葉 楓，馬 迪，龔笑勇，楊宇塵，陳擁軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中占第4位，全國(guó)年發(fā)病例數(shù)37.0萬(wàn)，同時(shí)也是我國(guó)惡性腫瘤第2常見(jiàn)的死亡原因，年死亡例數(shù)32.6萬(wàn)，嚴(yán)重威脅我國(guó)人群健康[1]。HCC作為富血供腫瘤，在生長(zhǎng)過(guò)程中表現(xiàn)出快速進(jìn)展的特點(diǎn)，易直接擠壓肝實(shí)質(zhì)以致穿透肝包膜，引發(fā)破裂。肝細(xì)胞肝癌破裂（rupture of hepatocellular carcinoma，rHCC）在HCC人群中的發(fā)生率為3%～26%，30 d內(nèi)死亡率為17%～71%，是HCC的常見(jiàn)致死性并發(fā)癥之一。無(wú)論是伴有血管侵犯的局部進(jìn)展期HCC，伴有肝功能衰竭、凝血功能障礙的晚期HCC，還是早期HCC均可能出現(xiàn)破裂出血[2-3]。盡管rHCC在各期腫瘤中均有可能發(fā)生，且對(duì)于HCC總體預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議，但美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第8版癌癥分期指南仍將rHCC定為與伴有血管或膽道侵犯類(lèi)似的T4期腫瘤。rHCC理論上會(huì)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，增加腹腔及肝外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差[4]。預(yù)防早期破裂，是改善早期HCC預(yù)后的客觀要求。導(dǎo)致rHCC的影響因素很多，充分評(píng)估早期rHCC的高危因素具有重要的臨床價(jià)值。本研究回顧性分析我院早期rHCC病例的臨床資料，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立早期rHCC的預(yù)測(cè)模型。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2002年3月至2019年11月我院收治的rHCC病人資料。均為初次治療的BCLC分期A期rHCC病人[5]。不包括以下幾點(diǎn)：①因rHCC已接受手術(shù)；②創(chuàng)傷誘發(fā)的非自發(fā)肝腫瘤破裂；③病理診斷為腫瘤轉(zhuǎn)移。病例組共25例，其中男19例，女6例。從同時(shí)段住院治療的1 743例HCC病人中，經(jīng)計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取25例未破裂的同期HCC病人作為對(duì)照組。兩組年齡、性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）。

二、研究指標(biāo)

篩選病例組與對(duì)照組的病史記錄、檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查報(bào)告，以及手術(shù)切除病人的手術(shù)記錄和病理檢查報(bào)告。采用以下臨床資料用于風(fēng)險(xiǎn)因素分析：年齡、性別、乙肝病毒感染檢測(cè) HBsAg（+）、甲胎蛋白、有無(wú)肝硬化、有無(wú)腹水、腫瘤位置（左肝、右肝、左右肝交界、尾狀葉）、是否凸出肝表面、腫瘤最大徑≥5 cm、腫瘤分級(jí)，以及合并高血壓、糖尿病、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization,TACE）史。兩組病例均無(wú)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）及肝手術(shù)史。其中肝硬化根據(jù)病理學(xué)檢查和CT、MRI檢查進(jìn)行評(píng)估；腹水因素考慮到rHCC出血的影響，對(duì)于影像學(xué)檢查或術(shù)中探查判別為出血所致，不認(rèn)定為有腹水。鑒于現(xiàn)有的檢驗(yàn)報(bào)告多為入院后資料，無(wú)法評(píng)估rHCC及止血抗休克治療對(duì)血常規(guī)、凝血功能及肝功能指標(biāo)的影響。本研究不納入以上相關(guān)指標(biāo)及Child-Pugh評(píng)分作為分析因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)或方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的變量用Student t檢驗(yàn)，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不符合正態(tài)分布或方差不齊的變量與有序分類(lèi)變量用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。無(wú)序分類(lèi)變量用卡方檢驗(yàn)分析，依照具體樣本量及期望頻數(shù)的計(jì)算結(jié)果選擇Pearson卡方檢驗(yàn)。單因素及多因素分析用Logistic回歸模型。單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素向后逐步法的Logistic回歸分析，對(duì)存在多重共線(xiàn)性的變量依據(jù)特征根及方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）予以移除，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立回歸模型[6]。以是否破裂為狀態(tài)變量，以發(fā)生破裂的預(yù)測(cè)概率為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 臨床資料

結(jié) 果

一、rHCC的單因素回歸分析

本研究病人的年齡、性別、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間及HCC分化在病例組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。年齡、性別、甲胎蛋白≥400 μg/L、HBsAg（+）、肝硬化、腹水、腫瘤位置、凸出肝表面、腫瘤最大徑≥5 cm、腫瘤分級(jí)、合并高血壓、合并糖尿病、TACE史在納入單因素Logistic分析中，僅 AFP≥400 μg/L、肝硬化、腫瘤凸出肝表面、腫瘤最大徑≥5 cm、合并糖尿病在病例組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明以上因素與BCLC分期A期rHCC可能存在相關(guān)性。

二、rHCC的多因素回歸分析及預(yù)測(cè)模型建立

采用上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，用向后逐步法建立多因素Logistic回歸模型，選入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，刪除標(biāo)準(zhǔn)為0.05。運(yùn)用共線(xiàn)性診斷發(fā)現(xiàn)，肝硬化（特征根：0.097，方差比：60%）、合并糖尿?。ㄌ卣鞲?.097，方差比：39%），腫瘤凸出肝表面（特征根：0.230，方差比：64%）、最大徑≥5 cm（特征根：0.230，方差比：75%），兩對(duì)變量之間存在共線(xiàn)性。依據(jù)VIF去除最大徑≥5 cm（VIF=1.995）、合并糖尿病（VIF=1.413）。分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤凸出肝表面（OR=38.333，95%CI：5.525～265.981，P＜0.01） 在病例組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。說(shuō)明腫瘤凸出肝表面是BCLC分期A期rHCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，納入回歸模型。根據(jù)分析結(jié)果建立回歸模型。其中代表腫瘤凸出肝表面，其賦值為：凸出為1，未凸出為0。似然比檢驗(yàn)該模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.414，P＜0.01）。

三、應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型

以是否破裂作為狀態(tài)變量，以計(jì)算所得預(yù)測(cè)概率作為檢驗(yàn)變量繪制相應(yīng)的ROC曲線(xiàn)（見(jiàn)圖1）。當(dāng)截?cái)嘀档念A(yù)測(cè)概率為0.474時(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最大0.640，預(yù)測(cè)靈敏度為0.720，特異度0.920。AUC為0.820（P＜0.01，95%CI：0.696～0.944），表明該模型預(yù)測(cè)BCLC分期A期rHCC有價(jià)值。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)BCLC分期A期rHCC的ROC曲線(xiàn)

討 論

rHCC是繼腫瘤進(jìn)展、肝衰竭之后第3常見(jiàn)的HCC死亡原因。盡管伴隨著肝動(dòng)脈介入栓塞（transarterial embolization，TAE）、外科手術(shù)等治療手段的規(guī)范化應(yīng)用，全亞洲每年仍有約10%的HCC病人死于破裂[7]。研究顯示：伴隨早期HCC增加，破裂在早期HCC病人中的比例也有所上升。破裂后使得許多原本可獲得根治的早期HCC病人失去生存機(jī)會(huì)[8]。與此同時(shí)，雖然rHCC對(duì)于腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響目前尚有爭(zhēng)議，但大宗數(shù)據(jù)的分析顯示，破裂作為HCC并發(fā)癥較未破裂腫瘤的總體生存有確切的負(fù)面影響，造成原本早期的病例腫瘤分期延后。因此，分析BCLC分期A期rHCC的高危因素具有重要的臨床價(jià)值[9]。BCLC分期A期HCC依據(jù)肝功能可供選擇的治療手段包括外科切除、肝移植及局部消融。指南中并未考慮破裂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在上述腫瘤凸出肝表面等破裂相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的病人，如暫未考慮外科切除，在等待肝移植期間應(yīng)盡早采取相應(yīng)的預(yù)防措施。在考慮局部消融時(shí)需權(quán)衡破裂風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)選擇手術(shù)[5]。

表2 rHCC的單因素及多因素Logistic回歸分析

rHCC的機(jī)制目前尚未完全明確，包括血管損傷、靜脈阻塞以及空間受限。血管損傷機(jī)制是指腫瘤供血?jiǎng)用}的血管內(nèi)壁損傷，是引發(fā)破裂的主要原因。HCC作為肝動(dòng)脈供血為主的腫瘤，供血小動(dòng)脈管壁中彈性蛋白、Ⅳ型膠原纖維及膠原酶的改變導(dǎo)致供血血管僵硬。一旦外因引起血管壓力增加，瘤體易繼發(fā)破裂[10-11]。靜脈阻塞機(jī)制是指HCC或癌細(xì)胞造成肝靜脈阻塞，致使瘤體靜脈流出道受阻，腫瘤壓力升高引發(fā)破裂[12]?？臻g受限機(jī)制是指HCC生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫，在左肝外側(cè)葉、右肝后葉以及尾狀葉等位置的肝實(shí)質(zhì)，由于可供膨脹的剩余空間有限，受擠壓的過(guò)程中易繼發(fā)破裂[13]。臨床發(fā)現(xiàn)單一機(jī)制并不能解釋所有的rHCC。本研究rHCC與瘤體凸出肝表面相關(guān)，部分可用空間受限理論解釋。但對(duì)于非受限空間的右前葉及左右肝交界區(qū)的外凸腫瘤破裂，推測(cè)更有可能與血管損傷機(jī)制有關(guān)。體積過(guò)大的外凸腫瘤破裂可能與瘤體擠壓血管的靜脈阻塞機(jī)制有關(guān)[7,14-15]。

現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外對(duì)于rHCC影響因素的研究相對(duì)較少。目前認(rèn)為破裂可能與下列因素有關(guān)：腫瘤位置（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段）、肝硬化、Child-Pugh 評(píng)分＞6 分、合并高血壓、伴門(mén)靜脈癌栓、腫瘤最大徑≥5 cm、外生型或包膜下腫瘤、術(shù)前TACE史及索拉非尼口服史等[9,16-18]。本研究顯示，腫瘤凸出肝包膜表面的BCLC分期A期HCC具有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。現(xiàn)有文獻(xiàn)均未給予明確定義。本研究以CT或MRI檢查腫瘤外緣與肝包膜交界點(diǎn)處切線(xiàn)穿過(guò)瘤體曲面來(lái)界定[19]。對(duì)于以上提到的其他因素最終未能成為本研究的高危因素，主要原因可能是，本研究作為現(xiàn)有文獻(xiàn)中首次明確研究對(duì)象為BCLC分期A期的rHCC病例，較其他研究包含有各期rHCC病人，病例總體的肝功能較好，不伴有門(mén)靜脈癌栓，術(shù)前輔助治療及靶向藥物的使用明顯少。腫瘤最大徑、外生或包膜下生長(zhǎng)等因素則與腫瘤凸出肝表面存在明顯的多重共線(xiàn)性。對(duì)于高血壓作為高危因素，是一項(xiàng)200例rHCC回顧分析得到的結(jié)果[17]。研究推測(cè)破裂與血管壓力增加導(dǎo)致瘤體內(nèi)壓力增高有關(guān)。本研究25例合并高血壓6例，總體樣本偏少，期待進(jìn)一步更大宗數(shù)據(jù)的研究評(píng)估rHCC與高血壓是否存在相關(guān)性。

建立預(yù)測(cè)rHCC的風(fēng)險(xiǎn)模型，有助于及時(shí)預(yù)防及減少rHCC的發(fā)生。臨床上用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的模型常見(jiàn)有Logistic回歸模型與人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artifical neural network，ANN）。ANN作為新興的預(yù)測(cè)方法，處理復(fù)雜病因疾病各因素間的相互作用具有很大優(yōu)勢(shì)[20]。Logsitic回歸模型是目前最常用的建立疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的方法[21]，主要用于探索疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)發(fā)生概率，適合于本研究。目前已知僅有一項(xiàng)研究涉及rHCC預(yù)測(cè)模型[22]。研究人員采用的是Logistic回歸模型。但研究對(duì)象包含各期HCC。由于不同分期HCC發(fā)生破裂的影響因素不能一概而論，不同分期的HCC也應(yīng)對(duì)應(yīng)不同的預(yù)測(cè)模型。因此，本研究為首次提出對(duì)特定BCLC分期A期的HCC，建立了破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并經(jīng)ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)，能有效預(yù)測(cè)。

由于本研究屬于單中心回顧研究，病例數(shù)有限，樣本的代表性存在不足。在具體分析過(guò)程中，鑒于rHCC對(duì)于肝功能及凝血功能存在影響，因此在回歸分析中未納入血常規(guī)、肝功能、DIC等指標(biāo)。本預(yù)測(cè)模型暫未經(jīng)外部驗(yàn)證，在其他地區(qū)及中心的預(yù)測(cè)效果也有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究是現(xiàn)有文獻(xiàn)中首次單獨(dú)對(duì)BCLC分期A期rHCC進(jìn)行分析。結(jié)果顯示瘤體凸出肝包膜表面是BCLC分期A期rHCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在此類(lèi)危險(xiǎn)因素的病例需引起臨床重視，及時(shí)預(yù)防。該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素從臨床角度支持了目前解釋rHCC內(nèi)在機(jī)制的主要基礎(chǔ)理論。本研究建立了基于該危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型，ROC曲線(xiàn)評(píng)估顯示該模型能有效預(yù)測(cè)BCLC分期A期rHCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)預(yù)測(cè)概率＞0.474時(shí)，易發(fā)生破裂。可為早期HCC的臨床診治提供參考。