郭風(fēng) 大連市婦幼保健院

病案是醫(yī)院工作的客觀依據(jù)，記錄各項醫(yī)療活動，是醫(yī)療信息的主要來源之一[1]。傳統(tǒng)病案管理主要采用紙質(zhì)化手動管理模式，管理方式陳舊落后，管理效率低下，病案管理錯誤率較高。而數(shù)字化病案管理系統(tǒng)是在信息互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)普及的基礎(chǔ)上研發(fā)的全新病案管理系統(tǒng)，利用信息錄入技術(shù)、圖像掃描技術(shù)等，將患者病案資料完整存儲于計算機(jī)內(nèi)，醫(yī)生利用系統(tǒng)的檢索功能可準(zhǔn)確快捷的查閱患者病案資料，有效解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理模式的問題，工作效率及規(guī)范性均得到顯著提高[2]。

一、數(shù)字化病案信息技術(shù)提升了病案管理水平

病案管理包括病案回收、整理、編碼、錄入、歸檔、病案借閱、信息檢索利用等多個環(huán)節(jié)，一份完整的病案包含著從患者入院就診到病愈出院過程中所有狀態(tài)的診療信息的記錄，是醫(yī)學(xué)研究的重要信息來源。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式，完全是人工調(diào)閱、人工歸檔和信息檢索，需要投入的人力、物力較多，信息利用效率低下，病案存儲空間要求高，且在病案借閱過程種容易發(fā)生病案資料丟失、缺損及信息篡改等現(xiàn)象，影響病案管理的安全性和病案信息的完整性和真實性。

數(shù)字化病案管理可以較高的效率完成病案管理的全部工作流程，通過數(shù)碼掃描設(shè)備，可將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字圖像存儲于計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行傳輸、利用與管理[3]?？蓪崿F(xiàn)病案的長期保存，病案管理的安全性得到保障；實施數(shù)字化病案后，醫(yī)生可在管理系統(tǒng)申請病案借閱，經(jīng)審批后，實現(xiàn)線上瀏覽病案，無需紙質(zhì)病案因借閱流通，同時通過權(quán)限設(shè)置，防止病案信息在借閱過程中外泄。另外，數(shù)字化病案信息系統(tǒng)還極大快捷了病案復(fù)印、打印工作，工作人員只需輸入患者相關(guān)信息，在數(shù)秒內(nèi)便可鎖定患者的信息，與電腦連接即可完成打印。

二、數(shù)字化病案信息系統(tǒng)在醫(yī)療管理工作的作用

醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理息息相關(guān)，病案信息不僅記錄著患者治療的全部資料，同時還記括治療醫(yī)師、護(hù)士等等診療工作信息，通過檢索，可查閱出每位醫(yī)生對患者的治療質(zhì)量、診斷效果，技術(shù)層級，便于對醫(yī)生進(jìn)行實績考核。同時，病案信息蘊(yùn)含著一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等重要信息，數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用，能更方便的驗核信息的準(zhǔn)確性、完整性、真實性，能快速地挖掘有價值的信息數(shù)據(jù)，能更真實地反映醫(yī)院的醫(yī)療工作，為醫(yī)院管理提供依據(jù)。

三、數(shù)字化病案信息系統(tǒng)為科研隨訪提供便捷

數(shù)字化病案信息系統(tǒng)設(shè)置有科研隨訪模塊，這極大地方便了科研隨訪工作。以往的隨訪方式包括家訪、信訪以及電話等，雖然能夠獲取一些有用的信息和數(shù)據(jù)，但是實用性、便捷性和動態(tài)性較低。數(shù)字化病案信息技術(shù)可通過短信、微信等方式進(jìn)行患者跟蹤隨訪，有利于獲取有價值的診療效果和康復(fù)信息。同時，患者利用信息化平臺，可與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通互動，便于疾病診治和疑問解答。數(shù)字化病案信息技術(shù)可以提升隨訪結(jié)果的全面性、準(zhǔn)確性以及即時性，獲取更多準(zhǔn)確而科學(xué)的隨訪資料，為科學(xué)項目提供數(shù)據(jù)支撐。

四、數(shù)字化病案信息技術(shù)應(yīng)用的保障

1.數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用，是對傳統(tǒng)病案管理模式的顛覆，標(biāo)志著病案管理向科學(xué)性、規(guī)范化、信息化甚至智能化方向邁進(jìn)。因而，對人員的素質(zhì)提出了更高的要求，不僅要掌握傳統(tǒng)的病案管理的知識，還要掌握計算機(jī)、信息學(xué)、網(wǎng)絡(luò)等知識，掌握數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，使病案信息得以更好的利用，更全面地反映醫(yī)院工作的方方面面。

2.建立并逐步完善數(shù)字化病案管理制度及病案管理質(zhì)控 應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定數(shù)字化病案管理各項制度，及質(zhì)控要求，使數(shù)字化病案更好發(fā)揮其應(yīng)有的作用。另外，病案數(shù)字化管理模式尚處于初期階段，對病案錯誤文件的更改流程及延遲歸檔的病歷資料的存放管理等相關(guān)要求尚沒有明確規(guī)定，仍需進(jìn)一步在實踐中摸索及完善制度。

數(shù)字化的病案記錄信息是醫(yī)學(xué)研究的重要基礎(chǔ)和臨床工作及醫(yī)療質(zhì)量管理的參考依據(jù)，承接著醫(yī)療質(zhì)量、轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率和醫(yī)療過程等數(shù)據(jù)資源。隨著信息化建設(shè)時代的到來以及智慧醫(yī)院的發(fā)展，數(shù)字化病案及電子病案替代紙質(zhì)病案將成為必然選擇，如何利用數(shù)字化病案信息技術(shù)去加強(qiáng)醫(yī)院管理將是現(xiàn)代醫(yī)院管理的中的一道命題。