任延燕，呂欽諭，楊偉麗，王 振

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

早年創(chuàng)傷與精神疾病關系密切。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，童年期負性事件，如父母中一方患有精神疾病、虐待及忽視等都是精神疾病較強的預測因子[1]。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)，早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與抑郁癥密切相關；并且，早年情感虐待經(jīng)歷與自殺傾向有關，可能增加自殺風險[2]。同樣，早年創(chuàng)傷也是精神分裂癥患者出現(xiàn)幻覺（包括幻聽、性幻覺等）和妄想的危險因素[3]。國外有研究顯示，早年創(chuàng)傷中性虐待和情感虐待與精神分裂癥的陽性癥狀呈正相關[4]，童年期忽視與陽性癥狀并無關聯(lián)[5]。早年創(chuàng)傷也與陰性癥狀相關，有學者認為兩者呈正相關[6]，也有研究結果顯示兩者呈負相關關系[7]，這可能與創(chuàng)傷類型不同有關。可見，不同的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神分裂癥的相關性尚存在爭議，精神疾病不同癥狀的發(fā)生、發(fā)展可能與不同類型的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷密切相關。如能明確兩者的關系，可在疾病早期判斷癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況，盡早給予有效的干預措施。網(wǎng)絡分析是將放入網(wǎng)絡里的內(nèi)容關聯(lián)化，目前在早年創(chuàng)傷和疾病癥狀領域的應用較少。該分析針對網(wǎng)絡內(nèi)部相互作用探索內(nèi)部各節(jié)點之間的聯(lián)系，可為揭示疾病病因提供新的思路。

本研究擬采用Pearson 相關性分析和網(wǎng)絡分析的方法探討普通創(chuàng)傷（general trauma，GT）、軀體虐待（physical abuse，PA）、情感虐待（emotional abuse，EA）和性相關事件（sexual abuse，SA）4 個維度與精神分裂癥不同癥狀的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

招募2019 年3 月—8 月在上海市精神衛(wèi)生中心就診的門診及住院精神分裂癥患者124 例，其中包括首發(fā)和復發(fā)精神分裂癥患者。在取得患者和/或家屬的知情同意后，在疾病發(fā)作期能夠配合評估的時間點進行臨床訪談以采集本研究所需資料。入組標準：符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）精神分裂癥診斷標準；男女不限，年齡>18 周歲。排除標準：嚴重的器質性精神障礙；乙醇、藥物或其他精神活性物質所致的精神障礙和雙相障礙。本研究已通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準（審批號：2019-57）。

1.2 方法

1.2.1 早年創(chuàng)傷問卷簡表（Early Trauma Inventory Short Form，ETI-SF） ETI-SF 由Bremner 等[8]制定，具有較好的信效度[9]。該量表采用0 ～1 級的2 級評分法，0 為否，1 為是；自測詢問內(nèi)容均為18 歲以前所發(fā)生的事件，共有27 個條目，其中包括GT（11 項）、PA（5 項）、EA（5項）、SA（6 項），單個維度評分為該亞量表各項得分總和。

1.2.2 陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 陽性癥狀亞量表包含P1“妄想”～P7“敵對性”共7 個子條目；陰性癥狀亞量表包含N1“情感遲鈍”～N7“刻板思維”共7 個子條目；一般精神癥狀亞量表包含G1“關注身體健康”～G16“主動回避社交”共16個子條目。由2 名接受過PANSS 培訓的精神科醫(yī)師進行評估，2 名醫(yī)師一致性組內(nèi)相關系數(shù)（ICC 值）>0.8。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行Pearson 相關分析，其中4 個不同維度的創(chuàng)傷評分為自變量，PANSS 3 個亞量表得分以及各項題目得分為因變量。|r|<0.2 為弱相關，0.2 ≤|r|<0.4 為 低 度 相 關，0.4 ≤|r|<0.7 為 中 度 相 關，|r|≥0.7 為高度相關。同時，使用R（3.6.1 版）軟件構建高斯圖模型（Gaussian graphical model，GGM），分析不同維度的創(chuàng)傷和PANSS 3 個亞量表得分以及各項子條目的網(wǎng)絡連接。

2 結果

2.1 人口學資料

共收集精神分裂癥患者124 例，其中男性68 例（54.8%）， 女 性56 例（45.2%）；年 齡16 ～30 歲 者51 例（41.0%），31 ～60 歲 者42 例（34.0%），>60 歲 者31 例（25.0%）；7 例（5.5%）為小學及以下學歷，47 例（38.0%）為初中學歷，29 例（23.4%）為高中學歷，41 例（33.1%）為大學及以上學歷。ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分及總分見表1。

表1 ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

表1 ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

Item Value ETI-SF GT 1.71±2.15 PA 1.33±1.56 EA 1.54±1.85 SA 0.42±0.85 Total 5.00±5.07 PANSS Positive symptom 12.35±5.00 Negative symptom 18.83±6.71 General symptom 31.03±7.61 Total 62.24±14.21

2.2 早年創(chuàng)傷4 個維度與PANSS 亞量表評分的相關性

Pearson 分析結果顯示，在精神分裂癥患者GT、PA、 EA 和SA 4 個 維 度 中，PA（r=0.29，P=0.000） 和EA（r=0.21，P=0.024）與陽性癥狀呈低度正相關（表2）。

女孩畢業(yè)后，這條連接兩所大學的窄街拆遷了，煎餅攤被挪到了更偏的地方，很難找。但根深蒂固的記憶幫了女孩，她一路尋一路問：要找那家鏊子有80厘米的煎餅攤，門口，攤煎餅的人放著好幾盆茉莉花和珠珠花。對了，就是那個既攤棕色煎餅又攤米黃煎餅的老徐煎餅檔。

表2 早年創(chuàng)傷不同維度與PANSS 亞量表評分的相關性Tab 2 Correlation between scores of childhood trauma dimensions and PANSS subscale

將早年創(chuàng)傷4 個維度分別與陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀進行網(wǎng)絡分析。網(wǎng)絡圖中節(jié)點代表量表評分，均為統(tǒng)一大??；節(jié)點之間線條粗細代表相關性強弱，線條越粗則相關性越強；線條顏色分2 種，藍色代表正相關，橘色代表負相關。節(jié)點1 ～4 分別代表早年創(chuàng)傷GT、PA、EA、SA 4 個維度；節(jié)點5 在圖1A、B、C 中分別代表陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀。結果顯示：節(jié)點2（PA）、節(jié)點3（EA）與節(jié)點5（陽性癥狀）呈較強的正相關（圖1A）；代表陰性癥狀的節(jié)點5 與節(jié)點1（GT）和節(jié)點2（PA）呈負相關（圖1B）；節(jié)點2（PA）、節(jié)點3（EA）與節(jié)點5（一般精神癥狀）呈正相關（圖1C）。中心性為某個節(jié)點與和它有直接連接的節(jié)點之和，數(shù)值越大說明該節(jié)點在網(wǎng)絡中越重要，常用度中心性（degree centrality，DC）表示。圖2 中A、B、C 分別對應圖1 中A、B、C 網(wǎng)絡圖的DC 值，結果顯示橫坐標DC 值均為節(jié)點5 最大，可見陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神癥狀分別在各自網(wǎng)絡中有重要影響。圖1D 和圖2D 中節(jié)點34 的DC 值最大，表示其所代表的主動回避社交在網(wǎng)絡中有重要影響。

圖1 早年創(chuàng)傷4 個維度與PANSS 亞量表及各條目的網(wǎng)絡分析圖Fig 1 Network analysis of childhood trauma dimensions and subscales/items of PANSS

圖2 ETI-SR 與PANSS 網(wǎng)絡分析圖的DC 值Fig 2 DC values of ETI-SR and PANSS

2.3 早年創(chuàng)傷4 個維度與PANSS 量表評分的相關性

在控制性別、年齡和學歷影響因素后，在陽性癥狀中，GT 與P4“興奮”（r=0.35，P=0.000）和P5“夸大”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關；PA 與P1“妄想”（r=0.28，P=0.002）、P4（r=0.28，P=0.002）、P6“猜疑/被害”（r=0.23，P=0.013）和P7“敵對性”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關；EA 與P1（r=0.22，P=0.016）、P5（r=0.21，P=0.022）呈低度正相關；SA 與P4（r=0.35，P=0.000）、P5（r=0.24，P=0.007）呈低度正相關（表3）。

在陰性癥狀中，只有EA 與N5“抽象思維困難”（r=0.20，P=0.035）呈低度正相關，與N7“刻板思維”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關（表3）。

在一般精神癥狀中，PA 與G9“不尋常思維內(nèi)容”（r=0.23，P=0.010）呈 低 度 正 相 關，EA 與G9（r=0.26，P=0.004）呈低度正相關，SA 與G7“動作遲緩”（r=-0.22，P=0.016）呈低度負相關（表3）。

此外，將4 個維度創(chuàng)傷評分與PANSS 量表30 個子條目共計34 個節(jié)點進行網(wǎng)絡分析，結果顯示不同維度的創(chuàng)傷只與陽性癥狀和一般精神病性癥狀的節(jié)點相關。節(jié)點2（PA）與陽性癥狀中的節(jié)點7（P3“幻覺性行為”）、節(jié)點8（P4“興奮”）呈正相關，與一般精神癥狀中的節(jié)點19（G1“關注身體健康”）、節(jié)點27（G9“不尋常思維內(nèi)容”）和節(jié)點29（G11“注意障礙”）呈正相關；節(jié)點3（EA）與陽性癥狀中的節(jié)點5（P1“妄想”）和節(jié)點10（P6“猜疑/被害”）呈正相關（圖1D）。

表3 早年創(chuàng)傷4 個維度與PANSS 量表30 項評分的相關性Tab 3 Correlation between four dimensions of childhood trauma and 30 items of PANSS

3 討論

有早年創(chuàng)傷經(jīng)歷者與普通人比較，患精神分裂癥的風險更高[10]；早年創(chuàng)傷可能是精神分裂癥陽性癥狀的預測因子[11-12]。因此，深入探討早年創(chuàng)傷與精神癥狀的關系，對理解精神分裂癥及促進其防治有重要的指導意義。本研究結果顯示：早年創(chuàng)傷中PA 和EA 與陽性癥狀呈顯著的正相關，而GT 和EA 與陰性癥狀呈負相關；其中PA、EA和SA 均增加妄想嚴重度，PA、EA 可能導致猜疑被害癥狀的加重，EA 增強刻板思維。網(wǎng)絡分析結果顯示，主動回避社交在早年創(chuàng)傷與癥狀間起重要的中介作用。

大量研究[13-14]表明，早年創(chuàng)傷與幻覺、妄想等精神癥狀存在顯著相關關系。本研究深入細化了具體創(chuàng)傷類型與幻覺和妄想癥狀的相關性，結果顯示PA、EA 與妄想和幻覺相關，SA 也與妄想顯著相關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PA、EA 均與猜疑、被害呈較弱的正相關關系。Loewy 等[15]認為人際交往中的創(chuàng)傷可能與猜疑、被害癥狀相關，而創(chuàng)傷人群常因性格孤僻、易激惹而造成社交摩擦和沖突，加速癥狀的發(fā)生、發(fā)展。GGM 分析中，陰性癥狀與早年創(chuàng)傷呈負相關，可能是由于早年創(chuàng)傷使大腦紋狀體多巴胺調(diào)節(jié)系統(tǒng)過度激活[16]，導致陽性癥狀發(fā)展的生理基礎加強，而產(chǎn)生陰性癥狀的生理基礎被部分代償。對于EA 與刻板思維和抽象思維困難的正相關關系，許婷婷等[17]認為，神經(jīng)質人格在EA 與強迫癥狀中起中介作用，而刻板思維與強迫思維異曲同工，很可能也由神經(jīng)質人格起著中介作用，具體機制尚待進一步研究。EA 引起抽象思維困難增加，則可能由于學齡期來自同伴、教育者的嘲笑和辱罵造成自我價值感低下，使兒童羞于甚至恐懼詢問和求助，而錯過抽象思維學習和鍛煉的機會。本研究結果驗證了早年創(chuàng)傷是精神分裂癥的危險因素，也證實了不同類型的創(chuàng)傷與不同癥狀相關的假設，提示早年創(chuàng)傷早期篩查對識別易感個體有指導價值。

既往研究發(fā)現(xiàn)，情緒和社會認知功能受損是早年創(chuàng)傷與精神分裂癥的中介因素，早年創(chuàng)傷通過錯誤的情緒認知加工增加了精神分裂癥患者的易激惹癥狀[18]。本研究的網(wǎng)絡分析結果則顯示，主動回避社交在早年創(chuàng)傷和精神癥狀間起重要的中介作用，社交退縮嚴重阻礙了人際交往的可能。相關研究[19]也表明，有創(chuàng)傷經(jīng)歷的女性，在成年期如果缺乏人際關系的社會支持，患精神分裂癥的概率是無創(chuàng)傷女性的6 倍[20]。因此，錯誤的情緒加工和社交退縮雙重作用可能誘發(fā)精神癥狀的產(chǎn)生。不是所有經(jīng)歷了早年創(chuàng)傷的個體都會發(fā)展為精神分裂癥，其中重要的保護性因素之一是健全的社會支持系統(tǒng)。對于成人，主動回避社交行為屏蔽了親人、朋友的支持，因此成為早年創(chuàng)傷與疾病的中介。對于兒童，虐待家庭的兒童傾向于建立不安全的依戀關系，兒童往往表現(xiàn)出焦慮和適應能力差[19]，這與精神癥狀的產(chǎn)生密切相關。因此，早期給予鼓勵和親子互動，改善社交能力是預防精神分裂癥發(fā)生、發(fā)展的重要措施。此外，本研究結果揭示了精神分裂癥患者早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與癥狀的相關性，不同的創(chuàng)傷經(jīng)歷可能誘發(fā)不同精神癥狀，為病因學的研究提供了新的思路。

本研究存在局限性。首先，沒有對創(chuàng)傷的具體內(nèi)容進行深入訪談，缺少創(chuàng)傷最早發(fā)生的時間、持續(xù)時間、造成痛苦的嚴重程度等信息，而這些信息可能與精神癥狀的發(fā)生存在密切的聯(lián)系；其次，本研究對早年創(chuàng)傷的評估是回顧性的，可能存在回憶偏倚。

總之，本研究結果初步闡明了早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神癥狀的相關性及中介因素，對精神分裂癥發(fā)生的社會心理因素有了更深入的理解，也為疾病的早期預防提供了理論 支持。

致謝 感謝本課題組李帥標對本研究數(shù)據(jù)分析提供的幫助。

參·考·文·獻

[1] Kessler RC, Mclaughlin KA, Green JG, et al. Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys[J]. Br J Psychiatry, 2010, 197(5): 378-385.

[2] 苑成梅, 黃佳, 王振, 等. 早年創(chuàng)傷與抑郁癥及抑郁癥患者自殺傾向的相關性分析[J]. 上海交通大學學報（醫(yī)學版）, 2010, 30(6): 628-630.

[3] Read J, Argyle N. Hallucinations, delusions, and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse[J]. Psychiatr Serv, 1999, 50(11): 1467-1472.

[4] Chae, Sim M, Lim M, et al. Multivariate analysis of relationship between childhood trauma and psychotic symptoms in patients with schizophrenia[J]. Psychiatry Investig, 2015, 12(3): 397-401.

[5] Heins M, Simons C, Lataster T, et al. Childhood trauma and psychosis: a casecontrol and case-sibling comparison across different levels of genetic liability, psychopathology, and type of trauma[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(12): 1286-1294.

[6] Vogel M, Meier J, Gr?nke S, et al. Differential effects of childhood abuse and neglect: mediation by posttraumatic distress in neurotic disorder and negative symptoms in schizophrenia?[J]. Psychiatry Res, 2011, 189(1): 121-127.

[7] Wang Z, Xue ZM, Pu WD, et al. Comparison of first-episode and chronic patients diagnosed with schizophrenia: symptoms and childhood trauma[J]. Early Interv Psychiatry, 2013, 7(1): 23-30.

[8] Bremner JD, Bolus R, Mayer EA. Psychometric properties of the early trauma inventory-self report[J]. J Nerv Ment Dis, 2007, 195(3): 211-218.

[9] 王振, 杜江, 陳玨, 等. 早年創(chuàng)傷問卷簡表中文版的信度和效度[J]. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志, 2008, 17(10): 956-958.

[10] Varese F, Smeets F, Drukker M, et al. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies[J]. Schizophr Bull, 2012, 38(4): 661-671.

[11] Bentall RP, Wickham S, Shevlin M, et al. Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 the Adult Psychiatric Morbidity Survey[J]. Schizophr Bull, 2012, 38(4): 734-740.

[12] Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, et al. Childhood trauma and psychosis in a prospective cohort study: cause, effect, and directionality[J]. Am J Psychiatry, 2013, 170(7): 734-741.

[13] Bailey T, Alvarez-Jimenez M, Garcia-Sanchez AM, et al. Childhood trauma is associated with severity of hallucinations and delusions in psychotic disorders: a systematic review and meta-analysis[J]. Schizophr Bull, 2018, 44(5): 1111-1122.

[14] Ered A, Ellman LM. Specificity of childhood trauma type and attenuated positive symptoms in a non-clinical sample[J]. J Clin Med, 2019, 8(10): E1537.

[15] Loewy RL, Corey S, Amirfathi F, et al. Childhood trauma and clinical high risk for psychosis[J]. Schizophr Res, 2019, 205: 10-14.

[16] Howes OD, Bose SK, Turkheimer F, et al. Dopamine synthesis capacity before onset of psychosis: a prospective18F-DOPA PET imaging study[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(12): 1311-1317.

[17] 許婷婷, 趙青, 王淵,等. 強迫癥患者的人格特質在早年創(chuàng)傷與強迫癥狀間的中介作用[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2017, 31(10): 788-792.

[18] Bilgi MM, Taspinar S, Aksoy B, et al. The relationship between childhood trauma, emotion recognition, and irritability in schizophrenia patients[J]. Psychiatry Res, 2017, 251: 90-96.

[19] Moreira H, Martins T, Gouveia MJ, et al. Correction to: assessing adult attachment across different contexts: validation of the Portuguese version of the experiences in close relationships-relationship structures questionnaire[J]. J Pers Assess, 2016, 98(6): 664.

[20] Gayer-Anderson C, Fisher HL, Fearon P, et al. Gender differences in the association between childhood physical and sexual abuse, social support and psychosis[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2015, 50(10): 1489-1500.