梁 贇，姜翀弋，趙麗亭，王宏偉，胡鵬飛，蔡志偉，王 巍

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科 膽道胰腺診療中心，上海 200040）

目前人口老齡化已成為全世界都面臨的社會問題，老年病人常伴有慢性系統(tǒng)性疾病。隨著現(xiàn)代麻醉以及手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，老年病人已不再是外科大手術(shù)的絕對禁忌證。近幾十年來，關(guān)于老年病人手術(shù)治療安全性的研究層出不窮，甚至較復(fù)雜的手術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)也有報道[1-3]。有文獻認為，對于一般情況較好的老年病人，開放胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy,OPD）安全可行。并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并未隨著年齡增加而明顯升高。高齡不再是胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證[4-5]。

盡管微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)腸直腸以及胃領(lǐng)域的外科手術(shù)及腫瘤學(xué)療效得到廣泛認可，但在胰腺外科領(lǐng)域，由于胰腺位于腹膜后、緊鄰腹部大血管，胰頭與周圍臟器關(guān)系密切，手術(shù)難度大、腹腔鏡消化道重建困難、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展緩慢。1994年，Gagner等[6]報道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD），認為盡管手術(shù)技術(shù)上可行，但微創(chuàng)并未改善病人術(shù)后的恢復(fù)。然而隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的成熟、腹腔鏡器械以及快速康復(fù)理念的發(fā)展，大量報道認為LPD與OPD腫瘤學(xué)療效相當，且LPD利于術(shù)后恢復(fù)[7-8]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速病人康復(fù)，因此有助于降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究回顧性分析比較≥70歲與＜70歲病人LPD治療胰頭和壺腹部周圍腫瘤的圍術(shù)期手術(shù)學(xué)療效，來評價LPD在老年病人中實施的安全性及可行性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析自2015年1月至2018年1月我科完成LPD的82例病人臨床資料。男46例，女36例，平均年齡（64.6±10.7）歲。病人術(shù)前 CT和（或）MRI檢查診斷為胰頭、壺腹部周圍惡性腫瘤或交界性惡性腫瘤，無血管侵犯，無遠處轉(zhuǎn)移；一般情況耐受全身麻醉。本研究通過本院倫理委員會審核，所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

（1）根據(jù)年齡分為老年組（≥70歲）27例和對照組（＜70歲）55例。

（2）研究內(nèi)容：比較兩組手術(shù)近期療效。手術(shù)資料有手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，包括胰漏、腹腔感染、胃排空障礙、術(shù)后出血等，以及再次手術(shù)率、非計劃再入院率、術(shù)后90 d內(nèi)死亡率、腫瘤直徑、病理診斷、切緣陽性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)。參照國際胰漏研究小組2016版對術(shù)后胰漏定義和分級[10]。腹腔感染定義為CT檢查證實腹腔內(nèi)積液，內(nèi)見氣泡，伴血白細胞升高和發(fā)熱。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA v.14統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量，若正態(tài)分布，采用±s 表示；否則以中位數(shù)（四分位間距）表示。組間比較采用t檢驗和z檢驗。分類變量采用百分比表示。組間比較采用卡方檢驗和Logistic回歸分析。分級變量采用數(shù)字表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組術(shù)前一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) （body mass index,BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）評分及術(shù)后病理診斷詳見表1。對照組惡性腫瘤36例，占65.8%，18例為胰腺導(dǎo)管腺癌，17例為壺腹部周圍癌，1例為腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移。老年組惡性腫瘤24例，占88.9%，12例為胰腺導(dǎo)管腺癌，12例為壺腹部周圍癌。老年組惡性腫瘤比例明顯高于對照組。其他腫瘤的病理詳細分類，老年組1例為神經(jīng)纖維瘤，對照組1例為慢性胰腺炎，1例為十二指腸間質(zhì)瘤，1例為Castleman病，1例為血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa），1例為腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移，均列入其他腫瘤類別。老年組ASAⅢ級病人比例顯著高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義，表示老年組麻醉風(fēng)險較大。

表1 病人術(shù)前一般資料及術(shù)后病理診斷

二、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況

兩組術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況見表2。兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后出血率（包括術(shù)后腔內(nèi)與腔外出血）以及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。老年組3例需再次手術(shù)。1例為術(shù)后1周胰腸吻合口裂開，再次手術(shù)縫合。1例為術(shù)后腹腔感染導(dǎo)致腹腔出血，再次手術(shù)進腹清創(chuàng)止血。1例為術(shù)后2 d膽腸吻合口旁小腸漏，再次手術(shù)沖洗引流加縫合。對照組2例需再次手術(shù)，均為術(shù)后當晚腹腔出血，再次手術(shù)進腹止血。兩組在術(shù)后需重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）治療的病人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組入住ICU時間較長。術(shù)后90 d內(nèi)，老年組2例死亡。1例為術(shù)后腫瘤快速進展導(dǎo)致死亡，1例為嚴重腹腔感染導(dǎo)致腹腔出血最終死亡。對照組1例因術(shù)后3 d突發(fā)肺栓塞導(dǎo)致圍術(shù)期內(nèi)死亡。兩組90 d內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其他各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但把Clavin-Dindo分級3分及以上定義為術(shù)后嚴重并發(fā)癥并統(tǒng)計發(fā)生率，老年組明顯高于對照組（40.7%比20.0%，P=0.05）。

討 論

人口老齡化是全球面臨的普遍問題。據(jù)統(tǒng)計，2010年全世界新發(fā)胰腺癌315 600例，其中60%＞65歲[11]。根治性胰十二指腸切除術(shù)仍是目前唯一可能治愈胰頭及壺腹部周圍癌的方法。盡管目前大量文獻報道LPD在惡性腫瘤病人中同樣安全可行，且與傳統(tǒng)OPD相比，腫瘤學(xué)療效相當[12-13]，但對于老年病人是否同樣能從LPD中獲益，尚無定論[14]。本研究將我科自2015年1月至2018年1月間完成的LPD 82例病人分為≥70歲的老年組和＜70歲的對照組，分別比較兩組的一般情況及手術(shù)短期療效。發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后出血率、術(shù)后住院時間及術(shù)后90 d內(nèi)死亡率方面，老年組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組術(shù)后短期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組。

微創(chuàng)手術(shù)不僅是切口縮小，也能減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生并加速術(shù)后恢復(fù)[15]。既往報道，與OPD相比，LPD術(shù)中出血量減少，縮短術(shù)后入住ICU時間及住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年病人由于常合并多種慢性系統(tǒng)性疾病，組織質(zhì)地及血管條件差，臟器儲備能力低以及應(yīng)激能力下降，是術(shù)中和術(shù)后不良事件發(fā)生的高危人群。因此，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢及加速康復(fù)理念能否給老年病人帶來獲益，是本研究的一個重點[16]。牟一平團隊報道1例92歲胰頭癌病人行LPD手術(shù)，為目前國內(nèi)、外最高齡的病人[17]，并認為LPD在老年病人與年輕病人中一樣安全可行。Chapman等[18]報道美國癌癥數(shù)據(jù)庫2010年至2013年行OPD/LPD治療胰頭癌且＞75歲病人的研究結(jié)果。發(fā)現(xiàn)與OPD相比，LPD病人術(shù)后90 d內(nèi)死亡率低，且中位生存期長（19.8個月比15.6個月，P=0.022）。其中LPD中轉(zhuǎn)開腹率約30%。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，老年組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹率與之相當。這說明老年病人相對較差的組織質(zhì)地及血管條件并不增加腹腔鏡手術(shù)的難度及術(shù)中不良事件的發(fā)生，就手術(shù)層面是安全可行的。此外，本研究所有中轉(zhuǎn)開腹均與血管侵犯相關(guān)，與年齡無關(guān)。因此，高齡病人組織質(zhì)地差并不會增加腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險。

表2 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后90 d內(nèi)死亡率，兩組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但Clavin-Dindo分級≥3級并發(fā)癥發(fā)生率，老年組明顯高于對照組（40.7%比20.0%）?；貧w分析顯示，兩組 OR=2.75，95%CI：1.00～7.58，P=0.05，提示老年可能是Clavin-Dindo 3、4、5級并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。但P=0.05處于具有統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外，各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的詳細指標，如術(shù)后胰漏發(fā)生率、術(shù)后腹腔感染發(fā)生率、術(shù)后出血率以及再次手術(shù)率，老年組均高于對照組。但可能由于樣本量較小，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于老年病人LPD術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率是否更高，仍有待后續(xù)前瞻性大宗病例對照研究結(jié)果來驗證。此外，兩組術(shù)后需ICU治療的病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在需ICU治療的病人中，老年組入住ICU時間明顯較長。這表明需ICU治療的重病人中，老年組由于高齡，對手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)以及恢復(fù)能力明顯差于對照組，從嚴重手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激中恢復(fù)所需時間較長。本研究因病人隨訪時間較短，所以未納入中位生存數(shù)據(jù)并進行比較。Croome等[8]報道行LPD的胰頭癌病人，與OPD相比，中位生存期較長。這是由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)加速病人康復(fù)，有利于術(shù)后體力狀態(tài)的恢復(fù)，增加術(shù)后輔助化療的接受率并縮短開始化療的時間。本研究老年組與對照組術(shù)后住院時間相當，說明腹腔鏡技術(shù)在一定程度上加速老年病人的術(shù)后康復(fù)。

本研究表明，LPD在老年病人與較年輕病人中的手術(shù)效果相當，盡管老年組病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但術(shù)后恢復(fù)時間相當，術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，LPD對于胰頭及壺腹部周圍惡性腫瘤及交界性惡性腫瘤病人，包括老年病人安全可行。但由于老年病人整體情況較差，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，在行LPD時仍需十分謹慎。