佟 輝，陳 鵬，張家強，謝俊杰，李 濤，祝哲誠，彭承宏

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科 肝移值中心，上海 200025）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是通過優(yōu)化多種有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術(shù)期管理措施減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而加速術(shù)后康復(fù)[1-2]。目前已成功用于包括肝外科在內(nèi)的多個外科領(lǐng)域[3-5]，但在肝移植中的應(yīng)用仍處于臨床探索階段。本研究回顧性分析施行ERAS管理的肝癌肝移植病人的臨床資料，探討ERAS在肝癌肝移植中實施的有效性與安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析我院肝移植中心2016年6月至2018年12月期間實施圍術(shù)期ERAS管理的24例肝癌肝移植病人的臨床資料，并以實施ERAS前即2014年1月至2016年5月期間28例肝癌肝移植病人作對照組。ERAS組，男21例，女3例，平均年齡（46.9±6.7）歲。對照組，男 24 例，女 4 例，平均年齡（48.1±7.6）歲。手術(shù)方式均為同種異體原位肝移植術(shù)。兩組圍術(shù)期的管理項目和流程見表1。

兩組病人均包括以下情況。①術(shù)前符合University of California San Francisco（UCSF）肝癌肝移植標準[6]，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm，病灶≤3個，最大直徑≤4.5 cm,病灶直徑之和≤8 cm；無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移。②肝功能Child-Pugh分級A或B級。③18歲≤年齡≤60歲。④無肝病以外其他重要器官疾病。不包括以下情況。①多次肝移植；②活體肝移植；③多臟器聯(lián)合移植；④邊緣供肝肝移植；⑤血型不相容肝移植；⑥術(shù)中出血超過3 000 mL，輸血超過6個單位紅細胞。

術(shù)后抗排異治療方案均為無激素方案。即術(shù)中門靜脈開放前予500 mg甲潑尼龍，術(shù)后不用腎上腺皮質(zhì)激素，而采用他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯的抗排異方案。他克莫司起始劑量（0.05～0.10） mg/（kg·d），血藥濃度 8～10 μg/L；霉酚酸酯為 1.5 g/d。部分病人術(shù)后1個月更換為西羅莫司或西羅莫司+小劑量他克莫司維持治療，西羅莫司血藥濃度6～10 μg/L。

二、觀察指標

分析比較兩組病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、肝功能Child評分、ASA分級、是否合并HBV或HCV、甲胎蛋白、腫瘤大小和數(shù)目、手術(shù)時間、無肝期、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、氣管插管拔除時間、深靜脈導管拔除時間、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間、胃管及導尿管拔除時間、引流管拔除時間、肝功能恢復(fù)時間、ICU治療時間、住院時間，以及術(shù)后再插管例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和出院后1個月內(nèi)再入院率等。

出院標準：病人生命體征平穩(wěn)，可下床自由活動，恢復(fù)正常飲食，無發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適癥狀，切口Ⅰ級愈合，引流管拔除，肝功能恢復(fù)正?；蚪咏?，無需靜脈補液，僅需口服藥物治療。

病人出院后在門診常規(guī)隨訪，術(shù)后3個月內(nèi)每1～2周隨訪1次。隨訪指標包括血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、藥物濃度。術(shù)后3個月時復(fù)查腫瘤指標、胸部CT平掃及上腹部增強CT，以排除腫瘤轉(zhuǎn)移。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、基線資料

ERAS組與對照組在性別、年齡、BMI、肝功能Child評分、ASA分級、是否合并HBV或HCV、甲胎蛋白、腫瘤大小及數(shù)目的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 2）。

表1 兩組圍術(shù)期管理項目及流程

二、術(shù)中資料

ERAS組有50%的病人術(shù)中未放置腹腔引流管，較對照組明顯減少（100%）（P＜0.001）。ERAS 組術(shù)中輸液總量明顯少于對照組 [（4 229.2±706.8）mL比（6 071.4±1 006.6） mL，P＜0.001]。兩組供體冷缺血時間、手術(shù)時間、無肝期、無輸血例數(shù)、出血量、輸血量的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

三、術(shù)后資料

兩組無術(shù)后出血、無術(shù)后動靜脈栓塞、無術(shù)后死亡。ERAS組氣管插管、動脈導管、深靜脈導管、胃管、導尿管、引流管的拔除時間以及術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間均早于對照組（P＜0.001）。ERAS組肝功能恢復(fù)、ICU治療、住院時間均短于對照組（P＜0.001）。兩組術(shù)后再插管例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及出院后1個月內(nèi)再入院率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 4）。

討 論

ERAS已在多個外科領(lǐng)域被證實可縮短住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和降低住院費用[1-5]。肝移植作為終末期肝病病人的有效治療手段，手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多且有一定的死亡率。歐洲肝移植登記資料表明，肝移植術(shù)后1個月死亡率高達6%～10%[7]。因此，ERAS在肝移植領(lǐng)域中應(yīng)用受到一定限制。但在一些選擇性肝移植病例，如小肝癌合并肝硬化代償期，肝移植手術(shù)本身并不比一些肝切除手術(shù)復(fù)雜。因此，借鑒ERAS在外科成功實施的經(jīng)驗[5]，在部分肝移植病人中實施ERAS管理，可加速肝移植病人術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)療費用。

表2 兩組基線資料

表3 兩組術(shù)中資料

表4 兩組術(shù)后資料

早期肝移植ERAS研究主要集中在術(shù)后早期拔管、早期恢復(fù)活動及早期恢復(fù)進食等方面。Mandell等[8]報道，在3年的研究時間內(nèi)達到肝移植術(shù)后96%的早期氣管插管拔管率，且82%的病人無需進入監(jiān)護室治療，從而大大降低醫(yī)療費用。Maffei等[9]研究表明，在ICU中早期實施康復(fù)訓練有助于加快病人坐立及腸道功能恢復(fù)，因此縮短ICU治療時間。Kim等[10]研究表明，肝移植病人早期恢復(fù)進食可減少術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生，加快恢復(fù)。上述研究探討的多是單一因素對加速康復(fù)的影響，故其結(jié)論有一定局限性。系統(tǒng)化集束化的ERAS管理措施對加速病人康復(fù)應(yīng)更有意義。

本中心集束化ERAS措施包括術(shù)前加強營養(yǎng)支持；術(shù)中精準控制補液量、減少引流管放置；術(shù)后早期拔除氣管插管及有創(chuàng)管路、早期恢復(fù)進食與活動及術(shù)后按時預(yù)防性鎮(zhèn)痛等。其促進了移植物功能和病人的快速康復(fù)。ERAS組肝功能恢復(fù)、ICU治療時間與住院時間明顯縮短，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及出院后1個月內(nèi)再入院率。與Rao等[11]報道13項圍術(shù)期ERAS管理措施在肝移植病人中實施的結(jié)果一致。作者發(fā)現(xiàn)ERAS組手術(shù)時間與無肝期明顯縮短，術(shù)中出血量與輸血量明顯減少，ICU治療時間和住院時間明顯縮短。汪守平等[12]的回顧性隊列研究亦表明，采取多學科團隊共同制定的集束化ERAS管理措施，肝移植ERAS組在手術(shù)時間、出血量、ICU住院時間、ICU補液量、氣管插管時間及住院時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且不增加出院1個月再入院率及死亡率。本研究結(jié)果與上述報道不同的是，ERAS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、無肝期、術(shù)中輸血量及無輸血例數(shù)方面并不優(yōu)于對照組。這也許說明本中心ERAS組快速康復(fù)的原因更多的是圍術(shù)期管理措施優(yōu)化，而不在于手術(shù)本身。本研究兩組手術(shù)均由同一個成熟穩(wěn)定的技術(shù)團隊來配合完成，兩組的主要手術(shù)參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。Brustia等[13]的前瞻性研究也支持這一結(jié)論，即ERAS集束化管理措施可縮短住院時間達47%。King等[14]設(shè)計的肝移植術(shù)后ICU加速康復(fù)管理路徑可顯著減少ICU輸血率，縮短ICU治療時間及住院時間，降低治療費用，減少細菌感染發(fā)生。

本研究表明，在部分肝癌肝移植病人中實施ERAS集束化管理措施安全有效。鑒于本研究為回顧性，樣本量較小，且研究中排除了邊緣性供肝肝移植及術(shù)中出血量或輸血量較多的病人，病例選擇可能存在偏倚，因此，結(jié)論有待前瞻性大樣本的隨機對照研究進一步證實。