劉彬 陳黔 王仕偉

據(jù)報(bào)道，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染呈世界性流行，我國(guó)屬主要流行區(qū)，常與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)合并存在，對(duì)肝臟損傷具有協(xié)同作用，易引起急性肝衰竭、肝硬化及原發(fā)性肝癌[1]。而肝衰竭是由多種原因引起的，包括病毒、細(xì)菌感染、酒精中毒等，一旦患者并發(fā)肝衰竭，雖可進(jìn)行人工肝和肝移植等治療，但死亡率仍較高。對(duì)于HBV感染合并ALD患者并發(fā)急性肝衰竭的原因，除HBV感染所致重型肝炎外，酒精和藥物因素也會(huì)引起肝衰竭，但目前臨床上鮮有關(guān)于其并發(fā)急性肝衰竭的流行病學(xué)調(diào)查資料，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，故本文展開(kāi)相關(guān)研究，旨在為該病臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

2014年5月至2019年5月我院收治的HBV合并ALD患者189例，均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書(shū)，獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中HBV感染標(biāo)準(zhǔn)，并符合《酒精性肝病診療指南》[3]中ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲，首次發(fā)?。虎叟R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、腦、腎等重要器官功能障礙；②肝癌及其他惡性腫瘤；③藥物性肝損傷、丙型病毒性及自身免疫性肝炎等所致肝損傷。189例患者中，男153例，女36例，年齡18～85歲，平均年齡(54.10±10.04)歲。

二、 方法

統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括性別、年齡、既往史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、有無(wú)腹水和肝性腦病、常見(jiàn)并發(fā)癥、CTP評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果(血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖血脂、凝血功能)。

三、 觀察指標(biāo)

觀察HBV感染合并ALD患者臨床特征及急性肝衰竭發(fā)生情況，并采用多因素logistic回歸分析法分析患者并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素。急性肝衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：起病急，發(fā)病14 d內(nèi)伴≥Ⅱ度肝性腦病，有嚴(yán)重乏力、腹脹等消化道癥狀；短期內(nèi)膽紅素顯著升高，有明顯出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度為40%及以下，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率為1.5及以下，肝臟呈進(jìn)行性縮小。按照患者急性肝衰竭發(fā)生情況分為肝衰竭組與非肝衰竭組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、影響HBV感染合并ALD患者并發(fā)急性肝衰竭的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者并發(fā)急性肝衰竭與家族史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腹水、肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染、白蛋白、總膽紅素、CTP評(píng)分、尿素氮有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、HBV感染合并ALD患者并發(fā)急性肝衰竭的的多因素logistic回歸分析

以患者并發(fā)急性肝衰竭為因變量，以上述存在差異的單因素為自變量，納入logistic回歸分析模型，行量化賦值。結(jié)果顯示，腹水、上消化道出血、總膽紅素、CTP評(píng)分是患者并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 影響HBV感染合并ALD患者并發(fā)急性肝衰竭的單因素分析[(±s)，n(%)]

表2 HBV感染合并ALD患者并發(fā)急性肝衰竭的的多因素Logistic回歸分析

討 論

既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)HBV感染合并ALD患者臨床癥狀無(wú)特異性，表現(xiàn)多樣，伴肝、腎損害及凝血功能障礙，肝衰竭發(fā)生率高達(dá)29.23%，與本結(jié)論(29.63%)相接近[5]。本研究結(jié)果顯示，腹水是患者并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素，與韋美華等[6]報(bào)道一致。分析原因，腹水形成與血漿膠體滲透壓下降、門(mén)靜脈高壓等有關(guān)，一旦出現(xiàn)腹水，易合并低蛋白血癥、低鈉血癥、腎功能損傷等并發(fā)癥，預(yù)示肝功能受損嚴(yán)重，且腹水危險(xiǎn)性程度與腹水量呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，上消化道出血、總膽紅素、CTP評(píng)分亦是患者并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素，與尚華等[7]相似。患者一旦并發(fā)急性肝衰竭，多表現(xiàn)為肝功能受損、門(mén)靜脈高壓，而門(mén)靜脈壓力增大會(huì)誘發(fā)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放、脾大伴脾功能亢進(jìn)、腹水，其中常見(jiàn)側(cè)支循環(huán)屬食管胃底靜脈曲張，而上消化道出血主要表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血?？偰懠t素是反映肝功能的關(guān)鍵指標(biāo)，一旦患者并發(fā)急性肝衰竭，可引起肝細(xì)胞大量壞死或嚴(yán)重變性，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)重建，出現(xiàn)膽小管阻塞，引發(fā)膽紅素排出障礙，故總膽紅素顯著升高。而肝功能CTP評(píng)分是反映肝功能的客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括五項(xiàng)指標(biāo)，即腹水、肝性腦病、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間，評(píng)分越高，預(yù)示肝臟儲(chǔ)備功能越差，預(yù)后越差。筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)生主觀判斷會(huì)影響肝性腦病、腹水分級(jí)，且分級(jí)之間化驗(yàn)指標(biāo)存在較大跨度，而每個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)檢測(cè)所選擇的方法及試劑存在差異，對(duì)比一致性缺乏，故CTP評(píng)分存在不足。

目前臨床雖已證實(shí)患者并發(fā)急性肝衰竭與家族史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝性腦病、肝腎綜合征、感染、白蛋白、尿素氮有明顯相關(guān)性，但本研究中發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)并非為患者并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素，可能與研究對(duì)象的選擇、樣本量大小、上述指標(biāo)影響因素較多(如尿素氮水平受飲食、循環(huán)血量、利尿劑等影響；肝性腦病受高蛋白飲食、大量使用利尿劑、大量放腹水、消化道出血、感染等影響)等有關(guān)。

綜上，HBV感染合并ALD患者臨床表現(xiàn)多樣，伴肝損害，易并發(fā)急性肝衰竭，其中腹水、上消化道出血、總膽紅素、CTP評(píng)分是其并發(fā)急性肝衰竭的獨(dú)立影響因素，但本文未涉及其臨床治療及預(yù)后評(píng)估，有待今后進(jìn)一步深入探討。