李東昇

摘要：兒童社會醫(yī)療保險作為我國居民醫(yī)療保險制度的重要構成內(nèi)容，制度是否能夠有效落實是決定其是否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關鍵，也是實現(xiàn)兒童醫(yī)療保障的核心基礎。兒童是國家的未來，也承載了每一個家庭的希望，對醫(yī)療需求有著一定的特殊性，促使其的社會醫(yī)療保險問題成為我國社會醫(yī)療保障的重要研究內(nèi)容。因此，本文主要闡述社會醫(yī)療保險的概念，分析中國兒童社會醫(yī)療保險制度特點，并提出中國兒童社會醫(yī)療保險制度建議。

關鍵詞：中國兒童；社會醫(yī)療保險；醫(yī)療保障

前言

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平逐漸提升，社會保障工作也逐漸完善。在我國各種社會保障體系構建中，醫(yī)療保障作為一項重要構成，在解決人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生為問題方面發(fā)揮了重要的作用。在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療寶箱制度作為核心內(nèi)容，在新一輪改革發(fā)展中為人們提供了更加優(yōu)質、更加全面的醫(yī)療福利。但是，由于兒童群體具有一定的特殊性，參保人數(shù)和保障水平有限，一些制度功能缺失，再加上實施地區(qū)差異性較大，缺乏統(tǒng)一信息管理，導致制度運行效率較低，亟需進一步完善，將中國兒童社會醫(yī)療保險制度的價值發(fā)揮出來。

一、社會醫(yī)療保險的概念

社會醫(yī)療保險制度主要是以國家建立的法律為基礎，采用強制性社會保險原則以及方式，籌集醫(yī)療方面資源，保證人民能夠平等的享受醫(yī)療服務的一種制度。但是疾病存在隨機性、突發(fā)性以及難以避免性，導致社會醫(yī)療保險呈現(xiàn)出一定的復雜性特征，與其他社會保險相對比，醫(yī)療保險具有經(jīng)常性和短期性，在這些因素的影響下，社會醫(yī)療保險資金籌集、管理和運用方面存在困難，使得全國各地在推行和落實醫(yī)療保險制度改革時謹慎對待。目前，我國社會醫(yī)療保險制度主要包含三個方面：第一是職工基本醫(yī)療保險，第二是居民基本醫(yī)療保險，第三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這三方面都是為了保證全體公民的利益，為參與社會醫(yī)療保險的人民由于疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行經(jīng)濟補償?，F(xiàn)如今，我國正處于新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，全面醫(yī)保為關鍵任務，主要是為人民提供更加優(yōu)質、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、中國兒童社會醫(yī)療保險制度特點

（一）參保人數(shù)和保障水平有限

中國兒童社會醫(yī)療保險從名義上所針對的對象為年齡在0-18歲的未成年人，但是在政策認知度的影響下，并沒有實現(xiàn)全面宣傳和落實，再加上報銷水平不高，參保手續(xù)較為繁瑣，導致很多兒童并沒有參與到該制度中。同時，兒童社會醫(yī)療保險屬于自愿參保制度，可能會出現(xiàn)逆向選擇的問題，增加制度風險，影響資金的收支平衡，無法實現(xiàn)制度可持續(xù)運行。

（二）部分制度功能缺失

現(xiàn)階段，我國兒童社會醫(yī)療保險制度的部分功能缺失，并不滿足兒童患病的特點。由于兒童身體發(fā)育尚不成熟，機體抵抗能力較低，相比成年人來說更容易患病，在患病之后疾病會快速發(fā)展和變化。因此，兒童存在患病率高、發(fā)病率快等特點，而且大多數(shù)疾病為常見病，不需要住院治療。然而，我國大多數(shù)兒童社會醫(yī)療保險重點為住院和門診大病提供服務，在制定制度目標的過程中，都是以保障兒童住院和門診為出發(fā)點。而普通門診報銷設置的起付線較高，封頂線較低，報銷比例較低，報銷的金額較少。另外，在兒童疾病的預防和普通門診中，報銷功能較弱，中國大多數(shù)地區(qū)兒童醫(yī)療保險制度重點只保大病。

（三）制度實施地區(qū)差異性較大

中國各個地區(qū)兒童醫(yī)療保險制度具有獨立性，大多數(shù)與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平有直接的關系。同時，政府執(zhí)政效果也會對兒童醫(yī)療保險制度的保障效果造成影響。對于我國東部沿海發(fā)達地區(qū)而言，與中西部地區(qū)兒童醫(yī)療保險待遇水平有明顯的差距，而且大多數(shù)地區(qū)并沒有明確疾病的起付線、封頂線、補償比例以及標準等，導致兒童社會醫(yī)療保險在實際落實過程中存在問題。

（四）缺乏統(tǒng)一信息管理，制度運行效率較低

現(xiàn)階段，我國兒童社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌能力較低，協(xié)調性較差，缺乏統(tǒng)一信息管理，制度在運行過程中存在風險問題。大多數(shù)地區(qū)主要是以縣市為主，基金收支和待遇水平很難保持統(tǒng)一和平衡。各個地區(qū)落實的醫(yī)療保險政策和實施方案存在很大的區(qū)別，彼此之間不相兼容，導致醫(yī)療資源和信息無法實現(xiàn)有效共享，醫(yī)療費用的核算、報銷流程增加，出現(xiàn)難度。同時，由于缺乏兒童醫(yī)療保險信息管理部門，盡管各個地區(qū)都建立了區(qū)域內(nèi)部數(shù)據(jù)平臺，但是跨單位的數(shù)據(jù)和信息在傳遞過程中受到阻礙，大多數(shù)只能通過紙質文件進行交流和分享，采用人工方式實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理，現(xiàn)代化信息管理技術并沒有全面應用，嚴重影響制度的運行效率。

三、中國兒童社會醫(yī)療保險制度建設

（一）根據(jù)兒童特殊性建立社會醫(yī)療保險制度，提升參保人數(shù)

1.提升兒童社會醫(yī)療保險的給付標準

兒童社會醫(yī)療保險作為兒童福利的重要構成內(nèi)容，主要是為兒童提供基本醫(yī)療保障，減輕兒童家庭經(jīng)濟壓力和負擔。但是目前兒童社會醫(yī)療保險的實際報銷水平并不能夠將制度功能發(fā)揮出來，為兒童就醫(yī)帶來巨大的困擾。實際上，不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，很多國家都為兒童提供免費醫(yī)療服務，進而保證兒童能夠健康成長。對于我國而言，可以結合我國發(fā)展國慶，適當提升兒童社會醫(yī)療保險的給付標準，逐漸過渡到免費醫(yī)療政策中。具體可以為兒童社會醫(yī)療構建雙保險體系，提升兒童醫(yī)療保險待遇，吸引更多的家庭為兒童選擇社會醫(yī)療保險，提升兒童的參保率，而且還能實現(xiàn)兒童病有所醫(yī)，提升社會醫(yī)療保障水平。

2.完善兒科門診報銷制度

考慮到兒童患病以及就醫(yī)的特殊性，在建立兒童社會醫(yī)療保險制度的過程中，應該完善兒科門診的報銷制度。假如兒童患有常見疾病或者受到意外傷害，就可以在普通門診進行治療，并將檢查費用、診療費用、醫(yī)藥費用等納入社會醫(yī)療保險的范圍內(nèi)。因此，我國可以盡快落實兒童門診就醫(yī)費用報銷政策，參考住院治療的給付標準，結合醫(yī)療機構不同級別的規(guī)定設置支付標準。同時，還可以設立獨立賬戶，將兒童醫(yī)保賬戶和父母醫(yī)保賬戶連通起來，可以支付門診治療費用，這樣能夠將職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的家庭互濟功能發(fā)揮出來。另外，針對從定點藥房中購買的兒童藥品的費用，也可以納入門診報銷的范圍內(nèi)，進而有效減輕兒童家庭的經(jīng)濟負擔。

（二）完善兒童社會醫(yī)療保險制度功能

1.提升預防保健功能

從兒童社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展情況來看，應該進一步提升我國兒童社會醫(yī)療保險的預防保健功能，避免該制度只能在治療后報銷醫(yī)藥費用，產(chǎn)生負面影響。對于相關部門而言，應該加強和非政府部門兒童醫(yī)療保障方面的合作，提升兒童社會醫(yī)療保險信息的透明度，實現(xiàn)各種信息的公開發(fā)布，保證信息獲取具有便利性，提升信息溝通的有效性。

2.增加政策傾斜，發(fā)揮醫(yī)療機構的價值

為了增加兒童社會醫(yī)療保險的基金，保證基金的正常運轉，就需要增加政策傾斜，將醫(yī)療機構的價值發(fā)揮出來，進而提升政策認知度，完善兒童社會醫(yī)療保險費用征繳工作，提升制度的覆蓋率。同時，對于條件良好的地區(qū)可以增加財政補貼力度，提升籌資水平，并采用補充醫(yī)療保險的方式擴大發(fā)展渠道，提升保障效果。

（三）制定綜合性社會醫(yī)療保險制度

1.評估醫(yī)療保險環(huán)境

對于我國兒童社會醫(yī)療保險而言，政治、法治、國際以及科技等環(huán)境都成為其評估時需要考慮的環(huán)境。政治環(huán)境會對兒童醫(yī)療保險體系設計以及制度落實等造成直接的影響，主要是為其提供物質基礎與條件。法治環(huán)境主要是對兒童醫(yī)療保險制度提供基本保障，在完善的法律制度背景下，能夠對政策相關者的行為進行約束和規(guī)范，針對評估過程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)資料獲取問題，可以通過法律法規(guī)有關內(nèi)容實現(xiàn)信息的公開性。國際環(huán)境會對社會成員的價值觀以及評估人員的標準造成影響，包括兒童醫(yī)療保險功能設計以及目標等?？萍辑h(huán)境會對兒童醫(yī)療保險制度評估的專業(yè)性產(chǎn)生改變，能夠利用現(xiàn)有科技手段提升評估水平。在全球化發(fā)展背景下，各個國家評估組織交流機會逐漸增加，能夠為我國兒童社會醫(yī)療保險制度制定提供環(huán)境評估參考。

2.評估醫(yī)療保險主體

對于我國兒童社會醫(yī)療保險評估而言，評估主體的選擇具有重要價值，會對評估結果產(chǎn)生直接影響。通常而言，評估主體的選擇較多，什么人員都可以成為評估人員，都可以作為評估的主體。在選擇評估主體的過程中，可以考慮我國兒童社會醫(yī)療保險制度評估的特點，選擇學術研究組織進行評估，相比其他評估主體而言更具有優(yōu)勢。同時，還可以將專業(yè)的評估機構與高校學者聯(lián)合起來，對我國的兒童社會醫(yī)療保險制度進行評估，這樣能進一步提升評估的主體性和獨立性。另外，為了檢查我國兒童社會醫(yī)療保險制度的落實情況，還可以組織評估人員和政策指定人員進行溝通和交流，通過實地考察獲取準確的數(shù)據(jù)信息，對制度落實情況進行明確，從而保證評估過程的真實性和有效性。

（四）引進互聯(lián)網(wǎng)技術，建設信息管理系統(tǒng)

對于我國兒童社會醫(yī)療保險制度運行而言，醫(yī)療保險信息管理屬于重要構成內(nèi)容，能夠實現(xiàn)制度的信息化管理，提升制度運行效率。從統(tǒng)籌角度來看，大多數(shù)地區(qū)在落實兒童社會醫(yī)療保險制度時采用的市縣級統(tǒng)籌模式，統(tǒng)籌層次較低。從一方面來看，基金收集存在不平衡問題，從另一方面來看，各個地區(qū)政策落實存在較大的差距，會導致資源分配不均衡風險增加。因此，應該在國家兒童社會醫(yī)療保險信息化管理系統(tǒng)的基礎上，逐漸提升統(tǒng)籌層次。對此，可以推行國家統(tǒng)一的兒童社會醫(yī)療保險卡，利用兒童醫(yī)療保險的健康檔案和病歷資料，逐漸實現(xiàn)夸區(qū)域的兒童醫(yī)療保險信息共享，實現(xiàn)費用結算和支付轉移等，進一步提升兒童社會醫(yī)療保險的管理效率。除此之外，還可以建立國家信息平臺，減少各個區(qū)域工作人員工作內(nèi)容和壓力，并提升該制度的運行效率。

總結

一直以來，兒童社會醫(yī)療保險問題都是我國醫(yī)療保險制度改革和落實的重點內(nèi)容，兒童社會醫(yī)療保險問題的解決不僅關系到兒童家庭的幸福，而且還關系到整個國家的未來發(fā)展。隨著現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展，應該提高兒童社會醫(yī)療保險制度制定的重視程度，根據(jù)兒童特殊性建立社會醫(yī)療保險制度，提升參保人數(shù)，完善兒童社會醫(yī)療保險制度功能，制定綜合性社會醫(yī)療保險制度，引進互聯(lián)網(wǎng)技術，建設信息管理系統(tǒng)，進而解決兒童社會醫(yī)療保險中的供需矛盾問題，促進中國兒童社會醫(yī)療保險的發(fā)展。

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基金項目：本文為遼寧對外經(jīng)貿(mào)學院2020年度省級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目“中韓兒童社會保險制度比較研究”（項目編號：2020XJDCA035）