張 蕾，胡志德，韓艷秋

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050)

結(jié)核已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，其致病菌為結(jié)核分枝桿菌。除了可以引起肺部感染以外，結(jié)核分枝桿菌還可以引起肺外感染，如結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核、腎結(jié)核等。在所有的肺外感染中，尤以結(jié)核性胸膜炎最為常見。胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎患者最常見的體征，也是導(dǎo)致患者就診的主要原因。但是胸腔積液這一體征對于結(jié)核性胸膜炎來說并不特異，已知多種疾病可以引起胸腔積液，包括心力衰竭、惡性腫瘤和肺炎等[1]。因此，在因不明原因的胸腔積液而就診的患者中，快速、準(zhǔn)確地診斷結(jié)核性胸膜炎極為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的結(jié)核性胸膜炎診斷手段包括痰或胸腔積液涂片的抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、胸腔鏡下取胸膜組織活檢、PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA等[2]。但是這些診斷手段都或多或少存在一些缺陷，如抗酸染色雖然特異度高達(dá)100%，但靈敏度不足30%；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)靈敏度同樣不理想且培養(yǎng)周期較長，可能會延誤病情；組織活檢屬于有創(chuàng)檢查，而且其準(zhǔn)確性在很大程度上受操作者臨床經(jīng)驗的影響[3]；結(jié)核分枝桿菌DNA檢測雖然特異度高，但是靈敏度不甚理想[4]。相比之下，胸腔積液生化標(biāo)志物檢測具有廉價、快速、客觀、微創(chuàng)等優(yōu)勢，因此，是極具潛質(zhì)的結(jié)核性胸膜炎診斷手段[5]。

干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)，又稱C-X-C類趨化因子10，是一類主要產(chǎn)生于單核細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞的趨化因子，可以趨化高表達(dá)C-X-C趨化因子受體3(CXCR3)的細(xì)胞至感染部位，發(fā)動針對病原菌的免疫反應(yīng)[6]。既往的研究表明結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的IP-10水平明顯高于惡性腫瘤、心力衰竭和肺炎等患者，因此，其對結(jié)核性胸膜炎的診斷具有一定的價值[7]。到目前為止，陸續(xù)有一些研究評價了IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的價值，但已有的研究結(jié)果并不完全一致，有必要展開一次meta分析，對已有的研究進(jìn)行評價和合并，建立IP-10診斷結(jié)核性胸腔積液的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索與納入排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究檢索的數(shù)據(jù)庫為PubMed，最后一次檢索時間為2019年6月1日。檢索式為：(“pleural effusion” OR pleurisy OR pleuritis) AND (“protein of 10 kDa” OR IP-10 OR “CXCL10 protein,human”[nm] OR “Chemokine CXCL10”[nm] OR “C-X-C motif chemokine 10” OR “CXC 10”)。文獻(xiàn)檢索過程對語種無限制。本次meta分析的納入標(biāo)準(zhǔn)為探討胸腔積液中IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、病例報道、動物實驗、因信息提供不足而無法構(gòu)建四格表的研究。

1.2文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取 兩名系統(tǒng)評價員獨立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。文獻(xiàn)篩選流程共分為兩輪：在第一輪篩選中，系統(tǒng)評價員通過閱讀摘要和題目，排除明顯與本次meta分析不相關(guān)的研究；在第二輪篩選中，系統(tǒng)評價員通過閱讀全文的方式判斷文獻(xiàn)是否可以進(jìn)入meta分析。文獻(xiàn)篩選過程中遇有分歧時通過閱讀全文和商量的方式解決。

對于進(jìn)入本次meta分析的研究，兩名系統(tǒng)評價員獨立地從研究論文中提取出如下數(shù)據(jù)：第一作者姓名、發(fā)表年度、病例來源、樣本量、對照組疾病譜及各種疾病的樣本量、結(jié)核性胸膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)、IP-10檢測方法、IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度、受試者工作特征(ROC)曲線下面積等數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取完成后，根據(jù)靈敏度、特異度、疾病組和對照組的樣本量，計算出每個研究的真陽性、假陰性、真陰性、假陽性例數(shù)，用于構(gòu)建診斷準(zhǔn)確性試驗的四格表及meta分析。本研究采用修訂的診斷準(zhǔn)確性試驗質(zhì)量評價工具(QUADAS-2)對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價[8]。數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價過程中的分析通過商量和交由第3名系統(tǒng)評價員獨立裁決的方式解決。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用雙變量模型和綜合層次模型對納入研究的靈敏度和特異度進(jìn)行合并[9]，以I2來反映異質(zhì)性的大小，以Egger檢驗判斷已有的研究是否存在發(fā)表偏倚[10]。通過匯總的受試者工作特征(sROC)曲線下面積(AUC)來反映診斷手段的準(zhǔn)確性[11]。所有的統(tǒng)計學(xué)處理均在Stata12.0中進(jìn)行，所用的命令為metandi和midas。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的概況 共在PubMed中檢索到31篇文獻(xiàn)，經(jīng)過進(jìn)一步篩查后，共有9篇文獻(xiàn)進(jìn)入本次meta分析[12-20]。這些研究的特征見表1。第一項評價IP-10的研究是由日本學(xué)者開展的，發(fā)表于2005年[12]。隨后，印度[13-14]、岡比亞[15]、中國[16,18-19]、波蘭[17]和巴西[20]學(xué)者相繼對IP-10的診斷性能進(jìn)行了評價。這些研究均為前瞻性設(shè)計的研究，樣本量的分布為27～203例，匯總后的樣本量為727例，其中結(jié)核性胸膜炎310例，非結(jié)核性胸膜炎例417例。研究的對照組包括了惡性腫瘤、漏出液、肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和乳糜胸等疾病的患者。IP-10的檢測方法包括ELISA[12-14,16-17,20]、細(xì)胞因子微球試劑盒[15]、流式細(xì)胞小球微陣列技術(shù)[19]和Luminex液相芯片[18]。

2.2納入研究中IP-10的診斷性能和質(zhì)量評價 納入研究中IP-10的診斷性能見表2。IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC曲線下面積分布為0.81～0.97，診斷臨界值分布為0.04～36.69 ng/mL，靈敏度分布為0.73～1.00，特異度分布為0.78～0.97。納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表3。已有的研究有4項研究存在病例選擇偏倚，4項研究將研究人群局限為以淋巴細(xì)胞滲出為主的胸腔積液患者[12,15,18-19]。在選擇IP-10診斷胸腔積液的界點時，有兩項研究是基于最大約登指數(shù)，因此，這兩項研究的待評價試驗?zāi)K被評價為高風(fēng)險[12,18]。所有的研究在金標(biāo)準(zhǔn)的實施方面遵循了診斷準(zhǔn)確性試驗的原則，偏倚風(fēng)險較低。由于所有研究均未說明對照組是否接受了金標(biāo)準(zhǔn)檢查(即部分證實偏倚)，因此，被標(biāo)記為高風(fēng)險。此外，在4項研究中，并不是所有的研究對象都進(jìn)入了最終的分析[12,14,17,20]。由于所有的研究都不是嚴(yán)格遵照診斷準(zhǔn)確性試驗報告規(guī)范(STARD)進(jìn)行撰寫的[21]，無法從論文中獲取部分試驗設(shè)計相關(guān)的信息，有部分模塊的偏倚風(fēng)險被標(biāo)為未知。

表1 納入研究的概況

續(xù)表1 納入研究的概況

注：a表示該項下括號內(nèi)數(shù)字為例數(shù)。

表2 納入研究中IP-10的診斷性能

表3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3meta分析結(jié)果 9項研究合并后的靈敏度和特異度為0.83(95%CI：0.78～0.87)和0.86(95%CI：0.81～0.91)，陽性似然比為6.1(95%CI：4.2～8.9)，陰性似然比為0.20(95%CI：0.14～0.27)，診斷比數(shù)比為31(95%CI：17～57)。IP-10的sROC圖見圖1，其曲線下面積為0.91(95%CI：0.88～0.93)。

圖1 IP-10的sROC圖

2.4亞組分析 在已有的9項研究中，5項采用了來自R&D公司的ELISA試劑盒，所以本課題組對此進(jìn)行了亞組分析，見表4?？傮w而言，基于R&D公司的ELISA試劑盒的研究得到的靈敏度、特異度、陽性似然比、診斷比數(shù)比和曲線下面積均高于采用其他試劑盒的研究。

表4 基于IP-10檢測方法的亞組分析結(jié)果

2.5發(fā)表偏倚分析 納入研究的漏斗圖見圖2，經(jīng)過Egger檢驗后發(fā)現(xiàn)已有的研究之間不存在發(fā)表偏倚(P=0.65)。

圖2 發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

3 討 論

本研究對既往已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的研究進(jìn)行了meta分析，主要發(fā)現(xiàn)有：(1)到2019年6月1日為止，PubMed中共有9項研究探討了IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的價值，這些研究之間不存在異質(zhì)性；(2)對這些研究進(jìn)行合并后發(fā)現(xiàn)IP-10診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度分別為0.83和0.86；(3)已有的研究不同程度地存在設(shè)計缺陷和報告不規(guī)范；(4)已有的研究沒有發(fā)表偏倚。

靈敏度和特異度是衡量一個診斷試驗診斷性能的兩個主要指標(biāo)，二者越高，表明該診斷試驗的診斷準(zhǔn)確性越高。本研究發(fā)現(xiàn)IP-10的診斷靈敏度和特異度均在0.80以上，表明二者對結(jié)核性胸膜炎具有一定的診斷價值。值得注意的是，由于靈敏度和特異度受診斷臨界值的影響，因此，不能較好地反映某一診斷試驗的總體性能[22]。sROC曲線下面積不受診斷界值的影響，剛好克服了靈敏度和特異度的不足，能較好地反映診斷手段的總體診斷性能[11,23]。本研究發(fā)現(xiàn)IP-10的sROC曲線下面積為0.91，也表明IP-10具有一定的診斷價值。陽性似然比和陰性似然比是反映診斷試驗在診斷和排除疾病方面的性能，一般認(rèn)為陽性似然比大于10.0就足以確診疾病，陰性似然比小于0.1就足以排除疾病[24]。本研究發(fā)現(xiàn)IP-10的陽性似然比為6.1，陰性似然比為0.2，說明其雖然對結(jié)核性胸膜炎具有一定的診斷價值，但是其單獨使用時尚不足以作為確診或排除結(jié)核性胸膜炎的唯一依據(jù)，其臨床解釋必須結(jié)合患者的病史、體征等信息。此外，本課題組開展的亞組分析表明，如果研究是基于R&D公司的IP-10 ELISA試劑盒，得到的準(zhǔn)確性相對較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然已有的研究均為前瞻性設(shè)計，但是這些研究在試驗設(shè)計和報告規(guī)范上都不同程度存在缺陷。所有研究均未嚴(yán)格按照STARD報告規(guī)范撰寫論文[21]，很多研究細(xì)節(jié)交代不清楚，如研究對象是否連續(xù)招募，IP-10的檢測是否設(shè)盲，是否所有的患者都接受了結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)檢查等。值得注意的是，部分研究將研究對象限定為以淋巴細(xì)胞滲出為主的胸腔積液患者。這一納入標(biāo)準(zhǔn)并不符合臨床實際，因為并不是所有的結(jié)核性胸腔積液患者都是以淋巴細(xì)胞滲出為主。此外，在同一患者中，胸腔積液可能由兩種以上的原因造成(如結(jié)核合并肺炎、肺炎合并心力衰竭等)[25]。然而，所有的研究在對研究對象進(jìn)行分組時都忽略了“多種病因”的問題，這在一定程度上可能會造成研究結(jié)果偏倚。因此，將來也有必要開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯刻接慖P-10對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值。

在診斷準(zhǔn)確性試驗研究中，陽性或結(jié)果較好的研究更容易發(fā)表在學(xué)術(shù)雜志上，造成發(fā)表偏倚，夸大診斷試驗的準(zhǔn)確性。本次meta分析發(fā)現(xiàn)已有的研究之間不存在發(fā)表偏倚，表明IP-10的診斷性能并未被夸大。

4 結(jié) 論

總之，本研究發(fā)現(xiàn)檢測胸腔積液中的IP-10水平有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷，但其臨床解釋應(yīng)該結(jié)合病史和體征等信息?？紤]到已有的研究在試驗設(shè)計和報告規(guī)范上存在不足，因此，仍然有必要開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉P-10的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評估。