中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會

目前，抗擊新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）進(jìn)入攻堅階段，臨床上出現(xiàn)了許多重癥病人，營養(yǎng)治療已成為這些重癥病人度過難關(guān)的重要手段之一。為提高新冠肺炎重癥病人的救治效果，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎重癥病人的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家建議》，于2020年1月29日公布如下。

組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊

新冠肺炎缺乏特效治療手段，提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施。美國營養(yǎng)與膳食學(xué)會將營養(yǎng)治療推薦為人類免疫缺陷病毒感染病人常規(guī)治療的做法值得借鑒[1]。營養(yǎng)是提高人體免疫力的關(guān)鍵[2]，應(yīng)成為新型冠狀病毒感染病人，尤其是重癥病人的常規(guī)治療和核心手段[3]。組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊是落實營養(yǎng)治療的最有效措施，可縮短重癥病人住院時間、重癥監(jiān)護(hù)時間及呼吸機(jī)使用時間[4]。

營養(yǎng)治療團(tuán)隊由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、護(hù)士等組成，應(yīng)成為新冠肺炎重癥病人綜合治療團(tuán)隊的核心成員，旨在準(zhǔn)確識別病人的營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，制定合理的營養(yǎng)治療方案，監(jiān)測及評價營養(yǎng)治療效果等。

實施營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的前提，可采用任何合適的營養(yǎng)診斷工具，實施三級營養(yǎng)診斷[5]。重癥病人推薦使用重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC,nutrition risk in the critically ill）等評估工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查，NUTRIC評分≥6分為高營養(yǎng)風(fēng)險。采用主觀整體評估(subjective global assessment,SGA)、全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議 （global leadership initiative on malnutrition,GLIM）等工具進(jìn)行營養(yǎng)評估。根據(jù)鐘南山院士團(tuán)隊的最新報告，新冠肺炎重癥病人合并更多的基礎(chǔ)疾病，有更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂[6]。因此，對重癥病人常規(guī)進(jìn)行第三級診斷，即綜合評價。從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況四個維度對營養(yǎng)不良進(jìn)行分析，從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對營養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次調(diào)查。

營養(yǎng)供給原則

新冠肺炎重癥病人發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高、蛋白質(zhì)減少的比例顯著高于非重癥病人[6]，提示能量消耗、蛋白質(zhì)分解代謝更嚴(yán)重，因此其營養(yǎng)治療也有別于其他病人，要求更多的蛋白質(zhì)供給。推薦能量 62.8～125.6 kJ （15～30 kcal）/（kg·d），1 kcal=4.187 kJ。機(jī)械通氣病人可應(yīng)用二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）×8.19 計算熱能（單位是 kcal）。有條件的醫(yī)院建議應(yīng)用能量代謝車計算熱能[7-9]。

給予蛋白質(zhì) 1.2～2.0 g/（kg·d），增加支鏈氨基酸供給。糖/脂比為（50～60）/（40～50）。推薦結(jié)構(gòu)脂肪乳或中長鏈脂肪酸，提高魚油（ω-3多不飽和脂肪酸為主）和橄欖油（ω-9單不飽和脂肪酸為主）比例。非蛋白質(zhì)熱能∶氮為（418.7～628.1 kJ）（100～150 kcal）∶1 g。

五階梯營養(yǎng)治療

為了規(guī)范新冠肺炎重癥病人的營養(yǎng)治療，充分發(fā)揮營養(yǎng)治療，顯著提高臨床療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的雙重作用，推薦采用五階梯營養(yǎng)治療[10]。飲食＋營養(yǎng)教育、飲食＋口服營養(yǎng)補(bǔ)充 （oral nutritional supplement,ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）、部分EN （partial EN,PEN）+部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition,PPN）、全 PN（total PN,TPN）。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時，應(yīng)選擇上一階梯。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)首選富含膳食纖維的EN[11]，不足部分由PN補(bǔ)充。如果EN在48～72 h內(nèi)無法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦盡早實施補(bǔ)充性 PN（supplemental PN,SPN）[12-14]；高危病人如EN支持失敗，48 h內(nèi)應(yīng)啟用PN。EN聯(lián)合SPN或單獨(dú)給予PN，均能保障能量-蛋白質(zhì)以及其他代謝底物的足量供給，改善病人的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。

代謝支持與調(diào)節(jié)

新冠肺炎重癥病人應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重，代謝紊亂更顯著，病情變化更迅速，更凸顯出維持代謝平衡、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要性。在嚴(yán)重應(yīng)激情況下，短期內(nèi)提供基礎(chǔ)代謝所需的能量和營養(yǎng)底物。度過應(yīng)激期后，再增加能量和蛋白質(zhì)供給[15]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥病人，早期可嘗試允許性低熱能（≤50%的目標(biāo)喂養(yǎng)量）[8,16]。急性呼吸窘迫綜合征病人應(yīng)適當(dāng)減少總熱能供應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)適當(dāng)減少葡萄糖供給，酌情增加脂肪的供能比例。

EN

新冠肺炎病人消化道功能障礙較少見，腹瀉和嘔吐發(fā)生率分別只有3.7%、5.0%[6]，是EN實施的有利條件。及時給予早期EN（early EN,EEN）具有重要意義[17]。進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房48 h內(nèi)啟動的EEN與48 h后啟動的EN相比，具有顯著改善臨床預(yù)后的優(yōu)勢[8]。重癥病人口服攝食少于推薦目標(biāo)量熱能和蛋白質(zhì)的60%時，建議及時給予ONS，其推薦劑量除日常飲食外，額外補(bǔ)充1 674.8～2 512.2 kJ（400～600 kcal）/d[13,18]。合理的 ONS 使病人在營養(yǎng)、功能、臨床以及經(jīng)濟(jì)學(xué)方面獲益。

PN

新冠肺炎重癥病人由于機(jī)械通氣等多種原因，單純飲食、EN難以滿足目標(biāo)營養(yǎng)需要量；且臨床觀察發(fā)現(xiàn)多種抗病毒藥物如洛匹那韋-利托那韋（克力芝）有嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，妨礙攝食。此時，PN成為一種必需的措施。PN推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注，優(yōu)先推薦使用工業(yè)化多腔袋[19]。重癥病人宜采用個體化的PN處方配制全合一制劑[13,18]，并將魚油、橄欖油作為PN處方中脂肪乳劑的一部分加以考慮，注重微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充。PN不僅改善營養(yǎng)狀況，而且在疾病治療和成功脫離呼吸機(jī)方面有積極作用，有助于病人度過危險期，促進(jìn)康復(fù)[16,20]。病情穩(wěn)定后及時給予滋養(yǎng)性EN，逐步過渡至正常EN。

制劑選擇

新冠肺炎重癥病人PN配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑，提高ω-3和ω-9脂肪酸比例。EN制劑首選普通配方。合并糖尿病的新冠肺炎重癥病人選用糖尿病專用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 （food for special medical purpose,FSMP）。呼吸功能不全病人選擇低糖類高脂肪的FSMP，采用“多次少量”方式來避免餐后呼吸困難和腹脹的發(fā)生。富含ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺和核苷酸等免疫營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑通過抑制炎癥反應(yīng)、改善免疫功能，促進(jìn)重癥病人的康復(fù)[21]。益生菌、益生元等對胃腸脹氣、腹瀉等有一定作用，微生態(tài)平衡也有一定的療效，在病情穩(wěn)定的情況下可酌情應(yīng)用。但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡利弊。

增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少肌肉有關(guān)的氧化應(yīng)激損傷[22]。

合并癥的營養(yǎng)治療

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與非重癥病人相比，重癥病人平均年齡更大（52 歲比 45 歲，P＜0.001），合并癥更常見（38.2%比22.5%,P＜0.001）。基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差的老年人和慢性疾病病人感染后病情更危重，預(yù)后更兇險[6]，說明新冠肺炎重癥病人合并癥的營養(yǎng)治療同樣十分重要。

一、高血糖

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖水平，控制高血糖，推薦血糖范圍7.8～10.0 mmol/L，并避免低血糖[23-25]。血糖持續(xù)＞20.0 mmol/L，建議采用微量泵輸注胰島素。低糖高脂（ω-9單不飽和脂肪酸為主）、富含膳食纖維等營養(yǎng)成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平，減少胰島素用量，降低低血糖風(fēng)險。

二、肌肉減少癥

富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如乳清蛋白及其他動物蛋白質(zhì)，更有益于預(yù)防老年病人肌肉減少[22]，強(qiáng)化呼吸肌力量。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達(dá)到50%，并均衡分配到一日三餐中[26-28]。在控制脂肪總攝入量的前提下，應(yīng)增加深海魚油、海產(chǎn)品等富含ω-3多不飽和脂肪酸的食物攝入，推薦補(bǔ)充二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid,EPA）+二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid,DHA）1.0～2.0 g/d[22]。

三、壓瘡

含有高支鏈氨基酸的PN或ONS均能增加病人體重和瘦組織群含量，增加維生素及微量營養(yǎng)素的攝入，可改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。PN或高蛋白質(zhì)、低膳食纖維的ONS可明顯減少糞便量，降低壓瘡發(fā)生率并促進(jìn)其愈合。

四、低蛋白血癥

在能量-蛋白質(zhì)補(bǔ)足的情況下，同時提供白蛋白制劑，對快速提升血漿白蛋白濃度效果更好。

五、細(xì)菌感染

實施PN時要盡早給予滋養(yǎng)性EN。預(yù)計TPN時間＞30 d者，應(yīng)提前在PN液中添加谷氨酰胺。當(dāng)TPN時間＞30 d時，要設(shè)法給予滋養(yǎng)性EN或PEN，減輕腸道菌群移位所致繼發(fā)感染或膽汁淤積性黃疸。

營養(yǎng)護(hù)理

一、PN輸注管理

新冠肺炎重癥病人通常選用中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，速度不宜超過200 mL/h，推薦使用靜脈輸液泵。注意穿刺口和連接通路的消毒和換藥。若出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛或不明原因發(fā)熱，需考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。必要時拔除導(dǎo)管，尖端作微生物培養(yǎng)[29]。

二、管飼EN管理

鼻胃管適用于較短時間（4周內(nèi)）接受EN的病人，預(yù)計管飼超過4周者建議經(jīng)內(nèi)鏡胃/空腸造瘺術(shù)。保持營養(yǎng)液溫度在40℃左右。推薦輸液泵持續(xù)均勻滴注，開始時20～30 mL/h；2 h后若無潴留，則可以10 mL/h的速度遞增，直至60～100 mL/h。每4～6 h將胃腸喂養(yǎng)管連接負(fù)壓吸引，以了解有無胃潴留。

如鼻胃管EN不耐受，則可采取以下措施：①使用促進(jìn)胃蠕動藥物（如甲氧氯普胺和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑（納洛酮和阿維莫泮）；②經(jīng)過幽門后管飼。

為了預(yù)防吸入性肺炎，有以下建議。①頭部抬高30°～45°；②高吸入性肺炎風(fēng)險或正壓通氣的病人，應(yīng)選擇鼻空腸置管或經(jīng)內(nèi)鏡胃/空腸造瘺術(shù)；③每日2次氯己定（洗必泰）溶液漱口降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險[30]。

三、使用呼吸機(jī)的營養(yǎng)管理

機(jī)械通氣的正壓改變了正常的胸腔負(fù)壓，間接增加腹腔內(nèi)壓。尤其是驅(qū)動壓和呼氣末正壓較高時，原有的腹式呼吸顯著減弱。因此，營養(yǎng)治療要循序漸進(jìn)，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式，即TPN→PPN+PEN→EN的過渡形式，并適度加大水份的補(bǔ)充[31]。建議PN階段增加脂肪乳劑供能比例，可提高脫離呼吸機(jī)成功率并縮短機(jī)械通氣時間。EN供給應(yīng)循序漸進(jìn)。初始可選用5%葡萄糖氯化鈉溶液或米湯，逐步由短肽過渡到整蛋白質(zhì)或勻漿制劑。對于胃腸道消化吸收不良者，宜選用短肽類或氨基酸類制劑[7]。

新冠肺炎重癥病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)流程圖見圖1。

圖1 新冠肺炎重癥病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)流程圖