嚴(yán) 超，陸 晟，何相宜，馮潤華，李 琛，燕 敏，朱正綱

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.外科，b.消化內(nèi)科，c.上海消化外科研究所，d.上海市胃腫瘤重點實驗室，上海 200025）

胃上1/3腫瘤行近端胃切除術(shù)后有諸多消化道重建方法，但至今仍無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要因諸多重建方法均無法同時解決術(shù)后胃食管反流和殘胃內(nèi)鏡復(fù)查困難這兩個問題。日本學(xué)者上川康明設(shè)計了一種新的食管胃吻合方法，以期解決上述問題，并經(jīng)過20年的臨床實踐，在日本國內(nèi)推廣應(yīng)用[1]。該方法被命名為漿肌雙瓣技術(shù) （seromuscular doubleflap technique，SDFT），即上川法。其包含一系列獨特的操作步驟，包括“H”形漿肌雙瓣制作，食管和殘胃固定和吻合，關(guān)閉漿肌雙瓣。所有步驟均為手工完成。通過上述步驟，食管下端包埋于殘胃黏膜下層，由漿肌雙瓣覆蓋，具備單向瓣膜功能和抗反流作用[2]。此技術(shù)的臨床應(yīng)用在我國尚處于起步階段，至今文獻(xiàn)報道僅2例[3]。我院首次將此技術(shù)應(yīng)用于賁門部胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）病人的治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)匯總文獻(xiàn)和該病例資料，報道如下。

臨床和文獻(xiàn)資料

一、一般資料

該病人于2019年9月收治入院并手術(shù)，為67歲的男性，有高血壓病史，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為22.8，病灶位于賁門部。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography,EUS）提示賁門部低回聲病灶，來源于固有肌層，考慮為GIST，病灶最大徑為2.4 cm （見圖1A）。術(shù)前多排CT檢查（multi-detector CT,MDCT）提示賁門部黏膜下隆起性病灶，考慮為GIST，病灶最大徑為3.2 cm（見圖1B）。我院消化內(nèi)鏡中心評估無法行內(nèi)鏡下切除，故考慮行腹腔鏡下局部切除或近端胃切除術(shù)，術(shù)前簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

（一）病人體位、術(shù)者站位及trocar置入

病人全身麻醉，取仰臥分腿、頭高足底15°體位。術(shù)者位于病人左側(cè)，助手位于病人右側(cè)，扶鏡者位于病人兩腿之間。戳孔采用弧形五孔法：臍下穿刺建立 CO2氣腹（壓力 15 mmHg），置入 12 mm trocar，為觀察孔；左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm trocar，為游離胃壁和淋巴結(jié)清掃的主操作孔；右鎖骨中線平臍上2 cm置入12 mm trocar，為離斷食管下端的主操作孔；右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5 mm trocar，為輔助操作孔。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

（二）基于SDFT的食管胃吻合操作

術(shù)中游離胃壁后，發(fā)現(xiàn)無法行腫瘤局部切除，故行近端胃切除術(shù)。

行 D1 淋巴結(jié)清掃（第 1、2、3a、4sa、4sb 和 7 組）。于食管下端離斷雙側(cè)迷走神經(jīng)干。以直線形吻合器關(guān)閉離斷食管下端（見圖2A）。劍突下作10 cm正中輔助小切口，于體外行近端胃切除術(shù)，不作幽門成形。于距殘胃頂端5 cm和殘胃關(guān)閉線1~2 cm的胃前壁，制作“H”形漿肌瓣（2.5 cm×3.5 cm）（見圖3A、圖4）。保持漿肌瓣適當(dāng)張力的條件下，以電刀的“電切”模式完整分離胃肌層和黏膜下層（見圖3B）。距殘胃漿肌瓣底邊8~10 mm處，平行于底邊切開黏膜和黏膜下層，切口稍大于食管直徑。將殘胃置入腹腔內(nèi)，距食管殘端5 cm處的食管后壁，與殘胃漿肌瓣頂邊縫合固定4針（見圖3C）。切除食管下端關(guān)閉線，將食管下端全層和胃壁開口處黏膜及黏膜下層于兩側(cè)各縫合固定1針，以利于后續(xù)吻合。先連續(xù)縫合食管下端后壁全層和胃壁開口處頭側(cè)的黏膜和黏膜下層（見圖3D）。再連續(xù)縫合食管下端前壁黏膜和黏膜下層以及胃壁開口處足側(cè)的黏膜和黏膜下層。進(jìn)而間斷縫合食管下端前壁肌層和胃漿肌瓣底邊的漿肌層（見圖3E）。間斷縫合漿肌雙瓣，使其呈Y形覆蓋于吻合口上方（見圖3F）。兩側(cè)漿肌瓣的交匯縫合點均稍偏足側(cè)，并從足側(cè)向頭側(cè)縫合。近頭側(cè)部因張力偏大，不能兩側(cè)交匯縫合。再將漿肌瓣的頭側(cè)和足側(cè)邊界分別間斷縫合固定于食管和胃壁（見圖2B）。將殘胃頂端的“假穹隆”置于左側(cè)膈下。不放置鼻胃管，于左肝下方放置腹腔引流管。其頭端經(jīng)由食管胃吻合口后方放置于脾門處，尾端于右上腹trocar處引出?；謴?fù)半流質(zhì)飲食后將其拔除。

圖2 食管胃吻合

圖3 基于SDFT的食管胃吻合操作示意圖

三、手術(shù)結(jié)果

總手術(shù)時間和吻合時間分別為280 min和100 min，術(shù)中出血量為40 mL。術(shù)后首次肛門排氣時間為3 d。術(shù)后飲水時間為1 d。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間為4 d。術(shù)后住院時間為8 d。無術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第4天行口服水溶性造影劑造影檢查。站立位檢查提示吻合口通暢，無造影劑滲漏（見圖5A）。仰臥位檢查提示造影劑集聚于“假穹隆”，無造影劑反流回食管（見圖5B）。術(shù)后病理檢查診斷為賁門部GIST，核分裂相＜5/50 HPF，腫瘤直徑為2.0 cm，危險度分級為極低危，13枚淋巴結(jié)均未見腫瘤。病人術(shù)前體重為58.4 kg，出院時體重為51.0 kg。術(shù)后8周體重逐漸增至56.0 kg。出院時進(jìn)食半流質(zhì)，無反流癥狀。但術(shù)后2個月突然出現(xiàn)輕度進(jìn)食梗噎感，口服水溶性造影劑檢查顯示吻合口通暢。進(jìn)一步胃鏡檢查未見反流性食管炎，吻合口柔軟，可呈閉合和開放狀態(tài)（見圖6A、B）。吻合口開放狀態(tài)時最大徑為1.0 cm，最小徑為0.6 cm。常規(guī)胃鏡進(jìn)鏡吻合口困難，換用鼻胃鏡則可順利通過吻合口。遂于透視下以探條（9、11、12和14 mm）逐級擴(kuò)張吻合口。再以常規(guī)胃鏡檢查，順利通過吻合口。發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)無食物潴留，反轉(zhuǎn)觀察顯示吻合口和“假穹隆”類似于正常食管胃結(jié)合部和胃底（見圖6C、D）。吻合口擴(kuò)張后病人進(jìn)食梗噎感消失，2 d后恢復(fù)半流質(zhì)飲食。

圖4 “H”形漿肌瓣

四、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

圖5 術(shù)后口服水溶性造影劑造影檢查

共檢索到9篇英文SDFT研究論著，均于2016年至2019年間由日本學(xué)者發(fā)表。近端胃切除的適應(yīng)證是上1/3早期胃癌（cT1N0）和食管胃結(jié)合部黏膜下腫瘤[4-5]。一般需保留迷走神經(jīng)肝支，不必常規(guī)保留腹腔支，不必行幽門成形術(shù)?；赟DFT的食管胃吻術(shù)后吻合口漏、出血、狹窄和B級以上反流性食管炎的發(fā)生率分別為0～4.2%、0～0.7%、4.0%～29.1%和0～8.3%。男性和吻合口位于縱隔或胸腔內(nèi)是其術(shù)后B級以上反流性食管炎的獨立危險因素[2]。基于SDFT食管胃吻合的術(shù)后最主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生是吻合口狹窄，均可通過內(nèi)鏡擴(kuò)張治愈。膈肌腳水平的食管直徑＜18 mm、腹腔鏡重建和術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生為其術(shù)后吻合口狹窄的獨立危險因素[2,6]。此外，吻合口縫合針數(shù)越多，發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄的概率越高[4]。吻合口間斷縫合與連續(xù)縫合相比，吻合口狹窄的發(fā)生率較高[7]。吻合時用胃鏡引導(dǎo)有利于維持吻合口管腔，可使腹腔鏡重建的吻合口狹窄發(fā)生率從50.0%降至8.3%[1]。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師操作，腹腔鏡重建的吻合口狹窄發(fā)生率僅為4.0%[5]。相關(guān)文獻(xiàn)見表1。

討 論

一、近端胃切除術(shù)的指征和消化道重建方法

近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證是上1/3的早期胃癌（cT1N0）和食管胃結(jié)合部黏膜下腫瘤[4-5]。標(biāo)準(zhǔn)的近端胃切除術(shù)需保留至少1/2的胃，以確保殘胃容量超過原來的1/2[11]。迄今，全胃切除仍是上1/3早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近端胃切除則被視為上1/3早期胃癌的保留功能術(shù)式[12]。近端胃切除尚未成為上1/3早期胃癌的首選術(shù)式，主要基于三方面的考慮：①腫瘤學(xué)安全性；②功能性獲益；③吻合相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥（反流性食管炎和吻合口狹窄）發(fā)生[13]。

近端胃切除術(shù)的腫瘤學(xué)安全性，除淋巴結(jié)清掃范圍和總體生存率外，還需考慮殘胃癌的問題。近端胃切除術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率（3.6%～9.1%）高于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后（0.4%～2.5%）[13]。近端胃切除術(shù)后，食管胃吻合術(shù)后胃鏡檢查并不難，但空腸間置等吻合術(shù)后的胃鏡檢查較困難是其缺點，特別是間置空腸長度＞10 cm的病人。

圖6 術(shù)后胃鏡檢查

表1 基于SDFT的食管胃吻合應(yīng)用于近端胃切除術(shù)的英文報道

功能性獲益有營養(yǎng)狀況、貧血和主觀癥狀三方面因素。盡管近端胃切除術(shù)后長期隨訪的營養(yǎng)狀況和體重減輕，并不絕對優(yōu)于全胃切除，但其術(shù)后的血紅蛋白水平以及輔食添加需求、腹瀉和傾倒綜合征等主觀癥狀均顯著優(yōu)于全胃切除。因此，近端胃切除可作為早期近端胃癌保留功能的推薦術(shù)式[13]。

近端胃切除術(shù)后的消化道重建主要分為食管胃吻合以及以空腸間置和雙通道空腸間置為主的食管空腸吻合兩大類。各種改良食管胃吻合以及食管空腸吻合均有助于降低近端胃切除術(shù)后的吻合相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥（反流性食管炎和吻合口狹窄）的發(fā)生率。與食管空腸吻合比較，食管胃吻合的最大優(yōu)勢在于只有一個吻合口，操作相對簡單。文獻(xiàn)報道顯示，近端胃切除術(shù)后食管胃吻合的遠(yuǎn)期吻合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（27.4%～67.4%）顯著高于全胃切除術(shù)后食管空腸吻合（7.4%～8.7%）；而食管空腸吻合在近端胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率 （0～10.2%）與全胃切除術(shù)后（1.8%～8.7%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。薈萃分析顯示，近端胃切除術(shù)后食管胃吻合、空腸間置、空腸貯袋間置和雙通道空腸間置術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.5%、18.1%、7.0%和11.6%；B級以上反流性食管炎的發(fā)生率分別為28.6%、4.5%、12.9%和4.7%；吻合口狹窄的發(fā)生率分別為15.4%、9.6%、11.9%和4.7%[14]?；谶h(yuǎn)期并發(fā)癥的考慮，近端胃切除術(shù)后消化道重建的首選方法是以空腸間置和雙通道空腸間置為主的食管空腸吻合[13]。但空腸間置常因排空障礙致餐后不適癥狀較多，因此雙通道空腸間置在功能上更具優(yōu)勢[11,13,15]。

二、基于SDFT的食管胃吻合的臨床應(yīng)用和注意事項

SDFT，即上川法，1998年由日本學(xué)者上川康明首次報道。作為近端胃切除術(shù)后食管胃吻合的方法，其將食管下端包埋于胃壁的黏膜下層和漿肌層之間，通過其后方的胃內(nèi)壓和前壁的漿肌瓣，形成單向瓣膜，起到抗反流作用[5]。同時，由于吻合部位的后方僅為黏膜和黏膜下層，故吞咽時該部位收縮力弱，因此該吻合方法達(dá)到吞咽和抗反流的有效平衡[5]。SDFT從功能和形態(tài)上重建“賁門口”，且再造“胃底”（假穹?。5,9]。經(jīng)過20年的臨床實踐，SDFT逐漸在日本得到推廣和應(yīng)用。近期的一項大宗病例研究顯示，其術(shù)后B級以上反流性食管炎和吻合口狹窄的發(fā)生率分別為6.0%和5.5%，遠(yuǎn)低于常規(guī)食管胃吻合術(shù)后遠(yuǎn)期吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。迄今，我國僅見2例相關(guān)病例的文獻(xiàn)報道[3]。本例為國內(nèi)第3例、上海首例基于SDFT的食管胃吻合應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后消化道重建的病例報道。

漿肌瓣的分離是SDFT臨床操作的關(guān)鍵步驟，可考慮黏膜下層注射生理鹽水，以利于漿肌層的抬起和分離[9]。筆者建議采用電刀的“電切”模式分離漿肌瓣，效果較好。同時，該方法需將食管下端充分游離，并下拉至腹腔。對于操作較困難的肥胖病人，必要時可離斷食管裂孔部位的膈肌和膈肌腳，以便在下縱隔完成此吻合[9]。但吻合口位于縱隔或胸腔內(nèi)為B級以上反流性食管炎的獨立危險因素。主要因為胸腔內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致反流增加。男性亦為反流性食管炎的獨立危險因素。推測主要原因是，胃食管反流性疾病包括反流性食管炎，常見于男性[2]。因此，對于男性病人，如吻合口可能位于縱隔和胸腔內(nèi)，不建議采用基于SDFT的食管胃吻合術(shù)。為有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，建議選擇膈肌腳水平食管直徑≥18 mm的病人。對于臨床操作經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊，可嘗試行腹腔鏡和機(jī)器人重建。對于SDFT臨床操作經(jīng)驗較少的手術(shù)團(tuán)隊，盡可能采用開腹或小切口輔助重建。食管胃吻合采用連續(xù)縫合，盡量減少縫合針數(shù)，并可考慮在胃鏡引導(dǎo)下行吻合口前壁的縫合。

綜上所述，基于SDFT的食管胃吻合應(yīng)用于腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)，安全且有效預(yù)防胃食管反流，可選擇性應(yīng)用于胃上1/3腫瘤病人。但仍需高度重視其術(shù)后吻合口狹窄的防治。SDFT的臨床應(yīng)用在我國尚處于起步階段，有待進(jìn)一步積累病例，積極且慎重地開展與其他吻合方法的對比研究，以明確其臨床實用價值。

致謝：感謝無錫市華莊中學(xué)藝術(shù)組王華老師為本文繪制插圖。