穿透性角膜移植術(shù)( penetrating keratoplasty，PKP)是目前治療嚴(yán)重角膜病變的重要手段，可使一大批急重癥患者得以保持眼球的完整性并可能恢復(fù)一定的視功能。但由于術(shù)前角膜病的發(fā)病原因不同，有些患者在術(shù)前或術(shù)后早期即出現(xiàn)了繼發(fā)性青光眼，嚴(yán)重影響了PKP 術(shù)后視功能和植片壽命。Huber 等[1]認(rèn)為PKP后繼發(fā)性青光眼(post-penetrating keratoplasty glaucoma，PPKG)是角膜移植失敗的首要原因。PPKG 因其診斷和治療上的困難，早期的任何延誤均可能導(dǎo)致不可逆性視力喪失。為此，我們進(jìn)行回顧性病例系列研究，觀察PKP后繼發(fā)性青光眼行小梁切除手術(shù)的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

2013年7月至2016年12月山東省眼科醫(yī)院行角膜移植手術(shù)共1512例，其中PKP 664例。收集這期間因PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼行小梁切除術(shù)的住院患者的臨床資料，共56例(56只眼)。入組條件: (1)PKP后繼發(fā)性青光眼：PKP術(shù)后患者應(yīng)用非接觸式眼壓計(non-contact tonometer，NCT)測眼壓高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或指測眼球硬度增加,同時伴有眼脹痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐，眼部檢查示角膜植片上皮霧狀水腫、混濁，前房淺或消失，廣泛虹膜前后粘連等即可診斷為繼發(fā)性青光眼。盧榮強等[2]將術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的眼壓升高定義為術(shù)后早期青光眼。臨床上常將發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)的高眼壓，通過抗炎、降眼壓等藥物治療，2～3 d 內(nèi)眼壓恢復(fù)正常者診斷為術(shù)后一過性高眼壓。本組PKP術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)病者6例，超過1個月發(fā)病者50例。最早出現(xiàn)在二次PKP術(shù)后第8天，最晚出現(xiàn)在PKP術(shù)后6年。(2)已聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物及處理影響眼壓的其他因素，眼壓仍>30 mmHg者。(3)球結(jié)膜無廣泛瘢痕化、房角粘連<180°者；不存在瞳孔阻滯或睫狀環(huán)阻滯者。本組病例中男性34例，女性22例；年齡16～70歲，平均(48.95±18.86)歲；<18歲3例，≥18歲53例；右眼39只眼，左眼17只眼。術(shù)前裸眼視力為眼前光感至指數(shù)；術(shù)前眼壓平均(39.77±8.08)mmHg；術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(1668.52±578.38)個/mm2。術(shù)前存在原發(fā)性閉角型青光眼1只眼及繼發(fā)性青光眼8只眼；人工晶狀體眼8只眼，無晶狀體眼5只眼；術(shù)前1只眼角膜植片內(nèi)皮失功，1只眼角膜植片出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，2只眼植床及植片周邊新生血管長入。術(shù)后隨訪1年。

二、方法

入組所有患者術(shù)前測量眼壓、角膜植片內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜曲率及眼軸長度等。 采用2%利多卡因及羅哌卡因注射液各5 ml，加入玻璃酸酶75 u行球周阻滯麻醉，充分壓迫軟化眼球。作以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底作約4 mm×3mm、約1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，瓣下放置絲裂霉素C(0.2 g /L)棉片1.5～2 min，生理鹽水充分沖洗，10點位或2點位角膜緣作前房穿刺，緩慢放出房水，使眼壓稍降低，前房內(nèi)注入卡米可林縮瞳，再注入Healon維持前房，切除小梁組織約1.5 mm×2 mm，切除少許周邊虹膜。10-0尼龍縫線固定縫合鞏膜瓣兩頂角，兩側(cè)做2針可調(diào)節(jié)縫線，活結(jié)系于周邊鞏膜瓣上，鞏膜瓣下注入少許 Healon，間斷縫合結(jié)膜切口2針。

三、術(shù)后處理

術(shù)后1 d妥布霉素地塞米松眼膏包眼，每日3～4次，術(shù)后2～3 d根據(jù)情況改用抗感染藥物滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體類滴眼液，每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次。復(fù)查時根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸減量。術(shù)后1 ～ 14 d，據(jù)眼壓、濾過泡的形態(tài)及前房形成情況，酌情拆除可調(diào)節(jié)縫線。若眼壓超過12 mmHg，前房已形成，給予眼球按摩，每日2～3次；若拆線后濾過泡扁平、眼壓偏高，則予以指壓眼球按摩聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)濾泡旁結(jié)膜下注射。術(shù)后2周可加用 1%環(huán)孢素A滴眼液加強抗排斥。

四、隨訪觀察

記錄手術(shù)前后患者眼壓、術(shù)后濾過泡形態(tài)、角膜內(nèi)皮損傷情況、角膜是否有新生血管生長、縫線是否松動、前房深度及術(shù)后并發(fā)癥如有無虹膜粘連、排斥反應(yīng)等情況。重點觀察眼壓，記錄眼壓升高的時間、原因、處理及效果；眼壓<21 mmHg者,為眼壓控制良好。濾過泡形態(tài)按Honfeld分型。前房深度按Spaeth分級法進(jìn)行分級。術(shù)后隨訪1年。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件,采用t檢驗、Logistic回歸分析對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后眼壓

本組小梁切除術(shù)后1周眼壓< 21 mmHg者51只眼，> 21 mmHg者5只眼，經(jīng)行眼球按摩、5-Fu濾泡旁結(jié)膜下注射及局部應(yīng)用降眼壓藥物(卡替洛爾聯(lián)合布林佐胺滴眼液)眼壓控制。術(shù)后隨訪1年，52只眼(92.8%)眼壓控制在21 mmHg以下，4只眼(7.1%)眼壓控制不良而行睫狀體冷凍術(shù)。PPKG患者經(jīng)行小梁切除術(shù)后1周及術(shù)后1年眼壓與術(shù)前眼壓比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 PPKG患者行小梁切除手術(shù)前后眼壓情況(mmHg)

二、 術(shù)后濾過泡情況

術(shù)后隨訪1年，9只眼(16%)出現(xiàn)濾過泡局限包裹，其中7只眼予以針刺分離聯(lián)合5- Fu球結(jié)膜下注射、2只眼行濾過泡分離術(shù)；術(shù)后4只眼(7.2%)

表2 不同原發(fā)病術(shù)后濾過泡包裹的發(fā)生率

出現(xiàn)濾過泡漏，經(jīng)妥布霉素地塞米松眼膏包眼等保守治療濾過形成。

三、角膜植片情況

術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(394～2268)個/mm2平均(1668.52±578.38)個/mm2; 術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮計數(shù)平均(1507.77±467.03)個/mm2，內(nèi)皮丟失率為12.67%；術(shù)后1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為247～1834個/mm2，平均(948.81±516.17)個/mm2，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1年內(nèi)6只眼出現(xiàn)了植片排斥反應(yīng)，排斥率為10.7%；4只眼出現(xiàn)了植片內(nèi)皮失功，3只眼因出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)、植片潰瘍行結(jié)膜瓣遮蓋等出現(xiàn)植片混濁，角膜植片透明率76.8%。

表3 術(shù)后發(fā)生包裹的危險因素的Logistic回歸分析

表4 不同原發(fā)病術(shù)后淺前房的發(fā)生率

四、術(shù)后并發(fā)癥

5只眼發(fā)生了術(shù)后淺前房，其中3只眼發(fā)生于人工晶狀體眼：1只眼人工晶狀體眼于小梁切除術(shù)后19 d出現(xiàn)了前房淺、繼發(fā)青光眼、1只眼因術(shù)后脈絡(luò)膜脫離出現(xiàn)淺前房、1只眼因濾過泡漏導(dǎo)致淺前房，及時予阿托品眼用凝膠散瞳及激素抗炎、5-Fu濾泡旁球結(jié)膜下注射，前房逐漸恢復(fù)；另2只眼發(fā)生于圓錐角膜，術(shù)后門診復(fù)查出現(xiàn)了淺前房。本組病例術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、睫狀環(huán)阻塞性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、 PPKG的術(shù)前原發(fā)病及危險因素

術(shù)前原發(fā)病中感染性角膜潰瘍28只眼(50%)，其中真菌性角膜潰瘍14只眼(25%)、病毒性角膜潰瘍13只眼(23.2%)、病毒細(xì)菌混合感染1只眼(1.8%)，各種原因引起的角膜潰瘍穿孔5只眼(8.9%)，眼燒傷7只眼(12.5%)，圓錐角膜6只眼(10.8%)，粘連性角膜白斑4只眼(7.1%)，角膜腫物、葡萄腫3只眼(5.3%)、大皰性角膜病變2只眼(3.6%)及虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1只眼(1.8%)。本組56例PPKG患者中存在眼前段炎癥、虹膜粘連或瞳孔膜閉者17只眼；人工晶狀體眼8只眼，無晶狀體眼5只眼；PKP術(shù)前1只眼存在原發(fā)性閉角型青光眼、8只眼存在繼發(fā)性青光眼；角膜潰瘍穿孔者5只眼；免疫排斥者4只眼；再次PKP者4只眼；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)4只眼。

討 論

由于PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率高、診斷及治療上又很棘手，因此，繼發(fā)性青光眼成為PKP術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國內(nèi)資料表明，PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為13% ～ 38%[3]。國外報道PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為9%～31%[4]。本組PKP 患者664 例(664 只眼)，術(shù)后發(fā)生青光眼行小梁切除術(shù)者56只眼，發(fā)生率為8.43% ，低于國內(nèi)外同類研究[3，4]。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PPKG的發(fā)病原因主要為小梁網(wǎng)塌陷和虹膜前粘連導(dǎo)致的房角關(guān)閉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前存在的青光眼、排斥反應(yīng)、外傷、術(shù)后糖皮質(zhì)激素的長期使用等多種因素作用的結(jié)果[5-7]。本組病例中感染性角膜潰瘍或穿孔、圓錐角膜、眼燒傷、人工晶狀體眼、術(shù)前青光眼患者發(fā)生PPKG的幾率大。角膜潰瘍或穿孔患者由于術(shù)前已經(jīng)存在虹膜角膜粘連和炎癥性虹膜萎縮，PKP術(shù)后虹膜粘連的附著力較大，虹膜進(jìn)一步萎縮，導(dǎo)致周邊虹膜前粘連，房角結(jié)構(gòu)破壞。眼燒傷患者常伴有房角處虹膜粘連及小梁網(wǎng)的損害，圓錐角膜患者因眼前段組織擴張變軟，PKP術(shù)后均容易繼發(fā)青光眼。角膜白斑患者PKP術(shù)后因虹膜炎癥反應(yīng)重形成虹膜前后粘連, 進(jìn)而發(fā)生高眼壓。隨訪1年來我院未發(fā)生激素性青光眼致盲的現(xiàn)象，主要是因為我們在隨訪過程中反復(fù)向患者強調(diào)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的危害，并告知患者在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸減量。同時合理應(yīng)用1%環(huán)胞霉素A滴眼液, 使患者角膜移植術(shù)后對糖皮質(zhì)類固醇激素的依賴性及用量明顯減少。

表5 術(shù)后發(fā)生淺前房危險因素的Logistic回歸分析

PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼，如果藥物治療眼壓難以控制，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救殘存的視功能。Paul Chew 等提出手術(shù)治療能進(jìn)一步降低青光眼患者視神經(jīng)損害的風(fēng)險[8]。對于球結(jié)膜無瘢痕化、角膜緣結(jié)構(gòu)清晰、房角損傷范圍小的PPKG患者我們選擇了小梁切除術(shù)；球結(jié)膜廣泛瘢痕化、房角粘連、虹膜前粘連范圍較大等眼部條件差的難治性青光眼則首選睫狀體冷凍術(shù)或睫狀體光凝術(shù)。由于PKP術(shù)前原發(fā)角膜病變復(fù)雜，手術(shù)前后存在不同程度的虹膜前后粘連、房角粘連等，PKP術(shù)后青光眼行小梁切除術(shù)的成功率低于常規(guī)青光眼濾過手術(shù)。Ayyala 等[9]報道PPKG患者行濾過手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C(mitomycin C,MMC)的成功率為67～91%,最終導(dǎo)致植片混濁的占12%～18%。Sharma[10]等則報道了PKP術(shù)后接受小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC的患眼在6個月后眼壓控制成功率為87%且無移植手術(shù)失敗。本組術(shù)后隨訪1年眼壓控制率為92.8%。

本組病例中感染性角膜潰瘍占比例較高，術(shù)前前房積膿、虹膜前后粘連較嚴(yán)重，發(fā)生繼發(fā)性青光眼時我們選擇了小梁切除術(shù)或聯(lián)合前房沖洗或虹膜粘連分離術(shù)，術(shù)前盡可能降低眼壓：如術(shù)前 1 h 靜脈滴注20% 甘露醇；球周阻滯麻醉后加壓充分軟化眼球，濃縮玻璃體，從而降低眼內(nèi)壓[11]；術(shù)中行前房穿刺時緩慢放出部分房水，以防眼壓驟降引發(fā)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血；術(shù)中及時應(yīng)用Healon形成前房，以減少手術(shù)操作對角膜內(nèi)皮的損傷，同時預(yù)防脈絡(luò)膜脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生；術(shù)畢將黏彈劑注入鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下，利用黏彈劑在降解和吸收前的阻隔作用，減輕鞏膜瓣間及結(jié)膜鞏膜間的粘連，抑制濾過泡機化包裹，從而維持眼內(nèi)壓、保持植片的透明性。術(shù)后加用降眼壓藥物，加強抗炎及抗排斥治療，炎癥嚴(yán)重時使用阿托品眼用凝膠擴瞳。本組病例隨訪期間無1例發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、睫狀環(huán)阻塞性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

淺前房是青光眼濾過手術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約4.8%～70%，其中小梁切除術(shù)聯(lián)MMC者發(fā)生率高達(dá)32%[12]。淺前房、前房形成延遲，可能會對角膜移植眼造成難以恢復(fù)的淺前房、植片內(nèi)皮損傷甚至內(nèi)皮功能失代償?shù)?，?yīng)積極進(jìn)行干預(yù)。本組術(shù)后5只眼(8.9%)發(fā)生了術(shù)后淺前房，其中3只眼發(fā)生于人工晶狀體眼，1只眼小梁切除術(shù)后19 d出現(xiàn)前房淺、繼發(fā)青光眼，1只眼術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，1只眼因術(shù)后濾過泡漏導(dǎo)致淺前房，及時予阿托品眼用凝膠散瞳及激素抗炎、5-Fu濾泡旁球結(jié)膜下注射，前房逐漸恢復(fù)。另2只眼圓錐角膜PKP術(shù)后青光眼行小梁切除術(shù)后門診復(fù)查時出現(xiàn)了淺前房，予口服甲基強的松龍20 mg、阿托品眼用凝膠散瞳及妥布霉素地塞米松滴眼液點眼前房形成、眼壓控制。

小梁切除術(shù)前因眼壓或炎癥未能完全控制等原因，手術(shù)后仍有10%～30%濾過泡瘢痕形成、甚至包裹[13]。雖然術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物如 5-Fu、MMC，在一定程度上抑制了瘢痕的形成，但濾過泡包裹仍經(jīng)常發(fā)生。本組術(shù)后9只眼出現(xiàn)了濾過泡局限包裹，包裹率為16%，其中7只眼予以針刺分離聯(lián)合5-Fu結(jié)膜下注射、2只眼行濾過泡分離手術(shù)，后均呈功能性濾過泡。不同術(shù)前原發(fā)病的PPKG患者小梁切除術(shù)后發(fā)生包裹的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。本組小梁切除術(shù)后隨訪1年，4只眼(7.2%)眼壓控制不良而改行睫狀體冷凍術(shù)。睫狀體冷凍和睫狀體光凝屬于睫狀體破壞性手術(shù)，為角膜移植術(shù)后的眼壓控制提供了替代治療方案，其手術(shù)成功率在64%～79%[14]，但需要重復(fù)治療的幾率為57%～92%[15]。目前超聲睫狀體成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其利用超聲轉(zhuǎn)化為熱能，破壞分泌房水的睫狀體，增加葡萄膜鞏膜通道的引流，從而降低眼壓。與睫狀體冷凍術(shù)、光凝術(shù)相比，可平穩(wěn)控制眼壓，并發(fā)癥少而輕，手術(shù)過程短，手術(shù)風(fēng)險明顯降低[16]。早期國外的研究結(jié)果顯示了其降眼壓的有效性及安全性[17]。

本研究的不足之處：本研究是回顧性研究，納入的病例數(shù)不夠多，采用自身前后對照，致力于觀察小梁切除術(shù)對PPKG的效果，入院的病例原發(fā)病較復(fù)雜，今后的研究會納入更多的患者，設(shè)立對照組，進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)臨床研究，以期得到更全面的結(jié)果。

總之，PKP后青光眼是難治的并發(fā)癥之一，它會對視功能造成不可逆轉(zhuǎn)的后果，還會損傷角膜內(nèi)皮功能從而引起植片混濁。藥物治療往往難以控制，手術(shù)治療則可能導(dǎo)致角膜移植失敗。了解風(fēng)險因素，可以提高對治療前后高眼壓的警惕性和治療的有效性；注意手術(shù)細(xì)節(jié)可以顯著減少虹膜角膜畸形及房角塌陷的發(fā)生率從而減少繼發(fā)性青光眼的發(fā)生；個性化選擇手術(shù)治療方案來控制眼壓從而挽救視力。存在青光眼高危因素或高眼壓控制不充分的患者都建議在PKP手術(shù)前行控制眼壓的手術(shù)。PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼，結(jié)膜條件好者及時行濾過手術(shù)；人工晶狀體眼、圓錐角膜、術(shù)前青光眼患者行濾過手術(shù)后易出現(xiàn)淺前房；炎癥反應(yīng)重者及時應(yīng)用阿托品眼用凝膠提前防范；對于燒傷引起的PPKG，因球結(jié)膜容易出現(xiàn)瘢痕化，濾過手術(shù)往往難以成功，建議選擇睫狀體光凝、冷凍或超聲睫狀體成形術(shù)。