張捍平，芮龍潔，李 冬

隨著人口老齡化的增加，胸腔鏡手術(shù)在老年患者外科治療中應(yīng)用越來(lái)越多。胸腔鏡手術(shù)雖然具有傷口較小和疼痛較輕的特點(diǎn)，但術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率仍較高[1，2]，對(duì)于老年患者，良好的鎮(zhèn)痛能夠提高患者的舒適度，降低排痰困難引起的肺部炎性反應(yīng)，使老年患者更加安全地度過(guò)圍術(shù)期。臨床上急需效果確切、不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少的鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解胸腔鏡術(shù)后的急性疼痛。超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane，ESP)是區(qū)域阻滯的一種，已成功應(yīng)用于上腹部手術(shù)，并且取得了良好的鎮(zhèn)痛效果[3-7]。本研究通過(guò)對(duì)比評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下ESP與硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)在老年患者擇期胸科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院胸外科2018-05至2019-05行擇期胸腔鏡手術(shù)的老年患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)BMI 20.3～24.5 kg/m2；(3)ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身嚴(yán)重感染,凝血功能異常；(2) 心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重受損;(3)患有精神疾病；(4)對(duì)局麻藥過(guò)敏；(5)由胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)；硬膜外阻滯技術(shù)失敗。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為ESP組和PCEA組，每組35例。兩組患者一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

項(xiàng)目ESP組PCEA組P性別(n;%) 男20(57.1)18(51.4)>0.05 女15(42.9)17(48.6)>0.05年齡(歲)71.6±5.172.7±4.3>0.05身高(cm)170.2±13.5168.2±11.7>0.05體重(kg)68.3±14.966.7±13.3>0.05BMI(kg/m2)24.5±2.623.8±3.4>0.05疾病類型(n;%) 肺腫瘤18(51.4)17(48.6) 食管癌8(22.9)8(22.9)>0.05 胸腺瘤6(17.1)6(17.1)>0.05 縱隔腫瘤3(8.6)4(11.4)>0.05ASA(n;%) I級(jí)28(80.0)26(74.3)>0.05 II級(jí)7(20.0)9(25.7)>0.05

注：ESP.豎脊肌平面阻滯；PCEA.硬膜外自控鎮(zhèn)痛

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)分壓、鼻咽溫等，中心靜脈穿刺并置管以

及有創(chuàng)血壓(IBP)監(jiān)測(cè)，全身麻醉誘導(dǎo)按0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行，所有患者采用雙腔氣管插管。在手術(shù)過(guò)程中維持合適的麻醉深度，調(diào)整丙泊酚量和七氟烷MAC值，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持40～60，瑞芬太尼速度為0.02～0.05 μg/( kg·min)，適量補(bǔ)液。

(1)ESP組：患者手術(shù)結(jié)束前取側(cè)臥位，使用高頻超聲探頭掃描T4棘突(正中矢狀位)，探頭外移至T5橫突，平面外進(jìn)針，針尖觸及骨質(zhì)后注入0.5%羅哌卡因0.5 ml/kg。阻滯由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。(2)PCEA組：患者于麻醉誘導(dǎo)前取側(cè)臥位，選擇T6-7椎間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺并置管。2%鹽酸利多卡因4 ml作為試驗(yàn)劑量，術(shù)中不予以連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行維持。手術(shù)結(jié)束前30 min給予2 mg嗎啡稀釋混合5 mg地塞米松配成5 ml混合液作為硬膜外負(fù)荷量。PCEA組給予0.75%羅哌卡因150 mg、嗎啡3 mg、0.9%生理鹽水配成100 ml混合液。背景劑量為2 ml/h，自控追加劑量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。兩組患者術(shù)中均給予帕洛諾司瓊0.25 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。兩組患者術(shù)后均入麻醉恢復(fù)室，待完全清醒后，ESP組測(cè)量ESP阻滯的阻滯平面并記錄，隨后均送兩組患者入病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后1、4、12、24和48 h靜息與咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和BCS評(píng)分[8]。記錄追加曲馬多的患者數(shù)量。記錄術(shù)后頭暈、咳嗽無(wú)力等不良反應(yīng)，頭痛、氣胸、局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用1條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，患者按10個(gè)刻度，根據(jù)自己的疼痛感覺(jué)描述痛覺(jué)分?jǐn)?shù)：0分為無(wú)痛；小于3分為輕微疼痛； 4～6分為中度疼痛；7～10分為強(qiáng)烈疼痛。BCS舒適度按0～4分評(píng)分?；颊邼M意度：1分為不滿意；2分為基本滿意；3分為滿意；4分為十分滿意。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中全麻藥用量比較 PCEA組有2例硬膜外穿刺失敗退出，共33例完成本研究。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)中丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

項(xiàng)目ESP組(n=35)PCEA組(n=33) 手術(shù)時(shí)間(min)178.5±45.8180.8±48.5出血量(ml)89.5±18.792.1±21.3補(bǔ)液量(ml)1314.0±301.41264.0±213.5七氟烷用量(ml)20.3±3.819.6±4.3丙泊酚用量(mg)414.5±21.8438.8±25.1瑞芬太尼用量(μg)804.7±75.9787.4±80.3

注：ESP.豎脊肌平面阻滯；PCEA.硬膜外自控鎮(zhèn)痛

2.2 術(shù)后VAS、BCS評(píng)分及滿意度對(duì)比 ESP組在入恢復(fù)室完全清醒后，用乙醇棉簽測(cè)定阻滯范圍，28例為T2-9脊神經(jīng)支配區(qū)域，7例為T2-8脊神經(jīng)支配區(qū)域。與PCEA組比較，ESP組在術(shù)后1、4、12和24 h靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和BCS評(píng)分無(wú)明顯變化；術(shù)后48 h靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分增高，BCS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。術(shù)后48 h時(shí)，ESP組VAS評(píng)分較術(shù)后24 h明顯增高， BCS評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與PCEA組比較，ESP組在術(shù)后24～48 h追加曲馬多次數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

指標(biāo) 術(shù)后1 hESPPCEA 術(shù)后4 hESPPCEA 術(shù)后12 hESPPCEA 術(shù)后24 hESPPCEA 術(shù)后48 hESPPCEA靜息VAS評(píng)分1.0±0.20.9±0.21.1±0.21.0±0.31.3±0.31.2±0.21.7±0.61.5±0.52.7±0.5①②1.6±0.4咳嗽VAS評(píng)分2.2±0.42.1±0.32.4±0.32.2±0.22.4±0.62.3±0.42.8±1.02.6±0.63.7±0.6①②2.7±0.8BCS評(píng)分3.8±0.43.9±0.23.7±0.33.8±0.43.6±0.23.7±0.63.6±0.33.6±0.51.9±0.2①②3.4±0.3

注：ESP.豎脊肌平面阻滯；PCEA.硬膜外自控鎮(zhèn)痛；與PCEA組比較，①P<0.05；與術(shù)后24 h比較，②P<0.05

2.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥比較 兩組均未見(jiàn)氣胸、局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷、全脊麻等相關(guān)并發(fā)癥。ESP組發(fā)生頭暈、頭痛、咳嗽無(wú)力、胸悶等不良反應(yīng)明顯少于PCEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。ESP組和PCEA組患者滿意度分別為(3.2±0.5)分和(3.5±0.2)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 (n;%)

注：ESP.豎脊肌平面阻滯；PCEA.硬膜外自控鎮(zhèn)痛；與PCEA組比較，①P<0.05

3 討 論

隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，需要并發(fā)癥少且鎮(zhèn)痛效果良好的鎮(zhèn)痛方式來(lái)適應(yīng)手術(shù)與外科要求。神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，也是ERAS的核心之一。以往胸科手術(shù)多選用硬膜外鎮(zhèn)痛，但硬膜外阻滯易引發(fā)硬膜外出血、神經(jīng)根損傷、術(shù)后頭痛和呼吸困難等不良反應(yīng)，不利于老年患者的預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。靜脈鎮(zhèn)痛雖主要使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但也會(huì)引發(fā)老年患者產(chǎn)生頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。已有研究表明，超聲引導(dǎo)下單次ESP阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[9, 10]。本研究納入老年胸腔鏡手術(shù)的患者，通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下ESP組與PCEA組VAS評(píng)分、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，以期尋找更適合于老年患者胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法。

ESP是一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)[11]。藥物可通過(guò)肋間內(nèi)外肌作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支起始部位，部分藥物甚至可到達(dá)椎旁區(qū)域，抑制內(nèi)臟疼痛[7]。本研究結(jié)果表明，ESP的阻滯平面可達(dá)T2-9脊神經(jīng)支配區(qū)域，這些區(qū)域與胸腔鏡手術(shù)的刺激范圍基本吻合。超聲可以明確解剖定位，脊椎橫突與豎脊肌在超聲顯像下容易識(shí)別，因此ESP阻滯成功率高。橫突上無(wú)重要血管和神經(jīng)走行，因此ESP發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較小[12]。本研究ESP組35例患者均成功測(cè)試阻滯平面，而PCEA組有2例阻滯失敗。因此，超聲引導(dǎo)下ESP是一種方便、準(zhǔn)確的鎮(zhèn)痛方式。

術(shù)后24 h內(nèi)是胸腔鏡手術(shù)急性疼痛發(fā)生的高發(fā)期。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1、4、12、24 h VAS和BCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)ESP與PCEA鎮(zhèn)痛效果差異不大。術(shù)后24 h時(shí)，ESP組VAS評(píng)分較術(shù)后12 h略增加，BCS評(píng)分較術(shù)后12 h略降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后48 h時(shí)，ESP組VAS評(píng)分較術(shù)后24 h增加，BCS評(píng)分較術(shù)后24 h降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h PCEA組VAS、BCS評(píng)分差異較小；而ESP組較PCEA組VAS評(píng)分明顯增高,BCS評(píng)分明顯降低?？梢宰C明，單次ESP阻滯在術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果最佳，超過(guò)24 h后鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱，至術(shù)后48 h時(shí)其鎮(zhèn)痛效果較PCEA組差。但術(shù)后24～48 h給予ESP組追加曲馬多可起到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的作用，因此兩組患者術(shù)后48 h的滿意度基本相同。

老年患者心肺功能較差，耐受血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的能力下降，而PCEA可以導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，降低心率和血壓，并且中高位硬膜外阻滯可以引起呼吸困難。由于硬膜外阻滯是非可視的穿刺，也有增加術(shù)后疼痛的可能性。而阿片類藥物可能造成頭暈、惡心和嘔吐等。本研究發(fā)現(xiàn)，PCEA組頭暈、胸悶和咳嗽無(wú)力等不良反應(yīng)發(fā)生率均高于ESP組。可以證明，超聲引導(dǎo)下ESP是一種安全的鎮(zhèn)痛方法。

總之，超聲引導(dǎo)下ESP可以應(yīng)用于老年患者胸腔鏡手術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)較少，是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。下一步，我們將擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更深入地研究。