陳潤(rùn)都，孟凡鵬，張 梅

游泳訓(xùn)練是海上執(zhí)行任務(wù)的部隊(duì)成員的基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目，也是發(fā)生緊急狀況時(shí)的必備求生技能。長(zhǎng)期以來(lái)，游泳一直是一種受歡迎的娛樂活動(dòng)，而近些年來(lái)也被廣泛認(rèn)為是維持和改善心血管健康的一種有效選擇。Lahart等[1]發(fā)現(xiàn)，游泳訓(xùn)練能夠使不同人群的心功能均明顯獲益，Jacqui[2]也發(fā)現(xiàn)，游泳是能夠降低心臟疾病和卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目之一。但也有研究認(rèn)為，并沒有充足的證據(jù)表明游泳訓(xùn)練能夠減少冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[3]。甚至有研究表明，不恰當(dāng)?shù)挠斡居?xùn)練會(huì)對(duì)健康有所損傷[4]。為了進(jìn)一步明確游泳訓(xùn)練對(duì)于心血管健康的影響，本研究采用Meta分析方法對(duì)所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為武警海警部隊(duì)開展科學(xué)游泳訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)，不限定盲法，語(yǔ)言限定為英文與中文；(2)搜索文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間截至2019-01；(3)干預(yù)措施為游泳訓(xùn)練；(4)論文中身高、體重、性別等一般資料均齊全；(5)結(jié)局指標(biāo)包括：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、心率(heart rate，HR)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未提供充分原始數(shù)據(jù)且向作者索取結(jié)果無(wú)果的研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取 根據(jù)主題詞和自由詞聯(lián)合方式檢索 Cochrane 圖書館、Pubmed、EMbase、SCI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索主要關(guān)鍵詞如下：“cardiovascular diseases” “hypertension” “blood pressure” “water sports” “swimming”，“randomized controlled trial”等。檢索時(shí)間從建庫(kù)起截至2019-01。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：研究的基本信息、高血壓患者基線信息、干預(yù)措施、研究方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果數(shù)據(jù)等。文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)提取均由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行然后核對(duì)結(jié)果；如有分歧，則協(xié)商解決。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究員采用改良版 Jadad評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)實(shí)施質(zhì)量評(píng)估，評(píng)分量表共包含 4個(gè)條目：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分)；(2)隨機(jī)化隱藏(恰當(dāng) 2分，不清楚 1分，不恰當(dāng) 0分)；(3)盲法(恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分)；(4)撤出與退出(有描述 1 分，未描述 0分)?？偡譃?7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)；各效應(yīng)量均以 95%可信區(qū)間(CI)表示。為判斷聯(lián)合各試驗(yàn)進(jìn)行分析的合理性，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。若無(wú)異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若存在異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。使用STATA 14.0對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析。并使用漏斗圖及Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究概述 最終11篇文獻(xiàn)被納入本研究。11項(xiàng)研究共納入患者410例，其中治療組(游泳訓(xùn)練)206例，對(duì)照組204例。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)的基本信息及jadad評(píng)分見表1，jadad評(píng)分為3～4分。

表1 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的游泳訓(xùn)練者基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：RCT.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); a.收縮壓；b.舒張壓; c.心率;d.總膽固醇;e.低密度脂蛋白;f.三酰甘油

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SBP 8項(xiàng)研究[5-12]報(bào)道了SBP的降低水平，各研究間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=86%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.07，95%CI(-10.19，-1.95)，P<0.01]，見圖1。

圖1 兩組SBP的 Meta分析森林圖

2.3.2 DBP 7項(xiàng)研究[5, 7-12]報(bào)道了DBP降低水平，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.77，95%CI(-5.09，-0.45)，P<0.01]，見圖2。

圖2 兩組DBP的 Meta分析森林圖

2.3.3 HR 7項(xiàng)研究[7-10, 12-14]報(bào)道了試驗(yàn)過程中的HR情況，兩組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.63， 95%CI(-5.21，-4.04)，P<0.01]。

2.3.4 TC 5項(xiàng)研究[5, 6, 8, 13, 15]報(bào)道了試驗(yàn)過程中的TC變化情況，Meta分析結(jié)果顯示，兩組TC比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.05，95%CI(-11.32，-6.77)，P<0.01]。

2.3.5 LDL 5項(xiàng)研究[5, 6, 8, 13, 15]報(bào)道了試驗(yàn)過程中的LDL變化情況，Meta分析結(jié)果顯示，兩組LDL比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.08，95%CI(-5.69，-2.48)，P<0.01]。

2.3.6 TG 4項(xiàng)研究[5, 6, 8, 15]報(bào)道了試驗(yàn)過程中的TG變化情況，Meta分析結(jié)果顯示，兩組TG比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.16，95%CI(-12.33，-4.00)，P<0.05]。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)及敏感性分析 以收縮壓等各個(gè)研究結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)做漏斗圖(圖3)，漏斗圖結(jié)果顯示各研究分布圖形集中度及對(duì)稱性均可，說明基本上不存在發(fā)表偏倚。各個(gè)研究結(jié)局指標(biāo)均應(yīng)用STATA14.0進(jìn)行了敏感性分析，采用逐一排除的分析方法發(fā)現(xiàn)，排除某一研究之后合并結(jié)果與未排除時(shí)合并結(jié)果類似， 顯示研究結(jié)果可靠，見圖4。

圖3 游泳訓(xùn)練對(duì)于研究對(duì)象影響的漏斗圖

圖4 游泳訓(xùn)練對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)因素影響的敏感性分析

3 討 論

目前，很多關(guān)于陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與心血管健康之間關(guān)系的研究，將跑步、騎自行車或參加團(tuán)體運(yùn)動(dòng)等作為訓(xùn)練干預(yù)措施，但還沒有關(guān)于游泳訓(xùn)練對(duì)血壓、血脂等心血管疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素影響的Meta分析。本次研究結(jié)果顯示，游泳訓(xùn)練在降低研究對(duì)象的SBP和DBP方面控制效果均較好，而患者在HR、TC、LDL、TG等方面也有明顯獲益。且所納入研究報(bào)道均未有明顯的不良事件發(fā)生。

游泳是一種有氧運(yùn)動(dòng)，包括負(fù)重壓力、上身運(yùn)動(dòng)，同時(shí)熱負(fù)荷并不太高[16]，且在訓(xùn)練過程中損傷可能性較小。國(guó)外有研究表明,游泳訓(xùn)練可以起到降低血壓以及改善血管功能的作用[8,17]。也有研究表明，無(wú)左室收縮功能障礙或活動(dòng)型心絞痛的冠心病患者中，適當(dāng)?shù)挠斡居?xùn)練可顯著降低TC、TG，增加運(yùn)動(dòng)耐受性[15]。劇烈運(yùn)動(dòng)的游泳運(yùn)動(dòng)員的HDL水平可顯著增高[18]。但是也有一些研究認(rèn)為游泳并不能改善訓(xùn)練者的血壓或血脂[19-21]。

本次研究綜合多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)游泳訓(xùn)練對(duì)訓(xùn)練者血壓、血脂等指標(biāo)的改善作用，這一研究結(jié)果對(duì)于廣大游泳愛好者以及武警的海上部隊(duì)進(jìn)行科學(xué)的游泳訓(xùn)練可能具有一定的參考價(jià)值。

游泳訓(xùn)練降低血壓血脂的生理機(jī)制曾有大量國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行了探討。浸水會(huì)在身體上施加壓力，進(jìn)而增加胸腔壓力，從而增加容量血管的壓力，促進(jìn)靜脈血液回流[22]?；匦难吭黾訉?dǎo)致左心房壓力和右心房壓力的升高。這刺激了心房鈉尿肽的釋放，從而增加尿量和鈉排泄，并使抗利尿激素的分泌受到抑制，進(jìn)而起到了降低血管內(nèi)容積的作用[23]。游泳訓(xùn)練也被證明對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有不同的影響，根據(jù)國(guó)外研究，游泳運(yùn)動(dòng)員的腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平均較低，這表明交感神經(jīng)腎上腺敏感度有所降低[24]。也有研究表明，游泳運(yùn)動(dòng)與體內(nèi)的HDL呈正相關(guān)，而與TG、LDL等呈負(fù)相關(guān)[18]。游泳訓(xùn)練降低血壓、血脂的生物學(xué)機(jī)制尚待有更多、更高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究進(jìn)行進(jìn)一步闡明。

本研究的缺點(diǎn)和局限性：(1)所納入的11項(xiàng)研究的患者年齡、觀察時(shí)間不盡相同，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。(2)所納入的11項(xiàng)研究中僅 4項(xiàng) RCT采用了雙盲法，其余研究均未采用雙盲法，這可能會(huì)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的分析產(chǎn)生不利影響。(3)由于關(guān)于游泳訓(xùn)練對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)因素的RCT總體較少，故最終納入本次研究的RCT數(shù)量也有限。本研究得出的結(jié)論尚待更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)給予進(jìn)一步的驗(yàn)證。