郭清娟，張 宏，張國輝，張廣淵，沈莉

腰部作為軀干和上下肢承接的樞紐，在人體站立時需承受全身60%以上的重力作用，同時也是身體活動范圍及負荷強度較大的部位[1]。在各類需要身體變向和旋轉的運動中，腰部損傷較為常見，損傷類型包括腰椎間盤突出/膨出、腰椎滑脫、急性腰扭傷、腰肌勞損等病癥，主要表現(xiàn)為下背部、骶髂關節(jié)和臀部疼痛。懸吊訓練法（Sling Exercise Training，SET）是一種將肌肉力量訓練與神經(jīng)控制有機結合的主動運動訓練療法[2]。SET利用特殊設計的訓練設備，采取低負荷、身體水平懸吊位置下的閉鏈訓練形式，可以較快地恢復神經(jīng)系統(tǒng)對深層穩(wěn)定肌群的有效控制，并逐漸提高深層穩(wěn)定肌群的力量和耐力，增強脊柱穩(wěn)定性，從而改善腰椎功能[3-4]。目前，對于運動性腰損傷的治療多為藥物、推拿、理療等常規(guī)療法，通常療效不佳，療程較長。為此，本研究嘗試在傳統(tǒng)治療基礎上結合SET，并觀察其治療療效，目的是為運動性腰損傷治療探索新的思路。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

受試對象均來自上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院的門診患者。腰損傷患者隨機分為對照組和實驗組。入選標準參照衛(wèi)杰等腰背痛診斷標準[5]：以腰痛為主要或唯一癥狀，可伴有下肢痛、麻木；有運動損傷史；疼痛由骨骼肌肉系統(tǒng)病變引起。排除腰部腫瘤患者、腰椎曾行手術患者，嚴重肺部和心腦血管疾病、運動系統(tǒng)疾病、精神疾病、神經(jīng)疾病患者，病情持續(xù)惡化者或出現(xiàn)嚴重不良反應者，中途退出或失訪者。兩組受試者入組時年齡、身高、體重均經(jīng)T檢驗無顯著性差異（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組基本資料對照表（±SD）Table 1 Comparison of Basic Information between the Two Group(±SD)

表1 兩組基本資料對照表（±SD）Table 1 Comparison of Basic Information between the Two Group(±SD)

基本資料 對照組（N=3 0） 實驗組（N=3 0）性別（男/女） 1 5/1 5 1 5/1 5年齡 /歲 3 3.0 3±1 2.0 0 3 3.8 7±1 1.8 3身高 /c m 1 6 7.7 3±7.8 2 1 7 0.0 3±8.6 7體重 /k g 6 1.9 8±1 0.1 5 6 5.6 2±1 3.1 0

1.2 研究方法

腰痛患者共60例，隨機分為實驗組和對照組各30例，均采用推拿手法治療。實驗組則結合SET治療。兩組均進行每次20 min，每周3次，隔日一次，共3周的治療。分別于治療前及治療3周后進行日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association，JOA）、等速肌力評定和治療后療效判定。

1.2.1 治療方法

1.2.1.1推拿手法

1.2.1.2 SET方法

根據(jù)“閉鏈測試”結果，在無痛或不加重疼痛的前提下進行SET。訓練基本動作：（1）仰臥位雙側訓練，使用非彈性吊帶分別懸吊雙腿，于腰及骨盆處酌情加彈性吊帶輔助，囑患者收腹提肛，上抬骨盆，并保持姿勢，或重復動作；（2）仰臥位單側強化訓練，使用彈性吊帶和非彈性吊帶分別懸吊兩側下肢，于腰及骨盆處酌情加彈性吊帶輔助，囑患者完成同上動作；（3）俯臥位訓練，使用非彈性吊帶分別懸吊雙腿，于腰及骨盆處酌情加彈性吊帶輔助，上臂支撐于床上，囑患者收腹提肛，骨盆及軀干抬起并保持姿勢，或做弓腰團身動作。

1.2.1.3腰腹肌訓練方法

腰背肌訓練法：（1）飛燕式。俯臥床上，雙臂放于身體兩側，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起并保持一定時間，如飛燕狀。（2）五點支撐、三點支撐。仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點（五點支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀；隨著鍛煉的進展，可僅以雙足和頭后部為支點進行練習（三點支撐法）；或僅單腿著床，另一腿伸直與床面呈約45°，雙腿交替進行練習。

腹肌訓練法：（1）仰臥起坐。雙下肢屈曲被動固定或主觀不動，兩手置頭后，上半身主動抬起。（2）仰臥抬腿。仰臥，雙手置于體側，兩腿伸直，將兩腿同時慢慢抬起45°，還原；隨著鍛煉的進展，可將上半身軀干和雙下肢同時抬起，還原。

1.2.2 評定方法

1.2.2.1 JOA治療評分及療效判定

JOA下腰痛問卷滿分為29分，其中含主觀癥狀9分，體征6分，日常生活能力14分，膀胱功能-6分。評判標準：＜10分為差，10～15分為中度，16～24為良好，25～29為優(yōu)。依據(jù)治療前后JOA評分，療效標準：改善率≥75%為臨床治愈，改善率50%～75%為顯效，50%～30%為有效，小于30%為無效。改善率＝（治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）×100%。

1.2.2.2軀干屈伸肌群等速肌力測試

Biodex system-3型等速測試訓練系統(tǒng)（Biodex公司，美國）包括配套的腰屈伸附件及測試系統(tǒng)軟件。測試步驟：（1）測試準備，指導受試者，使其了解等速肌力測試的基本方法和要領；（2）建立被測者檔案，在等速肌力評估/訓練系統(tǒng)上，輸入受試者的姓名、性別、出生日期和體重等基本信息；（3）選擇測試方案，等速運動角速度設定為 60°/s（10 次）和 90°/s（10 次），兩組測試間隔為 10 s；（4）固定被測者，受測者取坐位，雙足置于可調(diào)足踏板上，將動力儀的軸心對準受測者第五腰椎棘突，常規(guī)綁帶固定；（5）適應性訓練，正式測試前，囑受試者在儀器上進行3次亞極量等速屈伸收縮活動，熟悉等速屈伸收縮的模式；（6）測試，先測試受試者腰椎活動度，然后點擊開始并囑受試者用力做前屈、后仰運動，運動范圍在之前設定的活動范圍內(nèi)。如此反復。與此同時，等速肌力評估/訓練系統(tǒng)采集并記錄運動中肌肉收縮的力學數(shù)據(jù)；（7）結束，測試完畢，松開受試者。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有結果均用SPSS17.0進行處理，統(tǒng)計結果以均數(shù)±標準差表示，組間差異采用配對T檢驗，療效分析采用χ2檢驗。

2 研究結果

2.1 等速肌力測定結果

兩組患者軀干伸屈肌群等速肌力測試結果如表2所示：兩組治療后峰值力矩（PT）、峰值力矩/體重（PT／BW）均有顯著增加，說明兩種方法均能顯著改善背肌和腹肌肌力；組間比較，60°/s下實驗組軀干前后肌群的PT、PT／BW 與對照組比較有顯著增加 （P＜0.05）；90°/s下實驗組伸肌PT與對照組比較有顯著增加（P＜0.05）。

表2 兩組患者等速肌力測試結果分析（±SD）Table 2 Isokinetic Muscle Strength Test Results of the Two Groups(±SD)

表2 兩組患者等速肌力測試結果分析（±SD）Table 2 Isokinetic Muscle Strength Test Results of the Two Groups(±SD)

注：伸代表軀干背部伸肌肌群，屈代表軀干前部腹部肌群。*表示對照組、實驗組與治療前相比，P＜0.05；※表示實驗組與對照組比較P＜0.05

對照組（6 0°/s） 實驗組（6 0°/s） 對照組（9 0°/s） 實驗組（9 0°/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 P T 伸 1 1 9.6 9±7 0.6 0 1 2 5.9 0±6 8.9 4 1 3 4.0 4±5 7.4 6 1 9 2.1 8±7 9.1 6*※ 7 8.2 8±5 9.2 7 1 2 1.8 3±8 1.0 8* 1 1 0.3 7±7 9.3 9 1 7 2.7 7±8 4.5 1*※（N·M）屈 1 0 2.9 1±5 6.4 3 1 0 7.1 2±5 1.1 2 1 0 2.5 7±4 1.4 7 1 4 1.7 3±5 8.5 1*※ 6 8.3 6±4 3.3 4 9 4.2 8±4 6.6 2* 8 1.9 5±5 3.0 8 1 2 3.7 8±5 6.8 5*※P T/B W 伸 1 8 7.7 8±9 4.7 2 2 0 3.0 5±9 7.7 0 2 0 5.1 2±8 4.5 8 2 8 8.3 1±1 0 0.5 8*※ 1 3 8.4 8±1 0 4.6 5 1 9 5.3 9±1 2 2.6 8*6 5.9 4±1 1 3.4 0 2 5 3.2 8±1 0 5.2 6*（%）屈 1 6 3.6 7±7 8.4 1 1 7 3.9 4±7 5.1 6 1 5 6.5 4±5 5.6 4 2 1 3.1 4±7 5.7 4*※ 1 0 9.8 9±6 5.6 5 1 5 2.3 3±6 8.6 0* 1 2 2.9 4±6 8.9 9 1 8 3.9 6±7 5.0 4*N

2.2 JOA評分及療效結果

2.2.1 JOA評分

兩組患者JOA評分結果如表3所示：在治療前兩組患者JOA評分無顯著性差異（P＜0.05）；經(jīng)過 3周的治療后，兩組患者癥狀較治療前均有改善，組內(nèi)差異均具有顯著性意義（P＜0.05），表明兩種治療方案均能改善患者臨床體征；組間比較，JOA評分實驗組明顯優(yōu)于對照組，有顯著差異（P＜0.05），表明實驗組優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后JOA評分（±SD）Table 3 JOA Scores of the Two Groups before and after the Treatment(±SD)

表3 兩組患者治療前后JOA評分（±SD）Table 3 JOA Scores of the Two Groups before and after the Treatment(±SD)

注：*表示與治療前比較P＜0.05；※表示治療后實驗組與對照組間比較P＜0.05

治療前 治療后對照組 3 0 1 8.6 0±4.4 3 2 1.6 8±4.7 4*實驗組 3 0 1 9.0 7±4.4 7 2 4.7 3±3.3 4*※N

2.2.2 療效判定

療效評價顯示總顯效率實驗組優(yōu)于對照組，有顯著差異（P＜0.05），表明實驗組對運動性腰損傷患者治療效果顯著（表4）。

表4 兩組患者治療后療效比較（例數(shù)）（±SD）Table 4 Comparison of the Clinical Effect after Treatment between the Two Groups(number of cases)(±SD)

表4 兩組患者治療后療效比較（例數(shù)）（±SD）Table 4 Comparison of the Clinical Effect after Treatment between the Two Groups(number of cases)(±SD)

注：總顯效為（治愈+顯效），總有效率為（治愈 +顯效 +有效）。*表示實驗組與對照組經(jīng)χ2檢驗P＜0.05

治愈（%）顯效（%）總顯效（%）有效（%）總有效（%）無效（%）對照組 6（2 0.0） 1 2（4 0.0） 1 8（6 0.0） 6（2.0） 2 4（8 0.0） 6（2 0.0）實驗組 7（2 3.3） 1 6（5 3.3） 2 3（7 6.7）*3（1 0.0） 2 6（8 6.7） 4（1 3.3）

3 分析與討論

腰椎的穩(wěn)定性指腰椎在負荷作用下能維持自身結構正常形變的能力[6]。Panjabi提出了脊柱穩(wěn)定性“三亞系模型”：被動亞系、主動亞系和神經(jīng)控制亞系[7]。被動亞系主要由椎體、小關節(jié)突和關節(jié)囊、韌帶等成分組成。主動亞系由肌肉和肌腱組成，它們與神經(jīng)控制亞系協(xié)同活動，共同維系脊柱在中位區(qū)間的穩(wěn)定性，而各個亞系之間的功能無法代償時，脊柱穩(wěn)定性會逐漸喪失，出現(xiàn)各種臨床癥狀[8]。越來越多的學者開始重視脊柱動力平衡系統(tǒng)的作用，并認為它最容易受到損傷，也最先開始退變，脊柱的核心穩(wěn)定已經(jīng)受到廣泛關注[9-10]。SET利用特殊設計的訓練設備采取低負荷、身體水平懸吊位置下的閉鏈訓練，可以較快恢復神經(jīng)系統(tǒng)對深層穩(wěn)定肌群的控制，并逐漸提高深層穩(wěn)定肌群的力量，從而增強脊柱穩(wěn)定性[3,11]。因此，本研究通過測試軀干前后肌群等速肌力、JOA評分及療效來客觀評價SET在治療運動性腰損傷方面的臨床治療效果。

本研究采用等速肌力測試指標PT來反映肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，在低速下（60°/s和 90°/s）運動來代表肌肉產(chǎn)生的最大肌力，具有較高的準確性和可重復性，被視為等速肌力測試的黃金指標[12-13]。PT/BW代表相對峰值力矩，考慮體重因素，便于個體間橫向比較。腰部屈肌與伸肌肌纖維可分為慢肌纖維和快肌纖維，腰背肌中慢肌纖維比重大、截面積大，腰背肌主要作用是維持脊柱直立和穩(wěn)定性。因此，低角速度作為腰背肌測試速度，更貼近腰痛患者日常生活活動，而角速度超過180°/s不符合腰部活動現(xiàn)狀[14]。在等速測試中，軀干屈伸肌群隨著測試角速度的增加峰值力矩呈現(xiàn)下降趨勢，表現(xiàn)為90°/s時峰值力矩小于60°/s時的峰值力矩，說明角速度越低更能反映肌肉的最大力量。60°/s下PT/BW治療后實驗組增加更加明顯，表明消除體重因素后，速度越接近腰痛患者日常生活腰部動作速度，肌力改善越顯著，提示懸吊訓練比傳統(tǒng)腰腹肌訓練更加有效改善日常生活活動時的腰部運動功能，隨之患者JOA評分也顯著提高。Mok等通過研究懸吊訓練中不同核心肌表面肌電分析發(fā)現(xiàn)懸吊訓練能夠強化腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、橫貫腹肌和淺表腰多裂肌的肌肉激活[15]。Eom等通過SET下的橋式運動和常規(guī)橋式運動對比發(fā)現(xiàn)懸吊下橋式運動更能增加下腰痛患者腹橫肌的厚度[16]。腰背肌與腹肌傳統(tǒng)訓練和SET訓練均可有效激活腹部和腰背部肌纖維，提高肌肉的收縮力，因此軀干屈肌與伸肌在治療后PT均有提高，其中腰背伸肌在治療前后變化更明顯。與傳統(tǒng)訓練方法相比，在不穩(wěn)定界面上進行懸吊訓練，能更多激活軀干深層肌群如多裂肌，調(diào)動更多的核心肌群參與維持核心穩(wěn)定，從而更能增強核心肌群肌力和核心穩(wěn)定性。本研究結果也提示在治療后懸吊治療組的軀干屈伸肌肌力提高幅度明顯，尤其軀干伸肌效果更加明顯。

孫悅等將24例非特異性腰痛患者隨機分為懸吊靜態(tài)治療組與動態(tài)治療組，并與12例健康志愿者對照，經(jīng)10天治療后肌電圖提示治療后，靜態(tài)治療組與動態(tài)治療組核心肌力均有提高，VAS均有改善，同時發(fā)現(xiàn)靜態(tài)治療比動態(tài)治療更有效[17]。日常生活中腰椎前屈動作比伸展動作多，使得腰背部肌肉力量薄弱，腰背部伸肌力量薄弱是腰痛、腰部功能障礙發(fā)生的重要原因，傳統(tǒng)核心肌力訓練與懸吊訓練均可提高腰背肌肌肉力量，緩解腰部疼痛，因此兩組患者的JOA評分，及臨床療效均有所提高。同時懸吊運動療法的前提是訓練過程中無痛或不加重疼痛，這就保證了在訓練中對肌肉的支配通路不被疼痛所阻滯，因此懸吊療法更能減輕患者腰痛。本研究結果亦提示，懸吊訓練組JOA評分與臨床療效提高更顯著，證實懸吊訓練在提高腰背部肌肉力量的同時更能改善腰椎活動功能。

4 結論

推拿手法結合懸吊訓練與推拿手法結合腰腹肌訓練均能明顯提高腰腹肌肌力，改善腰痛患者腰椎功能和生活質(zhì)量，但前者效果明顯優(yōu)于后者，達到臨床治療效果，是一種理想可靠的治療方法，值得推廣應用。然而本研究樣本量較小，病例來源有限，可能造成偏倚，期待未來進行大樣本、多中心的臨床隨機對照研究。