黃斑區(qū)是人視網膜最敏銳的區(qū)域，所有損害或累及該區(qū)域的眼部疾患均可導致視功能的下降，進而影響患者的工作和生活。黃斑裂孔是指黃斑區(qū)的神經上皮層局限性的全層缺損，按其發(fā)病機制可分類為特發(fā)性黃斑裂孔和繼發(fā)性黃斑裂孔[1]，特發(fā)性黃斑裂孔原因尚不明確，一般認為與玻璃體后皮質對黃斑區(qū)切線方向的牽拉有關[2]。目前針對特發(fā)性黃斑裂孔目前有很多經典玻璃體切除手術的聯(lián)合治療方案，例如單純內界膜剝離，內界膜翻轉，后囊膜移植或者自體血清移植等。但對于大直徑的黃斑裂孔，這些手術的裂孔閉合率仍相對低下[3]。在此，我們針對大直徑的黃斑裂孔采用了在常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除后，行游離內界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年2月至2018年12月就診的大直徑黃斑裂孔患者13例(13只眼)，10例為特發(fā)性黃斑裂孔，3例為高度近視繼發(fā)性黃斑裂孔。其中男性5例(5只眼)，女性8例(8只眼)，年齡52～68歲，平均年齡(57.9±4.8)歲，所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼7例，左眼6例。入選標準：所有患者的黃斑裂孔直徑均大于400 μm，所有的黃斑裂孔均不合并視網膜脫離，所有患者眼壓均正常。排除標準：既往有視網膜脫離、視網膜手術、玻璃體出血、視神經萎縮及青光眼病史患者均不能入選。

二、手術過程

所有患者均有同一名有經驗的手術醫(yī)師用同一臺手術顯微鏡完成。先行23G微創(chuàng)玻璃體切除。在曲安奈德的輔助下形成玻璃體后脫離，完整去除玻璃體后皮質后，為了獲得更好的清晰視野，內界膜由0.025%吲哚青綠染色，內界膜鑷沿裂孔周圍將內界膜仔細完全剝離開，剝離的范圍為2～3個視盤直徑大小，可適當修剪至黃斑裂孔缺損面積相適宜，然后將剝離開的內界膜仔細填塞至黃斑裂孔內，再行氣液交換，用消毒空氣充填玻璃體腔。如氣液交換時需要手術者操作極其輕柔謹慎，并將灌注壓力調整至可能最小水平，出現(xiàn)內界膜位置的偏移可采用低分子量黏彈劑輔助內界膜復位。本研究中，所有患者均采用自體游離內界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充，術后需保持俯臥位1周。術后隨診復查至少3個月。

三、檢測指標

所有患者術前、術后均行全面細致的眼科檢查包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼軸、眼壓、前置鏡眼底檢查。掃頻相干光層析成像術(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)檢查觀察黃斑裂孔閉合情況及IS/OS恢復情況。所有操作均由同一名有經驗的技師完成。將患者術前、術后的LogMAR BCVA，觀察有無統(tǒng)計學差異，并觀察裂孔閉合情況。

四、統(tǒng)計學比較

結 果

一、術前裂孔情況

此研究中，所有患者均為大直徑黃斑裂孔，裂孔最小直徑在451～833 μm之間，平均值為(590.62±113.27)μm；裂孔最大直徑在1100～1941 μm之間，平均值為(1453.85±271.93)μm。

二、手術過程

該研究中13例(13只眼)均成功進行了自體游離內界膜移植，并保證移植瓣在位，無1例發(fā)生移植瓣的偏移，術中未發(fā)生明顯并發(fā)癥。所有患者術中均采用0.025%吲哚青綠染色。

三、術后裂孔恢復情況

黃斑裂孔的完全閉合以無神經感覺層的缺損為標準，并以SD-OCT檢查結果判定。統(tǒng)計結果表明，該研究中13例(13只眼)患者大直徑黃斑裂孔10 d內完全閉合，閉合率達100%。

四、術后視力恢復情況比較

術后隨診復查發(fā)現(xiàn)，患者術前患者LogMAR BCVA在0.9～1.3之間，平均LogMAR BCVA為1.09±0.13，術后10 d患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之間，平均LogMAR BCVA為0.70±0.22，術后3個月患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之間，平均LogMAR BCVA為0.68±0.22。術后10 d平均LogMAR BCVA與手術前平均LogMAR BCVA比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.200，P=0.000)(見表1)。而與術后3個月的平均LogMAR BCVA比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.897，P=0.082)(見表2)。

表1 患者術前與術后10 d平均LogMAR BCVA比較

表2 患者術后10 d與術后3個月平均LogMAR BCVA比較

討 論

治療黃斑裂孔的玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離技術于1991年由Kelly等[4]首次報道，當時裂孔閉合率并不高，隨著顯微手術技術的發(fā)展，術中輔佐內界膜染色技術，可使黃斑裂孔術后閉合率達到86%～100%[5]。但是對于高度近視眼眼軸較長，或伴隨著大直徑黃斑裂孔者，手術成功率則大大降低[6]。也有部分黃斑裂孔閉合者實際上為平開閉合[7]。

傳統(tǒng)的玻璃體切除聯(lián)合單純內界膜剝離手術松解了黃斑區(qū)的牽引，但對于已存在的黃斑裂孔并沒有施行有效的干預，不能從根本上封閉裂孔，故患者術后視力和視功能的提升均不佳[4]。隨著顯微手術技術的發(fā)展，玻璃體切除聯(lián)合內界膜轉瓣手術應運而生，它保留了黃斑裂孔邊緣的內界膜，且明顯提高了手術閉合裂孔的成功率。但對于已施行玻璃體切除聯(lián)合單純內界膜手術并未能閉合黃斑裂孔的二次手術患者，黃斑裂孔周圍的內界膜已被撕除，該手術方式并不適用[8]。

Park JH等在近期的研究表明自體游離內界膜移植和內界膜轉瓣手術對于治療大直徑黃斑裂孔的療效相似[9]。Yuki等[10]報道了微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合自體游離內界膜移植手術及惰性氣體填充治療大直徑的難治性黃斑裂孔， 10只眼中3只眼為大直徑的特發(fā)性黃斑裂孔，2只眼為創(chuàng)傷性黃斑裂孔，5只眼黃斑裂孔繼發(fā)于初次玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離手術失敗者，手術后黃斑裂孔總閉合率達到90%，視力得到明顯提高。Dr Dai等[11]研究了13例玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離手術失敗繼發(fā)的大直徑黃斑裂孔，用自體游離內界膜移植聯(lián)合惰性氣體填充，術后發(fā)現(xiàn)12例患者黃斑裂孔均完全閉合，1年內隨診復查未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，術后視力恢復滿意。

故在本研究中，對于大直徑的黃斑裂孔或高度近視患者的黃斑裂孔，我們施行了常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合自體游離內界膜移植及消毒空氣填充，取得了良好的療效。13例(13只眼)黃斑裂孔患者術后均完全閉合，未發(fā)生一例失敗，閉合率達到100%，3個月復查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)組織愈合良好，所有患者手術療效確切，視覺質量均得到了一定的提高，大部分患者視功能較前好轉。本研究中患者黃斑裂孔全部閉合，較之其他學者成功率更高的原因考慮為本研究入選時已將創(chuàng)傷性及原先視網膜手術失敗繼發(fā)性的黃斑裂孔排除在外。

我們認為在手術過程中，撕除內界膜后，能否將自體游離的內界膜填塞至黃斑裂孔內這一環(huán)節(jié)至關重要。撕除內界膜后，解除了黃斑區(qū)內界膜對黃斑裂孔邊緣的牽引，而后將合適大小的自體游離內界膜填塞在黃斑裂孔內。游離的內界膜可作為基底膜，在黃斑裂孔閉合中起著良好的橋梁和刺激作用，加速裂孔的閉合[10]。研究證明，Müller細胞是主要的神經膠質細胞，在維持神經元的正常功能上起著積極的作用，內界膜中的Müller細胞可刺激神經膠質細胞增生。另外，自體游離內界膜可調節(jié)細胞的生長和遷移，也可在重建過程中培養(yǎng)光感受器，促進IS/OS層的修復[12]。Itoh Y等[13]研究結果表明,交叉區(qū)缺失的長度與視力密切相關,尤其是顳側,而IS/OS層及外界膜的缺失與視力的關系卻在6個月后無顯著關聯(lián)。本研究由于隨訪時間較短，IS/OS層及交叉區(qū)修復并不明顯，這可能解釋了患者術后10 d和術后3個月的平均LogMAR BCVA比較無統(tǒng)計學差異。

既往報道中[10，11]，大多數(shù)學者在填充裂孔后使用惰性氣體充填玻璃體腔，以便讓內界膜更好的在位，但惰性氣體存在的一定的毒性作用且價格昂貴。有研究發(fā)現(xiàn)，使用消毒空氣填充玻璃體腔可以達到和惰性氣體同樣的效果[14]，但在手術中需要注意以下幾點[3]：(1)撕除內界膜及填塞裂孔時需動作輕柔謹慎，起瓣時遠離裂孔邊緣及血管位置；(2)氣液交換時灌注壓力需調為較低水平；(3)如遇到反復偏移難以平復的內界膜時，可適當使用低分子量粘彈劑輔助內界膜復位。另有報道稱術中氣液交換時使用帶閥套管時可臨時關閉灌注，或者在裂孔底部色素上皮層行1～2點中等強度的激光光凝，可增加裂孔的閉合[15]。

當然，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究病例數(shù)量有限，缺乏大樣本研究；其次，本研究中使用0.025%吲哚青綠染色內界膜獲得了很好的手術視野，提高了手術成功率，但吲哚青綠本身有一定毒性，它可以引起視網膜色素上皮的萎縮，進而可能進一步損害視力[16]。再次，本研究中病例術后隨診復查的時間相對較短。

總之，大直徑的黃斑裂孔、高度近視繼發(fā)性黃斑裂孔或首次玻璃體手術封孔失敗的黃斑裂孔均給傳統(tǒng)的玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離手術提出了新的挑戰(zhàn)，我們經過研究證明，常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除、游離內界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充可以成為治療大直徑的黃斑裂孔的首選方式，從根本上封閉裂孔，改善患者的視功能，值得臨床推廣。