崔 翠，趙軍波，蒲衛(wèi)星，尹曉玲

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院眼科，河北邯鄲 056000)

2型糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是一種慢性進(jìn)展性眼病，是2型糖尿病(T2DM)最為常見(jiàn)的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，對(duì)患者的視力損害嚴(yán)重，甚至可能導(dǎo)致患者失明[1]。目前DR的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，臨床上對(duì)DR的診斷，常依賴于眼底熒光血管造影與眼底鏡檢查為主，其中眼底鏡檢查對(duì)合并玻璃體或白內(nèi)障出血者的效果不理想，而眼底熒光血管造影需注入造影劑，限制了其應(yīng)用范圍，不適用于對(duì)熒光素過(guò)敏及肝腎功能不全者，因此探尋一種新的診斷方法及指標(biāo)非常重要[2-3]。視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)主要由肝臟合成，通過(guò)與維生素A、甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合成三元復(fù)合物，參與維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)，是經(jīng)典的血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有研究表明RBP4可能通過(guò)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損參與DR的發(fā)展[4]。尿微量清蛋白(mAlb)/肌酐(Cr)可用來(lái)反映腎臟早期病變[5]，DR與糖尿病腎病有相似的病理基礎(chǔ)，推測(cè)mAlb/Cr可能與DR有密切聯(lián)系，但臨床上對(duì)此研究較少。因此本文通過(guò)檢測(cè)DR患者血清RBP4、mAlb/Cr變化情況，擬探明其在DR診療中的臨床意義，以期為DR的臨床診療提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2019年4月本院收治的T2DM患者183例和在本院健康體檢者66例為研究對(duì)象。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)病歷資料完整；(3)簽署知情同意書，表示愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎疾病及肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、高血壓、惡性腫瘤者；(2)伴有糖尿病急性并發(fā)癥者；(3)近期服用過(guò)非甾體類抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素者；(4)合并慢性疾病及心血管疾病者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)的DR分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，以眼底鏡檢查和眼底熒光血管造影檢查為依據(jù)進(jìn)行分組，將無(wú)DR的79例單純T2DM患者歸為NDR組，非增生性DR患者61例歸為NPDR組，增生性DR患者43例歸為PDR組，健康體檢者66例為對(duì)照組。NDR組：男41例，女38例；年齡32～79歲，平均(57.34±8.73)歲。NPDR組男30例，女31例；年齡29～80歲，平均(58.24±7.62)歲。PDR組：男23例，女20例；年齡30～78歲，平均(58.17±9.44)歲。對(duì)照組：男35例，女31例；年齡26～80歲，平均(56.76±9.57)歲。各組性別、年齡比較無(wú)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL及餐后2 h靜脈血2 mL，在玻璃管中室溫凝集約30 min后，在3 000 r/min下離心15 min，有效離心半徑10 cm，留取血清用于檢測(cè)各生化指標(biāo)；連續(xù)收集受試者3 d晨尿樣本，用于檢測(cè)mAlb水平。

1.2.2臨床指標(biāo)檢測(cè) 測(cè)量受試者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；測(cè)量各組受試者腰圍、臀圍，計(jì)算腰臀比(WHR)；記錄各組糖尿病病程；采用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)測(cè)量受試者左臂血壓，記錄收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.2.3血清指標(biāo)檢測(cè) 采用HITACHI(日立)7600 P自動(dòng)生化分析儀(日本東曹株式會(huì)社)檢測(cè)各組受試者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，TG、TC采用酶偶聯(lián)比色法測(cè)定，HDL-C、LDL-C采用直接法測(cè)定；糖化血紅蛋白(HbA1c)采用TOSOH HLC-723G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀(日本東曹株式會(huì)社)，用高效液相色譜法進(jìn)行測(cè)定。mAlb和C反應(yīng)蛋白(CRP)：采用美國(guó)Beckman-Coulter公司的IMMAGE 800特種蛋白分析儀及配套試劑盒測(cè)定，檢測(cè)中嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。Cr：采用瑞士Roche公司的Modular DP模塊全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。RBP4：采用乳膠免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生DR為因變量(發(fā)生為1，未發(fā)生為0)，以RBP4、mAlb/Cr、FBG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、CRP、BMI、SBP、DBP、WHR、糖尿病病程、年齡為自變量(賦值為：糖尿病病程≥10年為1，<10年為0；年齡≥55歲為1，<55歲為0；其他指標(biāo)在正常值范圍的為0，異常的為1)，采用多因素logistic回歸分析DR的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1四組臨床指標(biāo)比較 BMI、WHR、SBP、DBP及糖尿病病程等臨床指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組BMI、WHR、SBP、DBP低于NDR組、NPDR組、PDR組(P<0.05)，說(shuō)明DR患者BMI、WHR、SBP、DBP異常升高；NDR組、NPDR組、PDR組BMI、WHR、SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明病情嚴(yán)重程度不同的DR患者BMI、WHR、SBP、DBP差異不明顯；NDR組糖尿病病程短于NPDR組、PDR組，NPDR組短于PDR組(P<0.05)，說(shuō)明糖尿病病程越長(zhǎng)，DR患者病情越嚴(yán)重。見(jiàn)表1。

2.2四組血清指標(biāo)比較 DR患者血清FBG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、CRP、RBP4、mAlb/Cr與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但除了FBG、2 hPG、TC、HbA1c、CRP、RBP4、mAlb/Cr比值呈規(guī)律性變化(隨著DR患者病情加重逐漸升高)外，其他指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)一規(guī)律。PDR組血清FBG、2 hPG、TC、HbA1c、CRP、RBP4、mAlb/Cr比值高于NPDR組，NPDR組高于NDR組，NDR組高于對(duì)照組(P<0.05)。PDR組、NPDR組、NDR組TG、LDL-C水平高于對(duì)照組，PDR組、NPDR組高于NDR組(P<0.05)，但PDR組與NPDR組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NPDR組、PDR組HDL-C水平低于對(duì)照組、NDR組(P<0.05)，但NDR組與對(duì)照組、NDR組與NPDR組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 四組臨床指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與NDR組比較，#P<0.05；與NPDR組比較，&P<0.05；-表示該項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表2 四組血清指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與NDR組比較，#P<0.05；與NPDR組比較，&P<0.05。

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清RBP4、mAlb/Cr水平與糖尿病病程、FBG、2 hPG、HbA1c、LDL-C、CRP、TC等指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)，與年齡、TG、HDL-C、BMI、WHR、SBP、DBP無(wú)明顯的相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4危險(xiǎn)因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、CRP、RBP4、mAlb/Cr比值等是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，糖尿病病程越長(zhǎng)，HbA1c、CRP、RBP4水平越高，mAlb/Cr比值越大，DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，病情越嚴(yán)重。見(jiàn)表4。

表3 RBP4、mAlb/Cr與臨床及血清指標(biāo)的相關(guān)性

表4 多因素logistic回歸分析

3 討 論

DR是T2DM的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，已經(jīng)成為引起糖尿病患者殘疾的第二大危險(xiǎn)因素[8-9]。近年來(lái)隨著T2DM發(fā)病率的上升，DR的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到患者健康。目前，臨床上對(duì)DR的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有研究認(rèn)為其發(fā)病可能與糖尿病病程、高血糖、高血壓、血脂異常有關(guān)[10]。本研究中，與對(duì)照組比較，NDR組、NPDR組、PDR組的BMI、SBP、DBP、TG、LDL-C異常升高，HDL-C降低，但NDR組、NPDR組、PDR組之間的差異不明顯，表明其水平改變僅與糖尿病有關(guān)，對(duì)鑒別是否發(fā)生DR沒(méi)有實(shí)際意義，與既往研究一致[11-12]。PDR組FBG、2 hPG、HbA1c、CRP水平高于NPDR組，NPDR組高于NDR組，NDR組高于對(duì)照組，表明DR患者存在高血糖、高炎癥狀態(tài)情況。HbA1c不易受抽血時(shí)間及是否使用胰島素的影響，可較穩(wěn)定地反映患者近3個(gè)月的血糖水平[13]；CRP是慢性非特異性炎癥敏感指標(biāo)，可刺激視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生自由基，使細(xì)胞氧化磷酸化產(chǎn)生障礙，參與DR的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程[14]。

RBP4主要由肝細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，廣泛分布于人體血清、腦脊液、尿液及其他體液中，主要負(fù)責(zé)結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)血液中視黃醇類物質(zhì)的載體蛋白。有研究[15-16]表明，血清RBP4水平與糖尿病、胰島素抵抗有密切的關(guān)系，在糖尿病大血管并發(fā)癥和糖尿病微血管病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要作用。本研究亦表明血清RBP4水平PDR組高于NPDR組，NPDR組高于NDR組，NDR組高于對(duì)照組，表明RBP4參與了DR的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。DR患者血清RBP4升高的原因，可能與患者存在胰島素抵抗有關(guān)；另本研究發(fā)現(xiàn)RBP4水平與糖尿病病程、FBG、2 hPG、HbA1c、LDL-C、CRP、TC等指標(biāo)呈正相關(guān)，推測(cè)DR患者血清RBP4升高可能與患者糖脂代謝異常有關(guān)。RBP4參與DR發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制可能為：一方面，DR患者血清、玻璃體中一些常見(jiàn)的炎性因子水平會(huì)異常增高，RBP4可能通過(guò)某些促炎機(jī)制導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管功能障礙從而參與DR的發(fā)病與進(jìn)展過(guò)程；另一方面，RBP4過(guò)度抑制了骨骼肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中胰島素活性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，在胰島素抵抗的狀態(tài)下，一氧化氮生成減少，導(dǎo)致舒張血管的功能降低。

mAlb/Cr比值是監(jiān)測(cè)mAlb或尿清蛋白排泄率的一個(gè)新型敏感指標(biāo)，臨床上可以替代傳統(tǒng)的24 h尿蛋白量，具有方便快捷、精確可靠的優(yōu)勢(shì)，是臨床上常用的定性或定量診斷尿蛋白方法[17]。本研究顯示，mAlb/Cr比值PDR組高于NPDR組，NPDR組高于NDR組，NDR組高于對(duì)照組，表明DR患者mAlb/Cr比值異常改變，且改變程度與病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。本研究的相關(guān)性分析表明，mAlb/Cr水平與糖尿病病程、FBG、2 hPG、HbA1c、LDL-C、CRP、TC等指標(biāo)呈正相關(guān)，因此推測(cè)DR患者尿mAlb/Cr比值異常升高的原因可能是糖脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等多種原因共同導(dǎo)致的結(jié)果。本研究多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、HbA1c、CRP、RBP4、mAlb/Cr比值等是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究這一結(jié)論與既往研究[18]及臨床經(jīng)驗(yàn)相符。

本研究表明RBP4和mAlb/Cr比值與DR的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)，且與DR病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但研究未對(duì)其預(yù)測(cè)DR的具體價(jià)值進(jìn)行深入探討，也未進(jìn)一步分析其在診斷DR中的具體截?cái)嘀岛推湓\斷的敏感性與特異性等?；谶@些問(wèn)題，后期研究將收集病例進(jìn)行專題研究，將RBP4和mAlb/Cr比值對(duì)DR的臨床意義具體化，以進(jìn)一步完善研究成果。

4 結(jié) 論

DR患者臨床指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)異常改變，不同病情的DR患者臨床指標(biāo)及常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)變化無(wú)規(guī)律，但是DR患者血清RBP4和mAlb/Cr比值異常升高，且升高程度與病情密切相關(guān)，臨床上通過(guò)檢測(cè)血清RBP4和mAlb/Cr比值有助于DR的診斷及病情判斷。