先天性淚囊突出是一種較罕見的眼、鼻相關(guān)疾病，原發(fā)于先天性淚道阻塞。由于鼻淚管遠(yuǎn)端阻塞的同時(shí)伴隨有淚總管開口處的功能性或機(jī)械性阻塞，結(jié)果導(dǎo)致淚囊的擴(kuò)張，同時(shí)淚囊擴(kuò)張也可延伸至鼻腔內(nèi)而表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)囊性腫物[1]。在臨床上比較少見，很多臨床醫(yī)生容易誤診為新生兒淚囊炎。可發(fā)生在出生或出生后幾天，因淚道阻塞，淚腺體分泌的粘液積聚導(dǎo)致淚囊擴(kuò)張?jiān)趦?nèi)眥韌帶的底部出現(xiàn)，略帶藍(lán)色，無觸痛、呈囊性的腫塊。新生兒身體虛弱或毒力強(qiáng)的細(xì)菌入侵，繼發(fā)細(xì)菌感染后形成淚囊膿腫，并可發(fā)展為淚囊瘺、蜂窩組織炎及其他嚴(yán)重的全身并發(fā)癥。若出生后發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)內(nèi)眥有腫塊，應(yīng)早期診斷及治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染后，及時(shí)控制感染，早期疏通淚道，達(dá)到病因治療，防治并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院自2017 年1月至2018 年9月收治的22例先天性淚囊突出患兒，在予以基礎(chǔ)抗感染治療上，B超檢查明確診斷，采用淚囊灌洗后行淚道探通術(shù)進(jìn)行治療的情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集自2017年1月至2018年9月在我院眼科因淚囊區(qū)紅腫、腫塊、流淚、眼分泌物多為主訴，B超檢查提示淚囊區(qū)可見囊性暗區(qū)，診斷為“先天性淚囊突出”的住院患兒22例 (24只眼)。所有患兒均在出生后或出生后數(shù)天被發(fā)現(xiàn)患側(cè)淚囊區(qū)皮膚紅腫，1周后癥狀有明顯加重，伴隨分泌物及皮膚紅腫范圍擴(kuò)大，在經(jīng)過淚囊區(qū)按摩，局部滴抗生素滴眼液或全身使用抗生素靜滴控制不佳情況下入住我科。體查發(fā)現(xiàn)患兒淚囊區(qū)皮膚紅腫發(fā)亮，部分呈現(xiàn)藍(lán)色，質(zhì)地稍硬，未見明顯膿點(diǎn)，下淚小點(diǎn)的位置不容易暴露，輕壓淚囊區(qū)有膿性或粘膿性分泌物返流。病程范圍為5～30 d，平均住院天數(shù)為3.5 d。

二、治療方法

1.常規(guī)檢查：完善眼部淚囊區(qū)B超；血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)；凝血功能檢查。

2.抗感染治療： 入院后首次治療前擠壓淚囊，取分泌物送培養(yǎng)。 局部予以左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液治療。如合并皮膚糜爛破潰，加全身使用廣譜抗生素靜脈輸入。待局部紅腫癥狀減輕后，進(jìn)行淚道灌洗及淚道探通手術(shù)。

3. 治療方法：患兒仰臥位，固定頭部和身體后，患眼點(diǎn)鹽酸奧布卡因滴眼液兩次。 術(shù)者先用一次性淚道沖洗注射器自下淚小點(diǎn)進(jìn)針(如下淚小點(diǎn)進(jìn)針困難，換從上淚小點(diǎn)進(jìn)針)，注入生理鹽水反復(fù)灌洗淚道，待粘膿液基本洗出，返流出清亮的沖洗液后，加壓沖洗淚道，如淚道不通暢，取7號(hào)空心沖洗式淚道探針自淚點(diǎn)垂直進(jìn)針2 mm后，轉(zhuǎn)向水平，向鼻側(cè)緩慢推進(jìn)，同時(shí)術(shù)者左手將皮膚向顳側(cè)牽拉，使淚小管盡量拉直，沖洗針頭碰觸到堅(jiān)硬骨壁，表示針頭已進(jìn)入淚囊，將探針頭輕抵骨壁，以探針頭端為中心，向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)約90°呈近垂直位，輕輕向下推進(jìn)探針，鼻淚管下段有明顯突破感后停止進(jìn)針并滯留探針，推注生理鹽水，當(dāng)患兒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作或鼻腔有液體流出，表明探通成功。 將妥布霉素地塞米松滴眼液滴入注射器，邊退出探針邊往鼻淚管及淚囊內(nèi)注入藥液。1 h后行淚道沖洗。

4.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：沖洗淚道通暢、皮膚局部紅腫或腫塊消退、分泌物多、溢淚等癥狀完全消失。如一次淚道探通術(shù)后沖洗仍不通暢者，在術(shù)后24 h后行2次探通。

結(jié) 果

1.一般資料結(jié)果:22例患兒中女性13例，男性9例，年齡最小的為出生后5 d天，最大年齡為出生后1月齡，其中1例患兒在胎兒期行四維B超即被發(fā)現(xiàn)存在左眼淚囊突出。21例患兒為足月兒，1例為孕36周早產(chǎn)兒，雙胎之大，其雙胎之一未有類似癥狀。22例患兒中右眼發(fā)病8例，左眼發(fā)病10例，雙眼發(fā)病3例(6只眼)。雙眼發(fā)病的患兒主訴單眼癥狀，在我們B超檢查及淚道沖洗下證實(shí)為雙眼均有淚囊突出。2例患兒在入院前已經(jīng)出現(xiàn)急性淚囊炎后淚囊區(qū)皮膚糜爛破潰。

2.細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性共有4例。分別為嚙蝕艾肯菌1例，大腸埃希菌1例，沃氏葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌復(fù)合菌1例。藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)頭孢類抗生素、左氧氟沙星及妥布霉素敏感。

3.手術(shù)治療效果:22例患兒中4只眼在反復(fù)淚道灌洗后加壓沖洗淚道通暢，未再執(zhí)行淚道探通術(shù)；余18只眼均完成淚道探通手術(shù)治療，治愈率100%，未發(fā)生假道、粘膜損傷等并發(fā)癥，術(shù)后第1天及術(shù)后1周復(fù)查行淚道沖洗均通暢，未再出現(xiàn)淚囊區(qū)皮下局限性隆起表現(xiàn)。 其中1例患兒淚囊區(qū)皮膚已糜爛，初次淚道探通有血膿性分泌物從皮膚面?zhèn)诹鞒?，?jīng)2次探通后沖洗淚道通暢，皮膚傷口也逐漸愈合，未出現(xiàn)淚囊瘺。 平均住院周期為3.5 d。

圖1淚道探通術(shù)前，箭頭所指為先天性淚囊突出圖2淚道探通術(shù)后第1天，箭頭所指淚囊突出消失

討 論

先天性淚囊突出的發(fā)病機(jī)制為解剖上存在淚道的持續(xù)阻塞，鼻淚管遠(yuǎn)端先天性膜性閉鎖及近端功能性閉鎖，導(dǎo)致淚囊的繼發(fā)擴(kuò)張，粘液潴留[2]。臨床表現(xiàn)為淚囊區(qū)捫及突起的腫塊，往往成青紫色，繼發(fā)感染后伴有眼瞼皮膚、鼻根部及同側(cè)顏面部不同程度的腫脹，觸痛明顯，壓迫淚囊區(qū)可有粘液或粘膿液溢出。如細(xì)菌蔓延或入血，可伴隨全身感染癥狀。先天性淚囊突出可在胎兒期被發(fā)現(xiàn)[3，4]，我們研究中的其中1例是在胎兒期行B超檢查被發(fā)現(xiàn)存在淚囊區(qū)囊腫，出生后即被發(fā)現(xiàn)淚囊區(qū)腫塊，隨后出現(xiàn)淚溢，膿性分泌物及皮膚紅腫等臨床癥狀。病例中的患兒均以單眼主訴入院，而在我們研究中發(fā)現(xiàn)3例患兒雙眼存在先天性淚囊突出，這得益于我們的B超檢查。也有學(xué)者建議行淚道CT檢查[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果不能行B超或CT檢查，我們也可以選擇予以診斷性淚道沖洗治療，避免漏診。有學(xué)者[6]報(bào)道過新生兒淚囊炎與胎齡及剖宮產(chǎn)的關(guān)系，我們此次病例中的21例患兒為足月正常體重兒，足月兒以順產(chǎn)為主，只有1例為孕36周早產(chǎn)兒，且為雙胎，而雙胎之一并沒有類似癥狀。我們認(rèn)為患兒的先天性淚囊突出與其的胎齡及生產(chǎn)方式無明顯關(guān)聯(lián)，主要還是因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致淚道排泄功能不通暢，粘液潴留，加之新生兒免疫功能還不健全，容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致獲得性感染。此次研究中，將患兒的分泌物抽取送做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，僅有4例培養(yǎng)陽性結(jié)果，分別為嚙蝕艾肯菌1例，大腸埃希菌1例，沃氏葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌復(fù)合菌1例。與其他研究者[7-9]的結(jié)果不相徑同。但主要還是條件致病菌，藥敏試驗(yàn)對(duì)頭孢、左氧氟沙星及妥布霉素類抗生素敏感。大部分分泌物未培養(yǎng)出細(xì)菌可能系取分泌物之前患兒已經(jīng)接受過局部或全身抗生素治療。盡管在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下用藥，可以控制感染，但仍不能疏通淚道。因而保守治療不能從病因上解決問題。

患兒出現(xiàn)淚囊區(qū)腫塊或感染尚不嚴(yán)重時(shí)，并不能被十分重視而及時(shí)就醫(yī)，往往在繼發(fā)細(xì)菌感染或感染迅速蔓延后被急診送入醫(yī)院就診，我們觀察到部分患兒就診時(shí)間已經(jīng)拖延到出生后1月齡甚至更長時(shí)間，給治療帶來一定程度的難度。因而是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)是我們臨床醫(yī)生需要考慮的。近年來有報(bào)道[10-12]采用鼻內(nèi)鏡輔助下造袋術(shù)治療先天性淚囊囊腫效果不錯(cuò)。但這需要系統(tǒng)的培訓(xùn)來促進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用。另有文獻(xiàn)研究表明[13，14]，保守治療療效欠佳，而淚道探通術(shù)被認(rèn)為是治療先天性淚囊突出最有效經(jīng)濟(jì)的方法之一，如反復(fù)探通效果不佳下可選擇鼻內(nèi)窺鏡下造袋術(shù)。我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是出生后如在未發(fā)現(xiàn)感染之前的淚囊區(qū)腫塊，B超下證實(shí)存在淚囊囊腫，我們就可以進(jìn)行淚道沖洗及按摩治療，疏通淚道后一般不再會(huì)出現(xiàn)淚囊炎癥表現(xiàn)。如淚道沖洗治療不能使淚道通暢，我們即考慮淚道探通術(shù)。因?yàn)樵缙诘氖柰ǔ私獬馄实漠惓Ｍ?，還可以盡早促進(jìn)淚囊的排泄功能的建立，避免日后出現(xiàn)功能性淚溢。此次研究中的病例中盡管有2例患兒就診已經(jīng)出現(xiàn)皮膚糜爛，瀕臨淚囊穿孔，我們?cè)诩韧呐R床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，未采用傳統(tǒng)切開排膿治療、破壞淚囊結(jié)構(gòu)，而是在基礎(chǔ)抗感染治療上，盡快給以淚道灌洗并行淚道探通術(shù)，術(shù)后皮膚感染迅速被控制后未出現(xiàn)淚囊瘺及皮膚疤痕等并發(fā)癥。部分學(xué)者[15]擔(dān)心新生兒淚道發(fā)育不成熟，過早進(jìn)行淚道探通術(shù)容易形成醫(yī)源性的淚道損傷，如機(jī)械性淚道撕裂、假道等。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行淚道操作時(shí)選擇既往有熟練的嬰兒淚道探通術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，動(dòng)作輕柔。首先予以淚道灌洗，在沖洗液中加入左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液，清除出膿性分泌物，如1次不能清除干凈膿液，我們將等待24 h后再次淚道灌洗，隨后同時(shí)行淚道探通術(shù)，在拔出探針時(shí)往淚道中注入妥布霉素地塞米松眼液，使其在淚道存留，達(dá)到持續(xù)抗炎消水腫的效果?？偠灾忍煨詼I囊突出需要早期明確診斷，保守治療未顯效下，在抗感染的基礎(chǔ)上，采用手術(shù)治療疏通淚道，才是治療的關(guān)鍵。