劉 剛，趙 玉，李芳菲

(秦皇島市第二醫(yī)院血液內(nèi)分泌科,河北秦皇島 066600)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，是威脅人類健康的重要疾病之一，目前我國已成為僅次于印度的糖尿病高發(fā)國家，患者以2型糖尿病為主。近年來，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，引起了社會(huì)各界的關(guān)注[1-2]。多數(shù)患者病程均較長(zhǎng)，而且隨病程延長(zhǎng)，可發(fā)生大血管損傷和微血管病變，累及心、腦、腎、眼、周圍神經(jīng)、足等，糖尿病足的發(fā)病率約為8.57%，若不經(jīng)處理或處理不及時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致截肢，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的17～40倍[3-4]。同型半胱氨酸(Hcy)和低密度脂蛋白(LDL)是評(píng)價(jià)心血管病變的重要指標(biāo)，但在外周血管病變中的研究較少[5-6]。本研究選取了88例2型糖尿病并發(fā)糖尿病足的患者和212例未并發(fā)糖尿病足的糖尿病患者，分析了上述人群血清Hcy和低密度脂蛋白(LDL)檢測(cè)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年1月至2019年1月本院收治的2型糖尿病患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有2型糖尿病確診史，糖尿病足為首診；(2)病程≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有除糖尿病足外其他并發(fā)癥者；(2)合并心血管疾病者；(3)合并血脂代謝異常者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共300例，根據(jù)是否并發(fā)糖尿病足將其分為糖尿病足患者組和無糖尿病足患者組，分別為88例和212例。糖尿病足患者組：男48例、女40例，年齡40～70歲，平均(59.31±7.08)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.65±3.35)kg/m2；無糖尿病足患者組：男112例、女100例，年齡40～70歲，平均(58.89±6.93)歲，平均BMI為(26.48±3.11)kg/m2；兩組性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。另外，選取同期年齡、性別與上述兩組人群匹配的220例體檢結(jié)果為健康者作為對(duì)照組。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)指標(biāo)及方法 收集所有研究對(duì)象入組后第1 d空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min。用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)各組Hcy水平；用免疫比濁法檢測(cè)LDL水平。

1.2.2收集資料 收集并整理2型糖尿病患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、病程、糖尿病情況(空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白)等。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照Wagner分級(jí)法[7]將糖尿病足嚴(yán)重程度分為4級(jí)，無(0級(jí))：皮膚完整，無可見潰瘍但有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素；輕度(1級(jí))：皮膚淺表潰瘍，且無感染；中度(2～3級(jí))：皮膚深潰瘍伴或不伴感染；重度(4～5級(jí))：局限性或全足壞疽。

2 結(jié) 果

2.13組血清Hcy和LDL水平比較 血清Hcy和LDL水平在糖尿病足患者組、無糖尿病足患者組和對(duì)照組依次降低，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組血清Hcy和LDL水平比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與無糖尿病足患者組比較，*P<0.05。

2.2血清Hcy和LDL水平對(duì)糖尿病足的診斷效能 繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，見圖1。血清Hcy和LDL單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)2型糖尿病患者糖尿病足均有一定鑒別診斷效能，而兩者聯(lián)合可明顯提高其診斷效能，見表2。

表2 血清Hcy和LDL在2型糖尿病足中的鑒別診斷效能

圖1 血清Hcy和LDL對(duì)2型糖尿病患者糖尿病足鑒別診斷的ROC曲線

2.3血清Hcy和LDL與糖尿病足嚴(yán)重程度之間的關(guān)系 按照Wagner分級(jí)法將88例2型糖尿病足患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度(28例)、中度(40例)和重度(20例)，糖尿病足輕、中、重度患者血清Hcy和LDL逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清Hcy和LDL與糖尿病足嚴(yán)重程度之間的關(guān)系

注：與輕度組比較，#P<0.05；與中度組比較，*P<0.05。

2.42型糖尿病足危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析 經(jīng)logistic多因素回歸分析得知，病程≥8年、年齡>55歲、Hcy≥17.934 μmol/L和LDL≥6.168 mmol/L是導(dǎo)致2型糖尿病并發(fā)糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 2型糖尿病足危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析

注：賦值因變量，并發(fā)病足為1，無病足為0；自變量：病程>8年為1，≤8年為0；年齡>55歲為1，≤55歲為0；Hcy≥17.934 μmol/L為1，≤17.934 μmol/L為0；LDL≥6.168 mmol/L為1，≤6.168 mmol/L為0。

3 討 論

糖尿病足是高血糖長(zhǎng)期損傷血管及神經(jīng)所致，最終導(dǎo)致其并發(fā)周圍神經(jīng)病變及各種不同程度下肢血管病變，下肢(皮膚或及深部組織)被破壞，是糖尿病患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是糖尿病致殘、致死的主要原因之一[8-9]。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一種含硫氨基酸，正常情況下，其可在體內(nèi)被分解代謝，并維持在較低水平，但易受心血管及外周血管疾病影響而明顯升高，是卒中等心腦血管病的危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)無糖尿病足患者組血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是因?yàn)樘悄虿』颊叽嬖谝葝u素抵抗，Hcy轉(zhuǎn)硫及甲基化兩個(gè)關(guān)鍵酶(胱硫醚β合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶)活性降低，Hcy水平相應(yīng)升高[12]。此外還發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者組血清Hcy水平亦高于無糖尿病足患者組(P<0.05)，這可能是因?yàn)楦逪cy可導(dǎo)致血管(大小血管及微血管)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞壞死及凋亡等，同時(shí)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，破壞機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，最終參與血管硬化及血栓形成，累及下肢血管，可導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生，兩者互相關(guān)聯(lián)[13-14]。

近年發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者足背動(dòng)脈存在不同程度粥樣硬化，是導(dǎo)致病足潰瘍不愈和遠(yuǎn)期截肢的重要原因之一[15]。LDL是一種運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞的脂蛋白顆粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，當(dāng)后者過量產(chǎn)生時(shí)，其便可攜帶膽固醇存積于動(dòng)脈壁上，引起動(dòng)脈硬化[16]。在本研究中，糖尿病足患者組血清LDL水平高于無糖尿病足患者組，后者又明顯高于對(duì)照組，提示血清LDL在糖尿病足的進(jìn)展過程中占有一定地位，與前述觀點(diǎn)基本吻合。截至目前，超聲仍是鑒別糖尿病足和糖尿病非病足的重要手段之一，但確診時(shí)間相對(duì)較晚，不利于疾病干預(yù)及阻斷[17]。因此尋找合理有效的血清學(xué)指標(biāo)十分重要。監(jiān)于以上兩種指標(biāo)在糖尿病足患者和單純糖尿病患者中的差異，本研究繪制ROC曲線探討其鑒別診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)血清Hcy和LDL單項(xiàng)指標(biāo)在2型糖尿病足和非病足均有一定鑒別診斷效能，但兩者聯(lián)合可明顯提高其診斷效能，為糖尿病足患者的鑒別診斷提供了新的方向。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清Hcy和LDL在糖尿病足輕、中、重度患者中逐漸升高，提示兩者與糖尿病足嚴(yán)重程度相關(guān)，在一定程度上可輔助或粗略判斷其價(jià)值，但具體原因尚不清楚，有待后續(xù)探討。鑒于兩者在糖尿病足鑒別診斷及嚴(yán)重程度中的臨床價(jià)值，本研究大膽猜想其可能與病足發(fā)生密切相關(guān)，通過收集患者臨床資料并經(jīng)logistic多因素回歸分析得知，病程≥8年、年齡>55歲、Hcy≥17.934 μmol/L和LDL≥6.168 mmol/L是導(dǎo)致2型糖尿病并發(fā)糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與前述猜想相吻合，提示臨床工作者及患者本人除注意血糖相關(guān)常見指標(biāo)的控制外，還須多關(guān)注血清Hcy和LDL的改變，做到提前干預(yù)，降低致殘率。

4 結(jié) 論

血清Hcy和LDL對(duì)2型糖尿病足鑒別診斷具有一定價(jià)值，兩者聯(lián)合可明顯提高其效能，是導(dǎo)致2型糖尿病并發(fā)糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。