陳艷 林瑞 陳竹 王麗

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterical peritonitis，SBP)是肝硬化中比較嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前SBP的培養(yǎng)送檢率較高，但陽(yáng)性檢出率較低，僅為10%～20%。培養(yǎng)陽(yáng)性率低在一定程度上給臨床醫(yī)師在抗菌藥物的選擇上帶來(lái)困難，抗菌藥物的應(yīng)用主要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用[1]。本研究采取回顧性分析方法，抽取本院2012年1月至2018年12月住院肝硬化合并SBP患者817例，對(duì)其腹水病原學(xué)鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報(bào)如下：

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2018年12月期間我院收治的817例肝硬化并發(fā)SBP患者作為研究對(duì)象，其中男114例，女27例，年齡19～82歲，平均(48.74±6.92)歲。肝硬化及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷均符合2010年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南》 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除繼發(fā)性腹腔感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

床邊行腹腔穿刺術(shù)抽取腹水10 mL注入血培養(yǎng)瓶，采用法國(guó)梅里埃Bact/ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，梅里埃全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判讀參照當(dāng)年的美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，陰溝腸桿菌ATCC700323，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肝硬化并SBP的腹水病原菌分布情況

817例肝硬化并SBP患者中，有141例患者的腹水培養(yǎng)為陽(yáng)性(陽(yáng)性率17.26%，141/817)，共檢出病原菌151株。除2例患者為三種細(xì)菌重疊感染、6例為兩種細(xì)菌重疊感染，余133例均為單一細(xì)菌感染(占94.32%，133/141)。151株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌88株(占58.28%，88/151)，革蘭陰性菌54株(占35.76%，54/151)，真菌9株(占5.96%，9/151)。革蘭陽(yáng)性菌以科氏葡萄球菌(17.05%)、溶血葡萄球菌(14.77%)、糞腸球菌(13.64%)及表皮葡萄球菌(11.36%)為主，占全部革蘭陽(yáng)性菌的56.82%(50/88)；革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌(51.85%)和肺炎克雷伯菌(25.93%)為主，占全部革蘭陰性菌的77.78%(42/54)，見(jiàn)表1。

二、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended-Spectrum β-Lactamases，ESBL)病原菌的分布

產(chǎn)ESBL病原菌共12株(占7.95%，12/151)，只見(jiàn)于大腸埃希菌(9株，占75.00%)和肺炎克雷伯菌(3株，占25.00%)。

三、乙肝肝硬化并SBP的腹水病原菌耐藥情況

(一)主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性 科氏葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G、紅霉素、苯唑西林及克林霉素的耐藥率最高，分別是86.00%、70.00%、54.00和48.00% ；對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧均無(wú)耐藥。見(jiàn)表2。

(二)主要革蘭陰性菌的耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等主要陰性菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高(61.90%)，對(duì)亞胺培南和美羅培南均無(wú)耐藥。見(jiàn)表3。

表1 腹水病原菌的分布情況[n(%)]

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性[n(%)]

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥性[n(%)]

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化患者的SBP發(fā)生率為10%～30%，及時(shí)和合理地使用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵[3-4]。據(jù)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，革蘭陰性菌是肝硬化并發(fā)SBP患者的腹水主要病原菌，約占65%～75%，而革蘭陽(yáng)性菌和真菌較少見(jiàn)[5]。而本次研究抽取的 817例患者中，141例患者的腹水培養(yǎng)病原菌呈陽(yáng)性，共檢出病原菌151株，其中革蘭陽(yáng)性菌88株(占58.28%)、革蘭陰性菌54株(占35.76%)以及真菌9株(占5.96%)，其中革蘭氏陽(yáng)性菌的占比居高，與已有文獻(xiàn)報(bào)道及指南[6]中的報(bào)道不完全一致，考慮區(qū)域性因素有關(guān)。我院系四川省唯一一家傳染病醫(yī)院，就診的肝硬化患者中以來(lái)自村、鎮(zhèn)的居民居多，相對(duì)于城市患者而言、其接觸抗菌藥物治療的幾率小，故以社區(qū)獲得性SBP為多，其致病菌以革蘭氏陽(yáng)性菌為主[3]。

本次檢出的較常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌為科氏葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌等，對(duì)青霉素G、紅霉素、苯唑西林及克林霉素的耐藥率最高，分別是86.00%、70.00%、54.00%和48.00% ；而對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧無(wú)耐藥。檢出的常見(jiàn)革蘭陰性菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對(duì)氨芐西林的耐藥率最高(61.90%)，而對(duì)亞胺培南和美羅培南無(wú)耐藥。由于致病菌陽(yáng)性檢出率低，缺乏科學(xué)準(zhǔn)確定位致病菌的手段，臨床醫(yī)師就不可能根據(jù)抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)準(zhǔn)確選擇藥物，既往經(jīng)驗(yàn)相對(duì)占據(jù)用藥主導(dǎo)地位，而抗菌藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、使用不規(guī)范等因素，勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥[7]。這樣的后果，不僅會(huì)造成治療效能降低、耽誤病情，還會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。細(xì)菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重是一個(gè)全球性的普遍現(xiàn)象。診斷明確的前提下，加強(qiáng)感染部位細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)性地調(diào)整治療方案，選擇適宜的抗菌藥物，可做到用藥有的放矢[8-9]。同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌敏感性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，收集數(shù)據(jù)并匯總分析，可為臨床診斷、治療提供幫助[10]。

本次檢出的產(chǎn)ESBL病原菌共12株，占7.95%，只見(jiàn)于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。ESBLs是一類(lèi)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，通常大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌最易產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLs病原菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，增大了SBP的治療難度。我國(guó)2017年版肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南中提出[11]，對(duì)于社區(qū)獲得性、輕中度SBP患者，在相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)不明確的情況下，若近期未應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物可以憑經(jīng)驗(yàn)選擇單一三代頭孢類(lèi)抗菌藥物治療。一旦病原學(xué)確證，則需及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全的抗菌藥物，盡量降低細(xì)菌的耐藥性。

總之，加強(qiáng)病原菌的早期快速檢測(cè)，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性，建立抗菌藥物合理使用的管理機(jī)制，以抗菌藥物分級(jí)使用為核心，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，充分發(fā)揮藥師的臨床參與和監(jiān)督作用，通過(guò)這樣多環(huán)節(jié)、全方位的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)延緩抗菌藥物耐藥發(fā)生的目標(biāo)[12]。