李凌 丁燦

（1.揚(yáng)州東方醫(yī)院司法鑒定所，江蘇揚(yáng)州 225012；2.南京金陵司法鑒定所，江蘇南京 210019）

1 案例資料

王某，女，44 歲。某年6 月15 日因交通事故傷及頭面部及胸部，傷后4h入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。查體：神志清，查體合作。頭皮挫裂傷。CT示：左側(cè)額顳頂部皮下血?dú)饽[、少量硬膜下血腫，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)顳骨骨折；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、左側(cè)肺挫傷、左側(cè)胸腔少量積液；左側(cè)鎖骨骨折。入院后給予抗炎、止痛、消腫、止血、改善腦功能等對癥治療并行ORIF術(shù)，傷后1個(gè)月出院時(shí)精神狀態(tài)好。同年12月25日，因左眼眼脹、眼疼到某省級眼科醫(yī)院門診就診，查體：右眼眼瞼腫脹，眼球突出，結(jié)膜充血，雙眼角膜透明。眼球突出度15mm＞-97-＜9mm。右眼可觸及搏動(dòng)感，聽診可聞及血管雜音，初步診斷為頸動(dòng)脈海綿竇瘺。次年在某市級醫(yī)院以“車禍外傷后半年，右眼紅腫伴同側(cè)耳鳴半年”入院。查體：神志清，精神好，皮膚黏膜、鞏膜無黃染，右眼紅腫。CTA 頭顱提示考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈—海綿竇瘺可能性大。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部見瘤樣突起，動(dòng)脈瘤不能除外。右側(cè)眼球突出，眼外肌明顯粗大。腦血管造影動(dòng)脈期右側(cè)椎動(dòng)脈未顯影（缺如），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血海綿竇瘺。入院后3 天行右側(cè)球囊輔助右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，出院時(shí)精神狀態(tài)好。

2 討論

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）是一種危險(xiǎn)程度小但難以自愈的疾病。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂或頸內(nèi)動(dòng)脈分支與海綿竇之間形成異常動(dòng)靜脈通路，動(dòng)靜脈血液相混合，形成動(dòng)靜脈瘺，據(jù)此可以分為外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺與自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。外傷性CCF 較為常見（75%以上），多由頭面部的鈍性打擊、交通事故等原因造成，多為直接瘺、高流瘺。盡管CCF 危險(xiǎn)程度小，但是仍有少數(shù)病例因除少數(shù)病例因顱內(nèi)出血或大量鼻出血而死亡。研究顯示，約半數(shù)海綿竇瘺癥狀在頭面部受外傷時(shí)立即出現(xiàn)，也可以在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，約有43.5%的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺癥狀在受傷后1個(gè)月出現(xiàn)。

海綿竇位于顱中窩蝶鞍兩側(cè)，由數(shù)個(gè)結(jié)締小梁形成的小腔隙組成，為一對重要的硬腦膜動(dòng)靜脈竇，兩側(cè)海綿竇在前后床突借海綿間竇相交通。內(nèi)流靜脈血，與上下眼靜脈、大腦中靜脈、蝶頂竇等相互交通。頸內(nèi)動(dòng)脈和一些重要腦神經(jīng)走行于海綿竇內(nèi)，其外側(cè)壁自上而下有滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、和眼神經(jīng)走行，上頜神經(jīng)離開海綿竇外側(cè)壁斜向外走行，頸內(nèi)動(dòng)脈在竇內(nèi)折轉(zhuǎn)向上。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)自上到下依次排列走行于前床和后床突之間的海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層中。當(dāng)疾病或外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂或頸內(nèi)動(dòng)脈分支與海綿竇之間形成異常動(dòng)靜脈通路，動(dòng)靜脈血液相混合，形成動(dòng)靜脈瘺［1］。

目前對于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的分型較為明確，Barrow 分型主要根據(jù)解剖和造影中頸動(dòng)脈及分支與靶點(diǎn)的關(guān)系分為A、B、C、D 四型，外傷性CCF 多屬于A 型，即頸內(nèi)動(dòng)脈直接與海綿竇相交通［2］，本案例中的王某屬于此分型。同時(shí)臨床上可以按照治療需要分為直接型、硬膜型和混合型三類。

2.2 臨床表現(xiàn)及法醫(yī)學(xué)鑒定

CCF 主要臨床表現(xiàn)有搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血與水腫、血管性雜音、耳鳴、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛、鼻出血及顱內(nèi)出血等［3-5］。這些臨床表現(xiàn)與海綿竇功能有關(guān)，正常情況下海綿竇內(nèi)的靜脈血流緩慢，當(dāng)發(fā)生動(dòng)靜脈瘺時(shí)海綿竇內(nèi)壓力持續(xù)增高，竇內(nèi)血液逆流，導(dǎo)致眼周的靜脈擴(kuò)張及回流受阻，從而引起眼突、眼球“貓喘樣”震顫、球瞼結(jié)膜充血、眶周軟組織水腫、顱內(nèi)隨心臟搏動(dòng)一致的連續(xù)性雜音等癥狀，且充盈的海綿竇可持續(xù)壓迫毗鄰的視交叉和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使眼球運(yùn)動(dòng)肌麻痹，引起眼球外展受限、復(fù)試、視力下降等［6-7］。外傷性CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，當(dāng)具有明確的頭面部外傷史即可確定診斷。DSA、頭顱CT、MRI等可作為輔助診斷［8-9］。

本例患者年輕，無高血壓、腦血管病史，有明確的頭面部外傷史，且傷后1 個(gè)月左右出現(xiàn)了眼疼、眼球突出、耳鳴等典型的CCF 臨床癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為海綿竇瘺，檢查排除動(dòng)脈瘤、血管畸型等自發(fā)性病因。據(jù)此可以認(rèn)定為王某患有的外傷性CCF 與此次交通事故間存在因果關(guān)系，此次交通事故使王某深部腦組織受剪切力和沖擊力的作用發(fā)生應(yīng)變，撕裂海綿竇硬腦膜，過度牽拉竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈，致使頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生扭曲并受損，逐步形成外有海綿竇結(jié)締組織小梁包裹的囊性血腫，隨著時(shí)間的推移及動(dòng)脈血流的持續(xù)沖擊，囊性血腫最終破潰形成外傷性CCF。明確CCF 的損傷形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)等，有助于迅速高效的鑒定CCF與外傷的因果關(guān)系。