周天慧 莫瑞東 黃燕 賴榮陶 蔡偉 王暉 謝青 湯偉亮

由于藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)臨床表現的異質性，缺乏特異性診斷標志物，在臨床診治過程中常出現致病藥物識別困難、疾病漏報和臨床結局的不確定[1]。藥物性膽汁淤積可分為急性和慢性肝損傷，無肝移植的死亡率約為10%，其中膽汁淤積型DILI的病死率為5%～14.3%，混合型DILI的病死率為2.1%～5%[2]。

脂肪酸結合蛋白(fatty acid‐binding protein 4，FABP4)主要由脂肪細胞和巨噬細胞表達， FABP4對炎癥反應和糖脂代謝均有影響，是一個炎癥及代謝介導因子，在很多免疫相關性疾病和慢性疾病中發(fā)揮重要作用，如慢性腎炎、II型糖尿病等[3-6]。近年來研究報道，DILI的發(fā)生、發(fā)展及臨床結局也與機體本身代謝等因素密切相關[7]。本研究納入DILI患者，以損傷類型及臨床結局為切入點，探討血清FABP4水平在DILI中的表達及其與DILI的關系，從而為DILI的診斷和評估提供新的思路。

資料與方法

一、研究對象

收集上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科2016年1月至2017年12月收治的DILI患者158例，平均年齡(52.4±14.2)歲，其中<60歲95例(60.1%)，≥60歲63例(39.9%)；女性111例，男性47例。藥物性肝損傷因果關系評分(Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)≥6分，收集其人口學資料和臨床數據，收集血清保存在-80 ℃冰箱。并根據2015年中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《藥物性肝損傷診治指南》對DILI患者根據損傷類型分為肝細胞損傷型、混合型和膽汁淤積型。對患者進行≥6個月的隨訪，根據患者情況將其臨床預后分為3組：(1)恢復，定義為肝臟生化值恢復正常并持續(xù)超過6個月；(2)慢性，定義為停藥后超過6個月的持續(xù)生化學檢查或影像學檢查異常；(3)在6個月內接受肝移植或者因為DILI死亡的患者。本研究經上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準同意，并告知患者或家屬簽署知情同意書。

二、檢測方法

采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清FABP4水平(Antibody and Immunoassay Services,香港大學)試劑盒測定；使用Beckman COULTER ACT 5 diff AL System 全自動生化分析儀檢測血生化指標。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。血清FABP4在三組間的比采用單因素方差分析。采用Spearman或Kendall相關性分析，探討血清FABP4水平與DILI患者生化指標、臨床特點和預后的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

158例患者中，肝細胞損傷型79例，男24例，女55例；年齡<60歲55例，≥60歲24例；混合型27例，男11例，女16例；年齡<60歲16例，≥60歲11例；膽汁淤積型52例，男12例，女40例；年齡<60歲30例，≥60歲22例。隨訪6個月以上，100例(63.3%)患者恢復正常，42例(26.6%)在6個月后仍存在生化學檢查或影像學檢查異常，16例(10.1%)發(fā)生由于藥物性肝損傷的肝移植或者死亡。

二、各型肝損傷患者血生化指標及血清FABP4比較

不同損傷類型患者的生化指標和FABP4表達情況見表1。發(fā)現相比較于肝細胞損傷型， FABP4在混合型、膽汁淤積型患者均顯著增高(P<0.01)。

三、不同臨床結局患者血生化指標及血清FABP4比較

通過長達6個多月的DILI患者的隨訪發(fā)現，存在肝功能異?；蛴跋駥W提示慢性損傷患者中，膽汁淤積型比例高達42.9%，顯著高于急性損傷后恢復患者(29%)。血清FABP4水平在DILI的不同臨床轉歸患者中表達也有所差異，相比較于6個月內恢復的患者，FABP4在慢性化患者有所增加，而死亡/肝移植較前兩者均顯著增高(P<0.05)，提示血清FABP4水平在一定程度上可以預測DILI的臨床結局和轉歸。見表2。

四、FABP4與DILI患者的生化指標及臨床特點相關性分析

進一步相關性分析表明，在藥物性肝損傷中，血清FABP4分別與基線血清總膽紅素、損傷程度及臨床結局均顯著正相關，而與基線血清ALT顯著負相關。見圖1。

表1 各種損傷類型的DILI患者臨床特點

表2 各種轉歸的DILI患者臨床特點

圖1 FABP4和DILI患者生化指標、損傷及預后的相關性分析

討 論

DILI的嚴重程度及臨床結局因患者而異，并取決于藥物類型和宿主因素[2]。FABP4作為一個脂肪代謝和炎癥介導因子，在多種內分泌疾病和非酒精性脂肪肝中均有報道[9]。本研究表明，血清FABP4與DILI患者ALT、總膽紅素、臨床預后及損傷程度顯著相關。

DILI的肝臟損傷類型分為肝細胞型、膽汁淤積型和混合型。目前認為膽汁淤積型DILI約占DILI總數的30%，然而有觀點認為此估算可能偏低[10]。一項基于法國人口學研究顯示，DILI的年發(fā)生率約為13.9/10萬例，其中47%是膽汁淤積或混合型[11]。本研究結果顯示，膽汁淤積或混合型肝損傷高達50%，相關性分析提示FABP4與DILI的損傷類型相關，并在膽汁淤積型DILI中顯著增高。膽汁淤積型DILI多伴有多藥耐藥蛋白(MRP)家族的小管轉運蛋白、膽汁鹽輸出泵(BSEP)等促進膽汁外排蛋白變異或損傷，造成肝內膽汁淤積伴黃疸升高產生炎癥刺激[12]。FABP4的升高也可能與持續(xù)炎癥反應密切相關[4]，其具體機制需要進一步探索。并且FABP4與ALT顯著負相關，也高度提示FABP4與膽汁淤積型肝損傷密切相關。

研究報道，慢性DILI的相關危險因素除去特定的致病藥物，宿主因素也受到了廣泛的關注。西班牙DILI注冊研究表明，年齡較大的女性DILI患者具有較高的慢性傾向[13]，并且更易患急性肝衰竭[14]，這表明女性可能在衰老及肝臟損傷修復方面難度更大。從臨床角度觀察，高齡、女性、脂質代謝異常等，均與慢性化密切相關。由于本研究納入患者均為本中心住院患者，數據較少，暫未發(fā)現高齡、女性、脂質代謝異常等危險因素，與慢性化、死亡/肝移植結局顯著的相關性。本中心將進一步擴大樣本量，探討血清FABP4與這些危險因素的相關性，深入了解FABP4與DILI患者轉歸的相關性。

既往關于DILI診療的生物指標，多關注肝細胞損傷模式及宿主特異的SNP多態(tài)性[15]，本研究從機體的免疫及糖脂代謝介導因子FABP4為切入點，探討DILI患者的慢性化及損傷類型，初步分析了血清FABP4水平與DILI的關系，從而為DILI的診斷和評估提供新的思路。