張旭峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院胸外科，上海 200062)

肺癌是目前臨床上最為常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，在各類惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率方面均排在第一位[1]。肺癌中有80%為非小細胞癌(NSCLC)，包括鱗癌、腺癌以及大細胞癌，非小細胞肺癌生存期在一年左右，5年生存率不足5%[2]。目前外科手術(shù)仍是治療Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期NSCLC的首選治療方式，主要手術(shù)方法為局部肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。隨著微創(chuàng)理念的廣泛普及，各類腔鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。傳統(tǒng)胸腔鏡以三孔胸腔鏡為經(jīng)典方式，目前胸腔鏡的操作方法多元化發(fā)展，雙孔、單孔技術(shù)可進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，得到了臨床醫(yī)生的青睞[3]。本研究觀察單孔、兩孔、三孔胸腔鏡術(shù)對肺癌的療效和安全性，以及不同手術(shù)方式對血清表皮生長因子受體(EGFR)、細胞角蛋白19片段(CA21-1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會審批，納入2017年1月至2018年12月在本院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌患者117例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組(n=31)、B組(n=39)以及C組(n=47)，A組使用單孔，B組使用雙孔，C組使用三孔。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成，術(shù)前術(shù)后的相關(guān)治療及護理均采用統(tǒng)一干預(yù)方法。3組一般資料如表1所示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 一般資料對比

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病檢結(jié)果確診肺癌，術(shù)前病理分期為T1～2N0～2M0，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa 期的周圍型 NSCLC[4]；(2)術(shù)前 ASA分級Ⅰ～Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他肺部疾病；(2)合并其他部位腫瘤；(3)既往有藥物輔助治療史；(4)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

1.3方法

1.3.1手術(shù) 所有患者插管全麻，單側(cè)肺通氣，體位取健側(cè)臥位，腰部使用枕頭墊高。常規(guī)消毒鋪巾，A組于腋前線第5肋間做一40 mm切口，作為操作孔和觀察孔。B組于腋中線第七肋間做一15 mm切口作為觀察孔，于腋前線第5肋間做一30 mm切口作為操作孔。C組于腋中線第七肋間做一15 mm切口作為觀察孔，于腋前線第5肋間做一30 mm切口作為主要操作孔，腋后線第8肋間做一15 mm切口作為副操作孔。游離肺門、肺動脈等相關(guān)組織，超聲刀離斷相關(guān)靜脈，切除進行病變肺葉，清掃淋巴結(jié)，其中腫瘤位于右側(cè)的患者予以清掃至2、3、4R、7、8R、9R組，腫瘤位于左側(cè)的患者予清掃到4L、5、6、7、8L、9L組，以及各級支氣管淋巴結(jié)。手術(shù)完畢后沖洗胸腔，止血，探查無出血后留置引流管接負壓瓶，逐層關(guān)閉胸腔。

1.3.2觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況:對比觀察3組手術(shù)時間(從破皮開始至敷料貼放置完畢)以及術(shù)中出血量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:分別于術(shù)后1、3 d評估3組患者術(shù)口疼痛情況。對比觀察3組術(shù)后引流液量、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間。其中疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)[5]。使用一條標(biāo)有0～10分值的標(biāo)尺，0分表示無明顯疼痛，10分表示極度疼痛，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的對應(yīng)位置。(3)腫瘤指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者空腹周圍靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清EGFR以及CA21-1水平。(4)并發(fā)癥情況:觀察3組患者術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肺不張、肺部感染、切口感染的情況，其中肺不張以術(shù)后胸片為判斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部感染以患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀結(jié)合胸片結(jié)果判斷，切口感染以出現(xiàn)切口紅腫、滲液滲膿以及疼痛等表現(xiàn)為判定指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用 表示，采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況對比 3組患者術(shù)中出血量由低到高依次為A組、B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2術(shù)后恢復(fù)情況對比 3組患者在術(shù)后1 d及3 d的VAS評分由低到高依次為A組、B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后引流液量由少到多依次為C組、B組和A組，3組術(shù)后引流時間由短到長依次為A組、B組和C組，術(shù)后住院時間由短到長依次為A組、B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組手術(shù)情況對比

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.3血清EGFR以及CA21-1水平 術(shù)前3組血清EGFR以及CA21-1水平無明顯差異(P>0.05)，各組治療后的血清EGFR以及CA21-1水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，術(shù)后A組EGFR水平顯著低于B組和C組(P<0.05)，術(shù)后3組之間血清CA21-1水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表3 3組術(shù)后恢復(fù)情況對比

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

表4 血清EGFR以及CA21-1水平對比

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與A組比較，*P<0.05。

2.4并發(fā)癥情況 C組的肺不張和切口感染的發(fā)生率顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組肺部感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組并發(fā)癥發(fā)生情況[ n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

目前胸腔鏡手術(shù)已成為各類肺部手術(shù)的推薦手術(shù)方式，尤其在肺大泡、肺癌的手術(shù)切除方面得到了廣泛的應(yīng)用，具有微創(chuàng)、高效、美觀等多種優(yōu)勢[6]。隨著微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的普及，臨床外科各類腔鏡手術(shù)均開始提倡減孔手術(shù)，進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。單孔胸腔鏡手術(shù)是近年來的新興手術(shù)方式，本研究旨在探討單孔、兩孔、三孔胸腔鏡術(shù)對肺癌的療效和安全性。

許多學(xué)者開始嘗試使用單孔胸腔鏡進行各類肺部手術(shù)，均取得了不錯的療效[8-9]。而本研究結(jié)果表明，在術(shù)中，3組患者術(shù)中出血量由低到高分別為A組、B組和C組。究其原因，A組使用單孔胸腔鏡，選擇的入口在腋前線，與腋后線相比較，腋前線的肌肉組織層次少，血運并無腋后線那么豐富，且肋間隙寬，因此不容易出血。此外，單從孔數(shù)方面，單孔胸腔鏡僅使用一個孔進行操作與觀察，能夠減少創(chuàng)面，有助于減少術(shù)中出血。雖說兩孔和三孔胸腔鏡操作較單孔方便，但手術(shù)用時方面，3組患者無明顯差異，可能是由于單孔胸腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的視野方向是相同的，處理方法也類似[10]，有經(jīng)驗的主刀醫(yī)生更加熟悉這種手術(shù)處理方法，此外，腋前線離肺組織近，能夠較好地進行止血操作，在止血方面花費較少的時間。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，減孔手術(shù)能夠顯著降低患者術(shù)后1 d和3 d的VAS評分，減少術(shù)后引流液量，縮短術(shù)后引流時間和住院時間。其原因在于過多的切口會導(dǎo)致患者疼痛程度加重，且過多的損傷會導(dǎo)致局部的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)加重，增加胸腔內(nèi)液體的滲出[11]，而孔數(shù)較小的手術(shù)方法能夠減少對患者正常組織的損傷，使患者術(shù)后較快的恢復(fù)。并發(fā)癥方面，本研究觀察了3組術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肺不張、肺部感染、切口感染的情況，結(jié)果顯示，C組的肺不張和切口感染的發(fā)生率顯著高于A組和B組，可能是由于C組切口多、創(chuàng)面大，容易出現(xiàn)局部損傷粘連，且具有較高的感染概率。

多個研究表明[12-13]，CA21-1是非小細胞癌的主要監(jiān)測指標(biāo)，血清CA21-1水平能夠較好地體現(xiàn)NSCLC嚴重程度，本研究顯示3組患者治療后的血清CA21-1水平均較手術(shù)前明顯下降，但3組間無顯著差異，提示三種手術(shù)方式對于NSCLC均具有較好的治療效果。EGFR在多種腫瘤組織中異常表達，其機制可能是通過Ras-MAPK、PI3K-Akt以及STAT等通路來調(diào)控腫瘤細胞的增殖過程[14]。本研究顯示，A組術(shù)后的血清EGFR水平顯著低于B組和C組，其可能的原因在于，一方面，A組的視野相對接近開胸手術(shù)，能夠更加完整得對淋巴結(jié)進行清掃，另一方面，有研究顯示，血清EGFR水平受局部炎癥的影響[15]，而A組的局部創(chuàng)傷小，其引起的創(chuàng)傷性炎癥小，因此血清EGFR水平較低，而較低水平的EGFR具有較好的預(yù)后[16]。

然而在應(yīng)用單孔胸腔鏡的同時也發(fā)現(xiàn)其存在一些缺陷：(1)單孔進入的器械較多，容易發(fā)生器械“打架”的情況；(2)在超聲刀或電切設(shè)備操作時容易產(chǎn)生較多的煙霧，影響觀察；(3)缺少輔助操作孔，對于肺組織的牽拉較為困難。針對上述問題，研究課題組采用以下解決方法：(1)采取各類可轉(zhuǎn)彎器械進行操作，減少干擾；(2)在胸腔內(nèi)放置一條連接吸引器的軟管，吸除煙霧；(3)在胸腔內(nèi)放置紗塊增大摩擦力，減少周圍組織的移動，方便組織牽拉。

4 結(jié) 論

單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在保證療效的同時，能夠使創(chuàng)傷較少，在術(shù)后疼痛以及術(shù)后恢復(fù)方面具有更大的優(yōu)勢，值得推廣，也同樣存在一些問題，需要在臨床應(yīng)用中去發(fā)現(xiàn)并解決。