徐 蕾，吳 騁

醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配在醫(yī)院運行中具有綱舉目張的作用。在績效分配總量一定的基礎(chǔ)上，公平、公正、合理地開展醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部考核至關(guān)重要。各醫(yī)院績效分配方案的制定、實施或改革有歷史和現(xiàn)實原因，有政策和創(chuàng)新原因。近年來，很多三甲公立醫(yī)院探索進行了基于RBRVS和KPI、基于RBRVS和DRGS或基于“預(yù)算+工作量”模式的績效分配改革[1-3]，也有醫(yī)院用標準差方法對科室二次績效分配結(jié)果進行評價，對基于工作職責(zé)和個體績效結(jié)構(gòu)演化的評價指標體系進行探索[4-5]，都取得了一定成效。無論績效分配方案如何調(diào)整改革，對其運行合理性和科學(xué)性進行評價并不斷完善必要而有意義。本研究采用了功效系數(shù)法對某部隊中心醫(yī)院成本核算為主導(dǎo)的主流分配模式進行評價，以發(fā)現(xiàn)目前績效分配方案中存在的缺陷力求解決完善。

1 資料與方法

1.1 資料 某部隊中心醫(yī)院2016-2018年度內(nèi)科科室綜合績效評價結(jié)果。評價指標結(jié)合醫(yī)院實際從《軍隊醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配指導(dǎo)意見》中選取，涵蓋5個方面共10項指標，分別是門(急)診接診量X1、住院收治量X2、平均住院日X3、疑難危重率X4、藥占比X5、感染發(fā)生率X6、護理檢查合格率X7、成本率X8、百元醫(yī)療收入耗材占比X9、患者滿意度X10。評價科室為10個內(nèi)科科室，包括呼吸科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、傳染科、肺科、肝病中心、康復(fù)科，用A～J 10個字母代替，字母順序與科室順序一一對應(yīng)。評價數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院信息系統(tǒng)和職能部門綜合評定，數(shù)據(jù)真實、準確。

1.2 方法

1.2.1 功效系數(shù)法[6-10]是根據(jù)多目標規(guī)劃原理，對每一項評價指標確定一個滿意值和不允許值，以滿意值為上限，以不允許值為下限。計算各指標實現(xiàn)滿意值的程度，并轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的功效系數(shù)值，再求出各指標的總功效系數(shù)值，按總功效系數(shù)值的大小對評價對象做出評估?？偣π禂?shù)越大，說明評價對象綜合狀況越好。其數(shù)學(xué)模型為:

式中di表示第i個指標的功效系數(shù)；D表示評價對象的綜合功效系數(shù)；Xi表示某指標的實際值；Xhi與Xsi分別表示某指標的滿意值和不允許值；Pi表示某指標的權(quán)重。

評價過程：(1)確定指標的滿意值和不允許值。2016-2018年各指標的滿意值、不允許值見表1。其中，門(急)診接診量X1、住院收治量X2、護理檢查合格率X7和患者滿意度X10取三年平均值，平均住院日X3和疑難危重率X4等其他6個指標取三年期實際計算值。其中，藥占比指標的不允許值根據(jù)管理標準規(guī)定給出，感染發(fā)生率的滿意值為0，患者滿意度的滿意值為100，其余指標的滿意值是最優(yōu)值、不允許值為最差值。(2)德爾菲專家咨詢法確定指標權(quán)重系數(shù)。遴選呼吸科等10位內(nèi)科主任和3名職能科室主任，通過重復(fù)兩次對10項績效相關(guān)指標進行評價、賦值，直接確定權(quán)重系數(shù)，加權(quán)平均后的權(quán)重系數(shù)前后兩次變化很小，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，取算術(shù)平均值作為指標的最終權(quán)重系數(shù)。

1.2.2 成本核算法 對科室進行全成本核算，按照收支結(jié)余提取績效工資基數(shù)，通過預(yù)算發(fā)放總額調(diào)節(jié)控制發(fā)放比例，在此基礎(chǔ)上乘以醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療效率、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等綜合績效考核得分率并加入關(guān)鍵指標考核獎勵或扣款。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Microsoft Excel 2013對指標進行統(tǒng)計描述并進行相關(guān)數(shù)據(jù)的計算。

2 結(jié) 果

2.1 權(quán)重系數(shù) 10項評價指標權(quán)重系數(shù)見表1,其中X8(0.1308)最大、其次是X1、X2兩個指標(0.1211)。

表1 2016-2018年各評價指標的滿意值、

2.2 總功效系數(shù)值 根據(jù)前述公式計算10個內(nèi)科科室評價指標的功效系數(shù)，并結(jié)合指標權(quán)重計算出總的功效系數(shù)D，根據(jù)D值進行排序。其中，E科室(神經(jīng)內(nèi)科)排名第一，表明其綜合績效最優(yōu)，F(xiàn)科室(腫瘤科)排名第十，表明其綜合績效最差，見表2。

表2 2016-2018年某院10個內(nèi)科科室績效評價功效系數(shù)值

注：A-J分別代表呼吸科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、傳染科、肺科、肝病中心、康復(fù)科

2.3 兩種不同方法的排序比較 功效系數(shù)法評價結(jié)果與成本核算法績效分配結(jié)果排序高度一致的科室共4個，是神經(jīng)內(nèi)科(1)、腎內(nèi)科(2)、消化科(5)和腫瘤科(10)；評價結(jié)果與實際結(jié)果排序基本一致的科室4個，是心內(nèi)科、呼吸科、傳染科和肺科；評價結(jié)果與實際結(jié)果排序差異最大的科室是肝中心，差別4個位次，其次是康復(fù)科，差別2個位次(表3)。

表3 2016-2018年內(nèi)科片成本核算法和功效系數(shù)法績效

從兩種不同方法績效分配排序散點圖來看，除個別離散點以外，兩種方法趨勢基本一致，見圖1。

圖1 功效系數(shù)法評價10個科室成本核算法績效分配排序散點圖

3 討 論

目前該醫(yī)院績效發(fā)放采用的是部隊中心醫(yī)院的主流分配模式，即預(yù)算總量控制下的全成本核算法，收支結(jié)余在績效分配中占比相對較高，這種分配關(guān)系，是實踐和時間的延續(xù)，具有相對的合理性，能促進降低運營成本，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益。但成本核算方式導(dǎo)致了部分科室在運行中形成一種慣性思維，即“追求經(jīng)濟效益最大化”“多勞多得”。在這種思維的主導(dǎo)下，科室會站在成本的角度，篩選病情輕、病種單純的患者、加快病床周轉(zhuǎn)，“優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)”，從而提高經(jīng)濟總量和效益。這些做法不利于科室總體收治、救治能力和內(nèi)涵質(zhì)量的提高。對于承擔(dān)公益性醫(yī)療任務(wù)，和風(fēng)險程度高、成本消耗大但收費水平不高的科室也不公平?？冃Х峙鋺?yīng)當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標要求，并對科室發(fā)展具有明確的導(dǎo)向意義。好的績效分配方案，不僅能夠反映醫(yī)院對于科室的戰(zhàn)略規(guī)劃、目標要求，更能反映科室真實的醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療收治效率、成本控制能力、營收能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況等；不僅能發(fā)揮員工積極性，更能維護醫(yī)院的和諧穩(wěn)定。

因此，在評價指標的選擇上，本研究選取了上級管理部門指標框內(nèi)的一部分更能體現(xiàn)科室醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)指標，力求能夠全面反映科室的運營狀況，結(jié)果更具公平公正性，能夠讓員工心服口服。通過兩次專家咨詢法確定的指標權(quán)重系數(shù)，也能較好的反映各指標的相對重要性。

功效系數(shù)法原理簡單，靈敏度高，結(jié)果精確直觀。一般以各指標的最好值作為滿意值，最差值作為不允許值(有明確規(guī)定的指標，可按其管理標準確定)，各指標的功效系數(shù)取值在60～100，與百分制評分方法類似，易于理解。指標權(quán)重由醫(yī)院內(nèi)科和職能主任根據(jù)實際管理經(jīng)驗進行打分確定，更具有現(xiàn)實意義，使得評價具有科學(xué)性。評價指標可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展要求或科室共同訴求進行自由刪減，使得評價具有靈活性。評價結(jié)果真實客觀，具有公平、公正和不可爭辯性。

從10個內(nèi)科科室的總功效系數(shù)計算結(jié)果來看，2016-2018年神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科分別為85.06和83.10，排在第1位和第2位，這與兩個科室的績效分配實際情況包括排序絕對位數(shù)和平均績效變化幅度基本吻合，神經(jīng)內(nèi)科是該院收治病種最全、出院人數(shù)最多、成本控制手段最多的科室，腎內(nèi)科是門診量最大、因血透整體收益和收益率最高的科室。兩個科室各項評價指標功效系數(shù)均靠前。肝中心總功效系數(shù)排在第3位，但以成本核算為主的實際績效分配位于第7位，主要原因是雖然該科工作效率、醫(yī)護質(zhì)量標準并不低，且擁有1個GCP藥物臨床試驗中心和雜志編輯部，但因外科手術(shù)少、非手術(shù)治療藥占比高、科室人力成本高造成成本核算收益總量和收益率都相對較低，而后者在實際績效分配中占優(yōu)勢地位?？祻?fù)科總功效系數(shù)79.37，排名第6，實際績效分配位于第4位，可以看出該科明顯更注重成本效益，在質(zhì)量指標、效率指標和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)指標方面關(guān)注度相對較弱。其他科室總功效系數(shù)評價結(jié)果和實際績效分配結(jié)果一致或基本一致，分值的變化幅度與平均績效的變化幅度呈正向。說明目前該醫(yī)院內(nèi)科片績效分配方案能相對準確地反映科室綜合管理質(zhì)量和經(jīng)濟運行結(jié)果，但是對于過度重視經(jīng)濟效益的科室，需要適度降低其收支結(jié)余提取率，間接促進科室更加關(guān)注綜合績效考評其他指標質(zhì)量的提升。

因科室功能和定位不同，內(nèi)科臨床、外科臨床和門急診、醫(yī)輔科室應(yīng)設(shè)置不同的評價指標，如要綜合評價醫(yī)院各科室間績效分配方案的合理性，則需要按片區(qū)分別設(shè)置評價體系，再進行總功效系數(shù)的比較。因文章篇幅限制，在此不贅述。

在醫(yī)改進入深水區(qū)、按照DGRs進行醫(yī)保支付已全面開展試點運行期，科學(xué)組織和實施醫(yī)院內(nèi)部績效考核、分析評價和分配尤為重要。采用功效系數(shù)法對現(xiàn)行績效方案分配進行合理性評價發(fā)現(xiàn)不足并不斷完善，有助于促進醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展。在績效考核結(jié)果引導(dǎo)分配中，避免科室過度重視成本效益或單純增加工作量，鼓勵醫(yī)務(wù)人員看大病、解難癥，重視醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療效率，提升服務(wù)能力和管理效能，真正引導(dǎo)醫(yī)院走提高臨床技能和科技創(chuàng)新能力的內(nèi)涵發(fā)展之路。