趙鐵安

急性缺血性腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病,該病發(fā)病急,危險(xiǎn)較大,死亡率較高［1］。輕微的缺血性腦卒中能通過(guò)內(nèi)科保守治療,但對(duì)于嚴(yán)重的急性缺血性腦卒中,就需要及時(shí)采用外科手術(shù)治療［2］。大骨瓣減壓術(shù)是目前治療急性缺血性腦卒中的有效治療術(shù)式,但手術(shù)的操作,以及手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握均是難點(diǎn)?；诖?為進(jìn)一步明確急性腦卒中患者大骨瓣減壓術(shù)的治療方法及效果,本次研究選取本院近年來(lái)收治的60 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象,研究ICP 監(jiān)測(cè)下開(kāi)展大骨瓣減壓術(shù)的臨床效果,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月本院收治的60 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,每組30 例。所有患者均通過(guò)CT 或磁共振成像(MRI)診斷為急性缺血性腦卒中。其中觀察組男17 例,女13 例；年齡53～82 歲,平均年齡(61.14±6.96)歲；合并一種或多種老年常見(jiàn)病類型：21 例合并高血壓,6 例合并冠心病,9 例合并糖尿??；活動(dòng)障礙程度：14 例中樞面癱,16 例意識(shí)障礙。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡53～81 歲,平均年齡(61.28±6.58)歲；合并一種或多種老年常見(jiàn)病類型：22 例合并高血壓,6 例合并冠心病,8 例合并糖尿?。换顒?dòng)障礙程度：13 例中樞面癱,17 例意識(shí)障礙。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經(jīng)依達(dá)拉奉等藥物保守治療無(wú)效后,轉(zhuǎn)為行大骨瓣減壓術(shù)的外科手術(shù)治療。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的大骨瓣減壓術(shù),醫(yī)生結(jié)合患者意識(shí)、瞳孔確定手術(shù)時(shí)機(jī)。觀察組采用ICP 監(jiān)測(cè)下開(kāi)展大骨瓣減壓術(shù),具體如下。

1.2.1 大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī) 觀察組通過(guò)有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)及頭顱CT 把握手術(shù)時(shí)機(jī),如果患者初始ICP＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且排放1 ml 量的腦脊液之后,其ICP 仍＞15 mm Hg,直接給予大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療［3］。如果患者初始ICP＜25 mm Hg,或初始雖然≥25 mm Hg,但經(jīng)過(guò)腦脊液排放1 ml 后,ICP＜15 mm Hg,于ICP 監(jiān)測(cè)的狀態(tài)下給予階梯性減壓。如果在階梯性減壓過(guò)程中,ICP ≥25 mm Hg,給予大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.2 手術(shù)操作

1.2.2.1 大骨瓣減壓術(shù) 兩組大骨瓣減壓術(shù)方案一致,患者全身麻醉仰臥,給予大骨瓣手術(shù)切口,骨瓣前端和眼眶上緣相平,后端達(dá)到頂結(jié)節(jié),額頂部作為中線旁開(kāi)約2 cm,之后朝下和顴弓相平直達(dá)中顱窩底,將蝶骨嵴打磨掉,從而使側(cè)裂血管不會(huì)因手術(shù)受到擠壓,骨窗范圍約為12 cm×10 cm。完成后將額頂顳部區(qū)域的硬膜剪開(kāi),可見(jiàn)朝外疝的腦梗死組織,進(jìn)行嚴(yán)格止血處理后減壓縫合。實(shí)現(xiàn)充分的解壓之后縫合顳肌以及手術(shù)切口。術(shù)后給予抗炎、抗菌、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。

1.2.2.2 階梯性減壓 觀察組根據(jù)ICP 實(shí)時(shí)檢測(cè),開(kāi)展階梯性解壓。患者上身抬高30°,給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,利用顱內(nèi)壓導(dǎo)管,將腦脊液適當(dāng)?shù)尼尫懦?以此降低ICP,同時(shí)給予降溫處理,如物理降溫以及藥物降溫等,使患者的體溫有效控制在≤37℃。同時(shí)結(jié)合患者的ICP 檢測(cè)水平適當(dāng)采用甘露醇脫水或者高濃度鈉進(jìn)行高滲性治療,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的ICP水平。術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、Barthel 指數(shù)功能。以及通過(guò)Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)患者療效,其中臨床治療效果共可分為顯效、好轉(zhuǎn)以及未愈3 個(gè)等級(jí)。顯效：患者可以開(kāi)展較為流暢的語(yǔ)言交流,溝通沒(méi)有障礙,患者神志清楚,能夠自己開(kāi)展簡(jiǎn)單、基礎(chǔ)的日常生活動(dòng)作,受破壞的肌力顯著恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患者能夠進(jìn)行一些基礎(chǔ)的語(yǔ)言溝通,其神志大部分時(shí)間處于正常,肌力有所受限,但能夠在指導(dǎo)下開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,逐漸恢復(fù)；未愈：患者包括語(yǔ)言功能、意識(shí)以及肌力都存在較為嚴(yán)重的受損情況,死亡的患者也納入到未愈的標(biāo)準(zhǔn)之中?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。Barthel 指數(shù)功能評(píng)分共有良好、輕殘、重殘、死亡4 個(gè)等級(jí)。其中評(píng)分＞60 分表示為良好；評(píng)分41～60 分表示輕殘；在借助一定幫助下能夠完成日常生活；評(píng)分＜40 分為重殘,即日常生活完全需要依賴他人；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療后,觀察組治療總有效率90.00%高于對(duì)照組的66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組Barthel 指數(shù)功能比較 觀察組Barthel 指數(shù)功能良好率70.00%、輕殘率23.33%優(yōu)于對(duì)照組的33.33%、50.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組重殘率、死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組Barthel 指數(shù)功能比較 ［n(%)］

3 討論

急性缺血性腦卒中可引發(fā)大面積腦梗死,死亡率極高,因此需要及時(shí)治療并有效緩解ICP。早期輕微的缺血性腦卒中,可通過(guò)藥物如依達(dá)拉奉進(jìn)行治療［3］,但對(duì)于嚴(yán)重的急性缺血性腦卒中,藥物保守治療達(dá)不到有效的治療效果。如果經(jīng)CT 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者的腦內(nèi)大部分(＞50%)的動(dòng)脈供血區(qū)存在低密度影,大腦的前動(dòng)脈及后動(dòng)脈供血區(qū)見(jiàn)有低密度影,或者側(cè)腦室受壓,局限性腦腫脹以及基底池受壓等就應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療。此外如果患者經(jīng)藥物治療后,病情仍然持續(xù)惡化,比如意識(shí)障礙情況加重,可見(jiàn)瞳孔散大,或肢體偏癱等,就需要及時(shí)采取外科手術(shù)治療［4］。總之,急性缺血性腦卒中致死率、致殘率較高,需要及時(shí)進(jìn)行治療,對(duì)于輕微的缺血性腦卒中能通過(guò)內(nèi)科保守治療,但對(duì)于嚴(yán)重的急性缺血性腦卒中,務(wù)必及時(shí)采用外科手術(shù)治療。

顱內(nèi)減壓手術(shù)的治療目的是緩解ICP,有效解除腫脹的腦組織對(duì)于患者腦干的壓迫。大骨瓣減壓術(shù)就是以此為核心的治療方案,通過(guò)在患者顱部開(kāi)一較大骨窗,對(duì)疝出的腦組織進(jìn)行減壓縫合處理,以緩解顱內(nèi)高壓,減少因持續(xù)升高的ICP 對(duì)腦干的影響。通過(guò)這種方式治療后有效改善了ICP,增加了顱腔的容積,優(yōu)化腦灌注,抑制缺血范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大,達(dá)到有效降低死亡率及致殘率的治療目的［5］。急性缺血性腦卒中作為一種發(fā)病急,危險(xiǎn)大,死亡率較高的疾病,輕微的缺血性腦卒中能通過(guò)內(nèi)科保守治療,對(duì)于嚴(yán)重的急性缺血性腦卒中,就需要及時(shí)采用外科手術(shù)治療［6］。大骨瓣減壓術(shù)是目前治療急性缺血性腦卒中的有效治療術(shù)式,除手術(shù)的操作,手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也是關(guān)鍵點(diǎn),傳統(tǒng)的方式主要是通過(guò)患者的意識(shí)瞳孔來(lái)確定手術(shù)實(shí)施的時(shí)機(jī),但此種方式的主觀隨意性較大,受臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)所影響,對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生,很容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此建議在ICP 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的情況下,開(kāi)展大骨瓣減壓術(shù),通過(guò)ICP 數(shù)據(jù)的指導(dǎo),使手術(shù)時(shí)機(jī)的確定更加科學(xué)精確,有效掌握最佳的治療時(shí)機(jī),故以ICP 監(jiān)測(cè)作為大骨瓣減壓術(shù)的時(shí)機(jī)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”,有助于充分發(fā)揮大骨瓣減壓術(shù)的臨床治療效果,更具實(shí)效［7］。為進(jìn)一步明確急性缺血性腦卒中患者大骨瓣減壓術(shù)的治療方法及效果,本次研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組Barthel 指數(shù)功能良好率、輕殘率優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組重殘率、死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這一研究也與國(guó)內(nèi)相同類型研究的結(jié)果基本一致［8］。

綜上所述,大骨瓣減壓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的治療效果理想,在ICP 檢測(cè)下開(kāi)展大骨瓣減壓術(shù)可進(jìn)一步提高治療效果,值得在急性缺血性腦卒患者的臨床治療中推廣應(yīng)用。