]。本組采用T2I檢測發(fā)現(xiàn)，括約肌間型37.5%、經(jīng)括約肌型41.1%、括約肌上型5.4%、括約外型10.7%，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的相近。

總之，通過應(yīng)用MR斜軸位T2I+T2I壓脂序列、斜冠位T2I+T2I壓脂序列對肛瘺患者進(jìn)行診斷，提高了檢查效率，為肛瘺分型和臨床治療方案的制定提供了客觀依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。