涂天琪，涂曉文， 李燕辰，王 歡，李 娟，李文博

隨著我國人口的老齡化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)保政策的不斷完善，老年慢性腎臟病患者越來越多，這樣導(dǎo)致接受透析治療的老年尿毒癥患者增多。在美國，大于65歲開始透析的患者每年以10%的速度遞增，我國老年透析患者數(shù)量也在增加[1]。由于老年患者生理特點及疾病嚴(yán)重性，其接受血液透析并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高，尤其是糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患者[2, 3]。本研究旨在探討老年血液透析患者首次透析的原發(fā)病因及老年DN患者啟動透析時的特點，為老年DN患者啟動透析治療時機(jī)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-01至2018-12在火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心血液透析中心新增的老年血液透析患者(年齡≥60歲為老年標(biāo)準(zhǔn))，共146例，其中男70例，女76例，平均(72.50±7.85)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；首次血液透析；原發(fā)病因比較明確。排除標(biāo)準(zhǔn):急性腎衰竭；透析<3個月；腹膜透析。

1.2 方法 采集患者的臨床資料及實驗室檢查結(jié)果，包括性別、年齡、腎臟病病因、首次透析時的腎臟功能、首發(fā)癥狀、透析前并發(fā)癥及首次透析時使用的血管通路等。同時記錄患者首次透析前血常規(guī)、血生化、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)等結(jié)果，檢測指標(biāo)均為血液透析前檢測。

2 結(jié) 果

2.1 老年初次血液透析病因構(gòu)成 調(diào)查的老年初次血液透析患者的原發(fā)病因DN 83例(56.8%)，慢性腎小球腎炎23例(15.8%)，高血壓性腎病26例(17.8%)，藥物性腎病6例(4.1%)，梗阻性腎病導(dǎo)致6例(4.1%),其他原因?qū)е?例(1.4%)。年齡與疾病構(gòu)成見表1。

2.2 老年啟動透析患者并發(fā)癥分析 老年患者合并高血壓122例(83.56%)，心功能不全116例(79.45%)，貧血60例(41.10%),冠心病43例(29.45%)，腦梗死28例(19.18%)，心律失常14例(9.59%)，感染5例(3.42%)，腦出血2例(1.37%)。DN合并心功能不全/水腫74例(50.68%)，非DN合并心功能不全/水腫42例(28.77%)。老年啟動透析患者首發(fā)癥狀以胸悶、氣促、食欲減退為主。

2.3 進(jìn)入血液透析時血管通路情況 全部患者進(jìn)入透析時，臨時中心靜脈置管占第1位，共131 例(占89.7%)，半永久中心靜脈置管10 例(6.8%)占第2位，自體動靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula, AVF) 5 例(3.4%)。

表1 老年血液透析患者年齡與原發(fā)疾病構(gòu)成 (n；%)

2.4 老年DN及非DN患者比較 老年 DN組患者啟動透析時血肌酐(serum creatinine, Scr)水平低、貧血嚴(yán)重和iPTH低，但血鉀、血鈣和血磷不明顯(表2)。

指標(biāo)DN(n=83)非DN(n=63)χ2/tP血紅蛋白(g/L)88.44±14.3595.87±16.282.330.0212血白蛋白(g/L)35.27±9.1735.36±5.140.070.9451血肌酐(μmol/L)520.90±244.30704.90±204.344.830.0010尿素氮(mmol/L)28.41±25.7725.35±28.570.430.6680血尿酸(μmol/L)370.30±239.30443.67±225.860.400.1640血鉀(mmol/L)4.66±0.885.24±3.781.060.2955血鈣(mmol/L)2.02±0.332.06±0.220.880.3839血磷(mmol/L)1.64± 0.491.66±0.660.190.8461iPTH(pg/mL)186.98±122.59253.29±125.803.210.0083CO2CP(mmol/L)22.88±4.9822.32±4.800.530.5936

注：DN.糖尿病腎病；非DN.非糖尿病腎病

3 討 論

我國已步入人口老齡化，因此老年尿毒癥患者也在逐步增多，但其發(fā)病原因不同，其中主要有DN、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病等。Yang等[4]發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病患病率增長快，已達(dá)全國總?cè)丝诘?.7%，因此DN也增長迅速。安娜等[5]發(fā)現(xiàn)，60歲以上透析患者中，DN占比也高達(dá)30.4%，已成為主要原因。本研究也表明DN在60歲以上的老年尿毒癥透析患者病因中占首位，超過50%。慢性腎小球腎炎退居第三位，而高血壓占到發(fā)病原因的第二位，而且高血壓病因隨著年齡段而增長，其他原因則占比較少，這可能與火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心地處中心城區(qū)，老年患者居多所致。

老年DN終末期患者何時開始透析一直以來都有爭議，對于老年DN患者，以血肌酐、尿素氮的水平增高用于透析指標(biāo)已不合時宜。過早和過晚的透析對老年患者沒有太多好處，但如果患者存在明顯的臨床癥狀，如水鈉潴留、心功能不全、嚴(yán)重高血壓和代謝性酸中毒，應(yīng)盡快行透析治療[6]。Tamurad等[7]發(fā)現(xiàn)，如果啟動透析時，年齡為65～69歲，其平均延長壽命大概預(yù)期為2.5年，而年齡≥85歲，患者平均延長預(yù)期壽命則減至1.5年。因此，高齡尿毒癥患者，如并發(fā)癥比較多的話，透析治療后的效果也不是太好[8]。

本研究結(jié)果顯示，老年DN患者血紅蛋白數(shù)值低于非DN患者，這也是DN患者比非DN患者病情重的原因。貧血容易導(dǎo)致老年尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生，也是血液透析患者預(yù)后不佳的重要危險因素。臨床上引起貧血的因素很多，貧血與糖尿病、高齡、代謝性酸中毒、鐵缺乏和感染有關(guān)，糾正貧血可以減輕很多尿毒癥患者的臨床癥狀，因此，老年慢性DN患者早期就開始貧血治療就非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，DN患者啟動透析時血鉀、血鈣、血磷和酸中毒不明顯，但血肌酐、血紅蛋白和甲狀旁腺激素明顯低于非DN患者。DN患者啟動透析的直接原因，以心功能不全/水腫為主，占全部病因的79.45%，對于DN患者，應(yīng)重視其心血管的并發(fā)癥，嚴(yán)格控制水鈉潴留和控制血壓可以延緩DN的發(fā)展。因為DN患者腎小球基底膜的蛋白屏障功能損害，易出現(xiàn)大量蛋白尿，在明顯腎功能障礙時，仍有明顯的蛋白尿、水腫，而且對利尿劑治療效果不佳。

對于老年DN尿毒癥患者，血管通路的建立選擇與維護(hù)非常有必要，也決定著整個治療是否成功[9, 10]。美國K-DOQI指南推薦動靜脈內(nèi)瘺使用第一的原則[11]。當(dāng)患者預(yù)計6個月內(nèi)需要HD時，或者腎小球濾過率<15 ml/(min·1.73 m2)、Scr>528 μmol/L[若DN,GFR<25 ml/(min·1.73 m2)]、Scr>352 μmol/L，首選建立患者的自體AVF[12]。本組資料顯示，在患者首次透析時，臨時中心靜脈置管仍居于第一位。首次透析時AVF使用僅5例，稍有進(jìn)步，但使用率仍然偏低，這與老年尿毒癥患者對ESRD的了解和專科醫(yī)師對患者何時進(jìn)行透析有關(guān)。研究表明，如果首次接受透析的患者使用AVF的話，可以降低患者的醫(yī)療費用和病死率[13, 14]。對于DN原因引起終末期腎衰竭患者，更應(yīng)重視患者血管通路的建立、選擇與維護(hù)。因此，要從兩方面著手，一是要加強(qiáng)患者的健康科普教育的宣傳，二是要醫(yī)師準(zhǔn)確把握患者的最佳透析時機(jī)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)60歲以上的初次進(jìn)入血液透析的患者糖尿病已是發(fā)病首要病因，DN患者具有鮮明的特點：進(jìn)入HD的時機(jī)更早，常因頑固性心功能不全/水腫開始透析，所以未來要更關(guān)注老年DN患者的管理，關(guān)注老年血液透析患者血管通路的建立選擇與維護(hù)，以延緩DN進(jìn)入透析的時間，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。