胡大敏 盛艷梅 陳岷 龍恩武 邊原 吳行偉

摘 要 目的：為腫瘤患者安全、合理使用補(bǔ)充替代療法（CAM）提供參考。方法：以“補(bǔ)充替代治療”“腫瘤”“中藥”“草藥”“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”“功能食品”“Complementary and alternative medicine”“Cancer”“Traditional Chinese medicine”“Herb”“Nutritional supplements”“Functional foods”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中組合檢索2001年1月-2019年12月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選國(guó)內(nèi)外腫瘤患者應(yīng)用草藥療法及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)553篇，其中有效文獻(xiàn)33篇。草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法是目前腫瘤患者常用的CAM。乳腺癌和前列腺癌患者是使用草藥療法及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的主要人群，其對(duì)草藥和功能性食品的使用率最高。受教育程度高、經(jīng)濟(jì)狀況好、有過(guò)腫瘤病史、年齡較大的腫瘤患者或家屬更傾向于選擇服用草藥及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?；颊咦允鍪褂貌菟幖盃I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑后可增加樂(lè)觀情緒且無(wú)不良反應(yīng)，但較少有患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)師說(shuō)明使用情況。醫(yī)護(hù)人員很少介入指導(dǎo)患者使用CAM，原因可能是缺乏足夠的儲(chǔ)備知識(shí)或?qū)颊呤褂肅AM缺乏足夠的關(guān)注。今后應(yīng)積極開展腫瘤患者使用CAM的相關(guān)研究，以幫助患者提高療效、減少不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 腫瘤;補(bǔ)充替代治療;草藥療法;營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年全世界約有1 810萬(wàn)例新發(fā)腫瘤患者，960萬(wàn)例腫瘤患者死亡[1]。隨著全球人口老齡化的加劇以及人們不良行為和生活方式的增多，腫瘤患者數(shù)量將會(huì)不斷增加。據(jù)全國(guó)統(tǒng)計(jì)報(bào)道顯示，我國(guó)的腫瘤發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，2015年約有429萬(wàn)例新診斷的侵襲性腫瘤病例，超過(guò)7 500例腫瘤患者死亡;且與城市居民相比，農(nóng)村居民的發(fā)病率更高，生存率更低[2]。補(bǔ)充替代療法（Complementary and alternative medicine，CAM）是經(jīng)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）和政府機(jī)構(gòu)認(rèn)可的名稱，指的是本質(zhì)上不同于西方主流醫(yī)學(xué)（即西醫(yī)）體系的醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健和康復(fù)系統(tǒng)的多樣性集合[3]。CAM主要包括：（1）身心平衡療法，如冥想、催眠術(shù)、舞蹈、音樂(lè)、藝術(shù)療法等;（2）植物性藥物療法，如草藥療法、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法、維生素療法、單方或偏方療法等;（3）按摩、形體鍛煉和肢體運(yùn)動(dòng)療法，如推拿、治療性按摩、亞歷山大療法、費(fèi)爾丹療法等;（4）體能療法，如氣功、瑞氣療法、點(diǎn)穴等;（5）生物電磁療法，如磁療等。CAM在腫瘤患者中的使用越來(lái)越受歡迎，有20%～84%的腫瘤患者曾使用過(guò)CAM[4]。由于中醫(yī)在我國(guó)具有悠久的歷史，且中藥亦有確切的臨床療效，草藥療法在我國(guó)腫瘤患者中的應(yīng)用非常普遍;再加上“藥食同源”的思想理論，使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的患者也較多?；诖耍P者以“補(bǔ)充替代治療”“腫瘤”“中藥”“草藥”“功能食品”“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”“Complementary and alternative medicine”“Cancer”“Traditional Chinese medicine”“Herb”“Nutritional supplements”“Functional foods”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中組合檢索2001年1月-2019年12月發(fā)表的腫瘤患者應(yīng)用草藥療法及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)553篇，其中有效文獻(xiàn)33篇。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外不同類型腫瘤患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的現(xiàn)狀及影響因素等進(jìn)行分析，旨在為腫瘤患者合理使用CAM提供參考。

1 概述

1.1 草藥療法

據(jù)報(bào)道，1982-2002年在世界范圍內(nèi)獲批的抗腫瘤新藥中有一半以上直接或間接來(lái)自天然產(chǎn)物[5-6]。從中草藥中分離出的一些活性化合物，如黃酮類（藤黃酸、姜黃素）、生物堿類（小檗堿）、萜類（青蒿素、β-欖香烯）、醌類（紫草素）和皂苷（人參皂苷Rg3）等均具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、延緩腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和增強(qiáng)化學(xué)藥療效的作用，在體外和體內(nèi)研究中均顯示出一定的抗癌潛力[7]。

來(lái)源于中草藥的一些抗腫瘤產(chǎn)品或輔助用藥在我國(guó)腫瘤患者中被廣泛使用。在腫瘤的實(shí)際診療過(guò)程中，不少患者都會(huì)選擇使用一類或幾類中藥加以輔助治療。但是這些患者自主選擇草藥的具體種類、使用時(shí)長(zhǎng)、相關(guān)療效及費(fèi)用情況卻缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。國(guó)外的一項(xiàng)在非霍奇金淋巴瘤患者中使用CAM的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，89%的患者都曾使用過(guò)CAM，其中45%的患者會(huì)選擇草藥[8]。有研究表明，草藥輔助化療可能會(huì)有助于患者臨床獲益[9]。順鉑是一種治療卵巢癌的重要藥物，但治療后復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞常表現(xiàn)出獲得性順鉑耐藥性。一項(xiàng)關(guān)于卵巢癌順鉑耐藥細(xì)胞系（CRC）的研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用黃芩提取物或順鉑相比，二者聯(lián)用可增強(qiáng)順鉑對(duì)CRC的抑制作用，其機(jī)制可能是黃芩提取物可有助于順鉑通過(guò)Beclin1非依賴性自噬途徑誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡[9]。

但是，腫瘤治療藥物和草藥之間的相互作用也可能讓患者處于風(fēng)險(xiǎn)之中。Loqual C等[10]調(diào)查了7個(gè)皮膚癌治療中心的門診黑色素瘤患者使用CAM的情況，結(jié)果顯示，61.6%的患者定期服用腫瘤治療方案以外的草藥，37.2%的患者使用的抗腫瘤藥物與補(bǔ)充藥物存在相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，并且?guī)缀跛惺褂貌菟幍幕颊叨继幱谒幬锵嗷プ饔玫娘L(fēng)險(xiǎn)中?？梢姡[瘤患者使用草藥補(bǔ)充治療的合理性和安全性均存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

由于草藥在我國(guó)用于腫瘤輔助治療具有悠久的歷史和廣泛的群眾基礎(chǔ)，因此我國(guó)將草藥作為腫瘤患者CAM的選擇之一并開展相關(guān)研究具有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，現(xiàn)階段仍缺乏我國(guó)腫瘤患者自主服用腫瘤治療方案外的草藥的相關(guān)調(diào)查報(bào)告。

1.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是指補(bǔ)充人體所需的氨基酸、微量元素、維生素、礦物質(zhì)等。接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的患者一般會(huì)選擇攝入大量水果、蔬菜、果汁，或多種維生素、魚油和氨基葡萄糖等。一項(xiàng)研究比較了英國(guó)成人腫瘤患者和非腫瘤成人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況，結(jié)果顯示，腫瘤組患者使用硒和β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的更多，且其認(rèn)為使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的主要作用是“增加樂(lè)觀情緒”[11]。Valji R等[12]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤患者（包括部分兒童青少年患者）都認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用能有助于改善病情，其使用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充產(chǎn)品是復(fù)合維生素、維生素C和鈣補(bǔ)充劑。Dhanoa A等[13]的研究顯示，腫瘤整形外科患者最常用的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充產(chǎn)品是多種維生素（31%）、蛇頭（28%）和海參（18%）;大多數(shù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法表示滿意，且表示會(huì)繼續(xù)使用或?qū)⑵渫扑]給他人。然而也有研究表明，一些營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法，如使用肉桂可出現(xiàn)輕微的副作用;使用肌醇、B族復(fù)合維生素、維生素D和鉻（人體必需微量元素之一）的輔助治療效果與安慰劑之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。這提示，腫瘤科醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者CAM的使用情況，以防止?jié)撛诓涣挤磻?yīng)的發(fā)生。

2 使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的患者的常見腫瘤類型

2.1 乳腺癌

有研究表明，部分草藥可降低乳腺癌患者化療導(dǎo)致的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Naja F等[16]對(duì)幸存的190例乳腺癌患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，CAM使用與否與患者年齡呈負(fù)相關(guān)：即年齡越大者越少使用;同時(shí)，腫瘤分期越晚者越傾向使用CAM;最常用的CAM是“特殊食物”，包括蜂蜜、駱駝奶、大豆、石榴和生姜，其次是草藥療法、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法和精神療法。大多患者自認(rèn)為使用CAM對(duì)緩解病情有幫助，但這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，CAM的使用與否與患者的生存質(zhì)量之間并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。Matthews AK等[17]對(duì)積極治療1年以上的乳腺癌患者進(jìn)行電話訪談甚至發(fā)現(xiàn)，草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的使用與患者的焦慮程度高度相關(guān)，使用上述療法輔助治療的乳腺癌患者比僅采用常規(guī)腫瘤治療方案的患者更為焦慮。

2.2 前列腺癌

一項(xiàng)對(duì)烏拉圭特立尼達(dá)護(hù)理機(jī)構(gòu)150例前列腺癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其最常用的CAM是草藥和功能性食品，其中刺槐最受歡迎，有80.7%的患者定期食用刺槐的樹葉、樹皮、果子和種子，其他常見的草藥還包括小麥草、藏紅花和蘆薈;最常用的功能性食品是甜菜根、胡蘿卜和木瓜，并且大多患者同時(shí)使用其中幾種;每天都在使用草藥和功能性食品的患者認(rèn)為這種方式與常規(guī)腫瘤治療有相同療效或更有效，但其使用CAM有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏確鑿證據(jù)[18]。Pantuck AJ等[19]發(fā)現(xiàn)，石榴汁提取物應(yīng)用于前列腺癌患者可顯著延長(zhǎng)其前列腺特異性抗原倍增時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)疾病的穩(wěn)定期，使患者臨床獲益。細(xì)胞研究表明，綠茶含有多酚類化合物，其中含量最多的沒(méi)食子兒茶素-3-沒(méi)食子酸酯（EGCG），該化合物是一種抗氧化劑，比維生素C、E 的抗氧化作用更強(qiáng)[20]，EGCG可通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接作用和對(duì)腫瘤細(xì)胞微環(huán)境（其與免疫系統(tǒng)有關(guān)）的間接作用等兩種抗癌機(jī)制來(lái)改善與前列腺癌相關(guān)的炎癥和免疫耐受[21]。另有研究表明，姜黃素可以抑制雄激素依賴性前列腺癌LNCaP細(xì)胞和非雄激素依賴性前裂列腺癌DU145細(xì)胞的增殖;白藜蘆醇抗前列腺癌的機(jī)制可能與抑制特異性共激活因子雙調(diào)蛋白（AR）的轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)[22]，但缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以確證。此外，硒是對(duì)人體健康必不可少的一種非金屬微量天然營(yíng)養(yǎng)素，可通過(guò)抗自由基氧化抑制腫瘤，但Klein EA等[23]的研究結(jié)果卻表明，硒補(bǔ)充劑可能有增加前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

3 腫瘤患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的目的、影響因素及風(fēng)險(xiǎn)

草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法在城市和偏遠(yuǎn)地區(qū)的使用均非常普遍[24]。Gottschling S等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在患有惡性腫瘤的青少年中，三分之一的受訪者從確診時(shí)便開始使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法，使用的主要原因是期望減輕治療過(guò)程中的副作用、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能、穩(wěn)定病情和增加治愈機(jī)會(huì)。Wu HJ等[26]的研究表明，結(jié)直腸癌和乳腺癌患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的主要原因是改善身體狀態(tài)（占59.5%）、減少疾病不適或放化療的副作用（占40.5%）以及增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能（占20.3%）。也有研究表明，不使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的患者，其最大原因是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到上述療法的潛在益處，例如乳腺癌女性在接受草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法后，疲勞、難以入睡、潮熱、性功能障礙、體質(zhì)量增加、記憶力下降和疼痛等癥狀均有可能會(huì)得到改善[27]。

有研究表明，草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的使用還與青少年父母的受教育程度和家庭收入相關(guān)：父母受教育程度高或家庭收入高的青少年患者則更傾向于選擇上述療法[25]。Mueller CM等[28]的研究表明，乳腺癌患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的有利因素包括患者受過(guò)高等教育（P=0.015）、有過(guò)腫瘤病史（P=0.006）以及年齡較大者（P=0.007）。另外有研究指出，在中東地區(qū)的腫瘤患者中使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的最突出原因則是宗教影響[29]。

雖然諸多報(bào)道表明草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的使用可能是有益的，但其潛在危害也不能忽略。然而大部分腫瘤患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法可能是個(gè)人行為，其并未將使用的具體情況及時(shí)告知專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。一項(xiàng)對(duì)蒙古烏蘭巴托腫瘤中心1 300例放/化療患者的調(diào)查顯示，只有29%的患者曾與其主治醫(yī)師討論了CAM的使用情況[30]，這給患者的用藥安全帶來(lái)了極大的隱患?？梢?，CAM的使用中醫(yī)患溝通至關(guān)重要，未來(lái)的研究需要關(guān)注改善患者和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于CAM使用的溝通策略。Chang KH等[31]的研究表明，大多數(shù)腫瘤科醫(yī)師至少知道某一種類型的草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法，但其明確表示不會(huì)推薦使用，主要是因?yàn)獒t(yī)師認(rèn)為自身沒(méi)有足夠的知識(shí)，也沒(méi)有關(guān)注過(guò)腫瘤患者草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的使用與抗腫瘤效果之間的關(guān)系。另一項(xiàng)調(diào)查研究也表明，一些醫(yī)師認(rèn)為草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的安全性和有效性有待更多的研究證明，故對(duì)其使用持否定態(tài)度;而護(hù)士則對(duì)上述療法的使用持有更積極的態(tài)度[32]。

4 結(jié)語(yǔ)

草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法在全世界范圍內(nèi)被廣泛使用。對(duì)已報(bào)道的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者中使用CAM頻率較高的是乳腺癌和前列腺癌患者，其使用原因與患者受教育程度及家庭收入相關(guān);只有少部分的患者會(huì)與醫(yī)師討論CAM的使用。雖然腫瘤患者中CAM使用者和非使用者的生活質(zhì)量之間沒(méi)有顯著差異，但大多患者都認(rèn)為CAM的使用會(huì)提高其生活質(zhì)量，使其在治療過(guò)程中獲得滿足感。

草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的選擇大多是患者的自身行為，由于許多草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的效果和安全性需要后續(xù)研究予以確認(rèn)，這就要求醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)深入了解和學(xué)習(xí)各種草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法對(duì)特定腫瘤的輔助治療知識(shí)，進(jìn)一步提高對(duì)與這些療法相關(guān)的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。另外，合并癥是草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法使用的重要因素，有四分之一的美國(guó)人患有多種慢性疾病[33]，且我國(guó)慢性病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，但關(guān)于草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法對(duì)合并患有多種慢性疾病的腫瘤患者影響的相關(guān)報(bào)道很少。因此，研究腫瘤合并慢性病患者使用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法的效果及安全性對(duì)腫瘤患者的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

總之，草藥中的活性化合物（如黃酮類、生物堿類、萜類、和皂苷等）在基礎(chǔ)研究顯示出了較好的抗癌潛力，但針對(duì)臨床中腫瘤患者自主服用草藥療法和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法輔助治療的研究卻很少。臨床醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)腫瘤患者使用相關(guān)草藥時(shí)，若缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)由于藥物本身的毒性和藥物間的相互作用使得治療結(jié)果適得其反。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用可能對(duì)改善患者情緒有一定作用，但也應(yīng)警惕可能出現(xiàn)的副作用。因此，今后應(yīng)積極開展患者使用CAM的相關(guān)研究，以幫助腫瘤患者提高療效、減少不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2019-04-27 修回日期：2020-01-14）

（編輯：孫 冰）