路露 楊立東 趙俊 劉敏

白內(nèi)障作為臨床常見的一種致盲性眼病，當(dāng)前臨床主要采用白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)治療[1]，可有效提高患者視力，但易損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)后視覺質(zhì)量未能獲得臨床滿意。對此，需有效評估白內(nèi)障晶狀體混濁程度以指導(dǎo)手術(shù)，提高治療效果[2]。目前多應(yīng)用主觀分級法與客觀測量法評估患者晶狀體混濁程度，其中晶狀體混濁程度分級系統(tǒng)III(lens opacities classification system III，LOCS III)對評估晶狀體混濁程度具有一定意義，但主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀性[3]。晶狀體功能失調(diào)指數(shù)(dysfunctional lens index，DLI)是經(jīng)iTrace分析軟件統(tǒng)計多組數(shù)據(jù)進(jìn)一步所得的客觀指數(shù)，也可反映晶狀體功能，但國內(nèi)臨床關(guān)于DLI評估年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者病情程度鮮有報道[4]。基于此，本研究采用iTrace視功能分析儀測量不同類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI值并探究其診斷價值，從而為臨床診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年10月至2019年10月于本院眼科收治的160例(160只眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者為研究對象，另選取同期健康體檢者160例(160只眼)為對照組，均知曉本研究并同意，配合調(diào)查，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。白內(nèi)障患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查符合《實用眼科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為單眼患者；(2)晶狀體核分級為I～I(xiàn)II級；(3)年齡40～75歲；(4)僅患1種類型(核型、皮質(zhì)型或后囊下型)者；(5)眼軸長度為22～24 mm，角膜曲率為41～45 D，瞳孔直徑>5 mm，矯正視力介于0.3～0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高度屈光不正、角膜病等其他眼病者；(2)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)除晶狀體混濁外其他異常者；(3)除白內(nèi)障外其他病因所致視力下降者；(4)存在高血壓、糖尿病既往史，手術(shù)前后被證實已造成眼底病變者；(5)既往有眼球外傷病史者；(6)白內(nèi)障晶狀體核分級為Ⅳ級及Ⅳ級以上者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但未行白內(nèi)障手術(shù)治療者；(2)隨訪期間失訪者；(3)納入后發(fā)現(xiàn)并不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(4)研究方案因不可預(yù)料原因而不可行者。

二、方法

1.常規(guī)檢查：所有受試者均進(jìn)行裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、眼前節(jié)結(jié)構(gòu)、眼軸測量等眼科常規(guī)檢查。

2.白內(nèi)障確診及分組：采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥株式會社)充分?jǐn)U瞳并在裂隙燈顯微鏡下根據(jù)LOCS III分級系統(tǒng)確診，測量晶狀體核混濁程度(nuclear opacity，NO)、核顏色(nuclear color，NC)、皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract，CC)、后囊膜下白內(nèi)障(posterior subcapsular cataract，PSC)等數(shù)值，并將患者分為核型組(n=44)、皮質(zhì)型組(n=62)及后囊下型組(n=54)3組。

3.術(shù)前DLI測量：患者術(shù)前均在暗室環(huán)境下應(yīng)用iTrace視覺功能分析儀(美國Tracy公司)及其配套分析軟件計算高階像差、對比敏感度、瞳孔直徑等指標(biāo)并進(jìn)一步得出DLI值。均為同一名經(jīng)驗豐富?？漆t(yī)師完成，每眼重復(fù)測量3次取平均值，分值越小表明晶狀體混濁程度越嚴(yán)重。

4.白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)：根據(jù)DLI值行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，充分散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉。在透明角膜11點(diǎn)位行切口(3.2 mm)，3點(diǎn)位行次切口。注入黏彈劑后采用截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊(5.0～5.5 mm)，居中，水分離后乳化吸出，對前后囊拋光再次注入黏彈劑，并將人工晶體植入囊袋，調(diào)整至位正。最后清除黏彈劑，恢復(fù)前房，包扎術(shù)眼。均有同一名醫(yī)師完成手術(shù)并記錄術(shù)中超聲乳化累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)。

5.術(shù)后視覺質(zhì)量評估：術(shù)后3個月所有患者采用視覺靈敏度測試儀(意大利 MAV-Ⅲ)評估視力恢復(fù)情況及視覺質(zhì)量滿意度，視覺質(zhì)量問卷采用Catquest-9SF調(diào)查問卷[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、白內(nèi)障組與對照組基本資料比較

白內(nèi)障組與對照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而眼科常規(guī)檢查指標(biāo)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、各組患者基本資料比較

采用ICC評估各組DLI值重復(fù)性，結(jié)果顯示核型組、皮質(zhì)型組和后囊下型組ICC分別為0.914、0.935、0.926，表明DLI值可重復(fù)性好且結(jié)果穩(wěn)定。各組患者性別、年齡、BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而CDE、DLI比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 白內(nèi)障組與對照組基本資料比較

表2 各組患者基本資料比較

圖1核型組DLI與各參數(shù)相關(guān)性散點(diǎn)圖，A：DLI與BCVA相關(guān)性散點(diǎn)圖；B：DLI與NO相關(guān)性散點(diǎn)圖；C：DLI與NC相關(guān)性散點(diǎn)圖；D：DLI與CDE相關(guān)性散點(diǎn)圖

三、各組患者DLI與各指標(biāo)相關(guān)性及診斷價值分析

1.核型組：核型組患者LOCS III評分中NO值為(3.46±0.68)，NC值為(3.52±0.71)，DLI與BCVA、NO、NC、CDE均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。表3、圖1。DLI值診斷白內(nèi)障晶狀體混濁程度ROC曲線分析顯示AUC為0.725(95%CI：0.569-0.881)，最佳截斷值為3.12，此時靈敏度、特異度分別為75.00%，70.80%。見圖2。

組別BCVANONCCDErPrPrPrPDLI-0.6410.000-0.5120.000-0.5590.000-0.8300.000

2.皮質(zhì)型組：皮質(zhì)型組患者LOCS III評分中CC值為(3.73±0.72)，DLI與BCVA、CC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CDE無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4、圖3。DLI值診斷白內(nèi)障晶狀體混濁程度ROC曲線分析顯示AUC為0.790(95%CI：0.667-0.912)，最佳截斷值為2.49，此時靈敏度、特異度分別為69.20%，86.10%。見圖4。

表4 皮質(zhì)型組DLI與BCVA、CC、CDE相關(guān)性分析

3.后囊下型組：后囊下型組患者LOCS III評分中PSC值為(3.78±0.65)，DLI與BCVA、PSC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CDE無明顯相關(guān)性(P>0.05)，詳見表5、圖5。DLI值診斷白內(nèi)障晶狀體混濁程度ROC曲線分析顯示AUC為0.742(95%CI：0.607-0.876)，最佳截斷值為2.01，此時靈敏度、特異度分別為69.60%，71.00%。見圖6。

表5 后囊下型組DLI與BCVA、PSC、CDE相關(guān)性分析

四、各組患者手術(shù)前后視力恢復(fù)及滿意度比較

各組患者裸眼視力、BCVA均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，且視覺質(zhì)量滿意度較高，各組比較無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 各組患者手術(shù)前后視力恢復(fù)及滿意度比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

白內(nèi)障患者因晶狀體發(fā)生病變可致視覺功能喪失，影響日常生活，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制可能與營養(yǎng)素缺乏、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)[7]。白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)是目前臨床常用治療手段，效果理想，但不可避免損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，影響術(shù)后恢復(fù)效果。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，患者對視覺恢復(fù)提出更高要求，若術(shù)前可精確測量白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度并預(yù)測術(shù)中消耗能量，可指導(dǎo)手術(shù)實施，并降低超聲能量，從而提高術(shù)后視覺質(zhì)量[8，9]。LOCS III分級是當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)，由眼科醫(yī)師應(yīng)用裂隙燈顯微鏡觀察晶狀體顏色、核混濁程度、后囊下混濁程度等進(jìn)行判斷分級，但主觀性較強(qiáng)，存在局限性[10，11]。因此，選取客觀有效指標(biāo)判斷晶狀體混濁程度成為當(dāng)前診治白內(nèi)障關(guān)鍵問題。

本研究顯示，白內(nèi)障患者與對照組裸眼視力、BCVA、眼壓、眼軸等比較差異顯著，可見患者視覺功能有所衰退，需積極采取措施改善臨床癥狀，提高視力。iTrace視功能分析儀采用光束追蹤技術(shù)并結(jié)合Ray Tracing原理，測量全眼、角膜及眼內(nèi)像差、對比敏感度、瞳孔直徑等指標(biāo)，DLI值是基于iTrace分析系統(tǒng)分析上述指標(biāo)綜合得來數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)精確、客觀，可作為反映晶狀體結(jié)構(gòu)指數(shù)，若分值越低表明患者晶狀體渾濁程度越嚴(yán)重[12，13]。對各組DLI值進(jìn)行重復(fù)性檢驗，結(jié)果顯示核型組、皮質(zhì)型組和后囊下型組ICC分別為0.914、0.935、0.926，表明DLI值具有良好重復(fù)性。研究顯示，各組患者DLI與BCVA、LOCS III評分均呈負(fù)相關(guān)，與Faria-Correia等研究結(jié)果相一致，可見DLI能較為精確反映患者晶狀體混濁程度[14]。推測因采用iTrace視功能分析儀測量，無需經(jīng)過擴(kuò)瞳便可在暗室中測得各類型患者正常狀態(tài)下視覺質(zhì)量，若混濁程度越嚴(yán)重，視力越差，而DLI值越高。但分析各組DLI與CDE間相關(guān)性，結(jié)果顯示僅核型組兩者呈顯著負(fù)相關(guān)，在皮質(zhì)型組、后囊下型組兩者無明顯相關(guān)，可見對核型組患者，DLI值可評估術(shù)中能量消化，指導(dǎo)手術(shù)，而皮質(zhì)型組、后囊下型組患者采用LOCS III分級標(biāo)準(zhǔn)等常規(guī)評估指標(biāo)更具有預(yù)測性。

本研究應(yīng)用ROC曲線分析各組患者DLI值對白內(nèi)障晶狀體混濁程度診斷效力顯示，核型組、皮質(zhì)型組和后囊下型組AUC為0.725、0.790、0.742，當(dāng)截斷值為3.12、2.49、2.01，具有較高靈敏度及特異度，提示DLI值評估患者晶狀體混濁程度價值較高，利于判斷患者病情程度，以選擇適當(dāng)手術(shù)方式，控制術(shù)中能量釋放程度，提高白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量。但對于早期皮質(zhì)型患者及晶狀體混濁程度嚴(yán)重患者，DLI值無法準(zhǔn)確反映患者視覺狀態(tài)，需聯(lián)合其他指標(biāo)提高患者混濁程度評估準(zhǔn)確度。對患者隨訪調(diào)查顯示，各組裸眼視力、BCVA均較術(shù)前明顯提高，且具有較高視覺質(zhì)量滿意度，提示其具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，基于iTrace系統(tǒng)分析測量DLI可反映老年白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度，有效評估病情，對預(yù)測核型白內(nèi)障患者術(shù)中累積釋放能量的大小具有一定意義，必要時可聯(lián)合LOCSIII等主觀分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確評估，指導(dǎo)手術(shù)。但本研究因納入病例數(shù)偏少而導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏移，尚需后期臨床研究擴(kuò)大樣本量不斷加以證實，提高研究科學(xué)性。