劉慧霞 高平 黃文停 倪夢(mèng)圓 翁海燕

患者女性，45歲。右眼上眼瞼包塊反復(fù)隆起半年余，于2019年1月23日來我院就診，門診擬“右眼結(jié)膜下囊腫”收住。入院查：雙眼視力1.0，右眼瞼上方隆起，可觸及約3.0 cm×1.5 cm大小囊性腫物，表面光滑，有波動(dòng)感，邊界尚清，活動(dòng)度差，眼瞼輕度下垂(圖1)，觸壓疼(-)。翻開眼瞼，上穹窿結(jié)膜下見泡狀囊性腫物，自內(nèi)側(cè)至外側(cè)，占滿了整個(gè)上穹窿，幾乎遮蓋上瞼板，結(jié)膜表面血管正常走行(圖2)。眼球活動(dòng)自如，屈光間質(zhì)透明，眼底未見明顯異常，眼壓：右眼13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg。眼眶CT提示：右眼瞼后方眼球前方異常低密度影，CT值7 Hu，邊緣見包膜影。詳細(xì)詢問病史，患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右眼上瞼局部疼痛，無明顯紅腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“麥粒腫”，給與局部點(diǎn)用抗生素眼藥(具體不詳)，第2天疼痛癥狀緩解，出現(xiàn)上眼瞼無疼性包塊，且逐漸增大，眼瞼內(nèi)面可見半透明腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予穿刺放液，數(shù)天內(nèi)再次隆起，半年內(nèi)反復(fù)數(shù)次穿刺放液。否認(rèn)有眼部手術(shù)及外傷史。入院后全身及各項(xiàng)生化檢查均正常。局麻下行上穹隆結(jié)膜下囊腫摘除，2%利多卡因少許(約0.1 ml)于近上眼瞼緣處皮膚局部浸潤麻醉，縫線牽引翻轉(zhuǎn)眼瞼，暴露上穹隆部，鹽酸奧布卡因結(jié)膜表面麻醉，顯微鏡下進(jìn)行囊腫剝除，粘膜刀片避開血管輕輕劃開中央結(jié)膜表面，仔細(xì)銳性分離，完整剝離出半透明囊性腫物，大小約3.1 cm×1.2 cm×1.1 cm，囊壁表面血管走行(圖3)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫表面結(jié)膜較菲薄，囊壁韌性較大，結(jié)膜面與囊壁局部粘連較為緊密，深層筋膜組織粘連較為疏松。結(jié)膜切口整齊，結(jié)膜及周圍組織完整，10-0尼龍絲線連續(xù)縫合，涂典必舒眼膏，單眼包蓋。注射器抽出囊內(nèi)無色透明液體約2 ml(圖4)，囊壁送病理(后診斷為副淚腺囊腫)。術(shù)后第2天點(diǎn)用抗生素、皮質(zhì)類固醇眼藥，1周拆除縫線，結(jié)膜復(fù)位良好，眼瞼無明顯腫脹，無上瞼下垂，眼球活動(dòng)自如。隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

圖1右眼瞼上方隆起，可觸及3.0 cm×1.5 cm大小囊性腫物，表面光滑，有波動(dòng)感，邊界尚清，活動(dòng)度差，眼瞼輕度下垂。圖2穹隆結(jié)膜下見泡狀囊性腫物，自內(nèi)側(cè)至外側(cè)，占滿了整個(gè)上穹隆，幾乎遮蓋上瞼板，表面結(jié)膜血管走行正常圖3完整剝離出半透明囊性腫物，大小約3.1 cm×1.2 cm×1.1 cm ，囊壁表面血管行走圖4注射器抽出囊內(nèi)無色透明液體約2 ml圖5囊壁內(nèi)襯假復(fù)層漿液性柱狀上皮，囊壁內(nèi)可見小葉狀分布的漿液性腺泡，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤

討論：結(jié)膜內(nèi)除了有大量單細(xì)胞粘液性腺外，還有分泌基礎(chǔ)淚液的Krause腺、Wolfing腺等副淚腺，其為漿液性泡管狀腺體，分泌漿液。該類腺體位于上、下穹隆部，腺內(nèi)排泄管匯合成一大導(dǎo)管[1，2]。當(dāng)炎癥、外傷或者手術(shù)等原因，可導(dǎo)致腺口的堵塞，導(dǎo)管堵塞引起囊狀擴(kuò)張，形成潴留性囊腫。囊腫較小時(shí)，可無癥狀，囊腫較大時(shí)，可引起眼球移位、眼球脫出、上瞼下垂等[2]。本例患者發(fā)生于上穹隆部結(jié)膜下，發(fā)病前有明確的上瞼疼痛麥粒腫病史，考慮該囊腫形成系炎癥致腺管口堵塞所致。囊腫巨大臨床上罕見。結(jié)膜副淚腺位于結(jié)膜固有層的纖維層，結(jié)膜的血管神經(jīng)均走行該組織中，本例患者完整摘除的囊腫囊壁上見有完好血管走行。分泌性Gloloid體(acid-schif反應(yīng)染色)有助于把結(jié)膜副淚腺潴留性囊腫與結(jié)膜囊腫區(qū)分[3]。結(jié)膜副淚腺潴留性囊腫在病理上其結(jié)構(gòu)較多為柱狀上皮。本例病理見囊壁內(nèi)襯假復(fù)層漿液性柱狀上皮，囊壁內(nèi)可見小葉狀分布的漿液性腺泡，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(圖5)，病理診斷為副淚腺囊腫。

由于這類囊腫在生長過程中囊液經(jīng)常外流，引發(fā)其與周圍組織相互粘連[4]，再加上該患者術(shù)前曾多次穿刺放液，導(dǎo)致其局部與周圍組織粘連緊密，手術(shù)難度較大。本例手術(shù)在顯微鏡下操作，結(jié)膜表面麻醉下進(jìn)行，解剖層次清楚，術(shù)中仔細(xì)純性分離，盡可能避開血管，無明顯出血，完整切除了半透明囊性腫物，很好保護(hù)了結(jié)膜及其周邊正常組織，術(shù)后恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。