李晨惠

(甘肅省白銀市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 白銀 730900)

1 病例介紹

患者，男，46歲。因發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，惡心、嘔吐1d，氣促半小時(shí)入院?；颊哂?2型糖尿病"病史3年，平素皮下注射“重組人胰島素”早、中、晚各6u、“精蛋白重組人島素”睡前14u降糖治療。入院前3月出現(xiàn)四肢末梢麻木，乏力明顯。入院前10d前自行將胰島素注射次數(shù)減為1次，（晚餐前10u皮下注射）。入院前1d出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，無咖啡樣物。入院前半小時(shí)出現(xiàn)氣促、呼吸困難，無胸痛、胸悶、頭暈、頭痛、意識喪失、二便失禁、抽搐、大汗淋漓等癥狀。家人急呼“120”入院。入院時(shí)查體：T 35℃P92次/分 R 24次/分 Bp 110/70mmHg W平車推入發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，神志清，精神差，煩躁，推入病房。全身皮膚黏膜、口唇、舌質(zhì)干燥。四肢末梢涼。無胡須，陰毛、腋毛脫落。甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界不大，心率92次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：未見明顯異常。胸部X線拍片：未見明顯異常。腹部彩超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.33*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值11.07*10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對值 0.81*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.17*10^12/L。余正常。尿常規(guī)：酮體 2+、蛋白質(zhì) 1+、葡萄糖1+，潛血1+。生化：總蛋白55g/L，白蛋白 34g/L，肌酐107.8umol/L，尿素氮 9.96mmol/L，胱抑素C1.52mg/L，尿酸 546umol/L，葡萄糖36.84mmol/L，二氧化碳3.9mmol/l，陰離子間隙32.1mmol/L，總膽固醇 9.05mmol/L，甘油三脂 10.72mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白：5mg/L。凝血四項(xiàng)未見異常。動脈血?dú)夥治觯篜H<6.8，二氧化碳分壓 9mmHg，氧分壓 137mmHg。HbA1c 39.62%。甲功：三碘甲狀腺原氨酸0.67nmol/l，甲狀腺素45.5nmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸1.33pmol/L，游離甲狀腺素 8.2pmol/L，促甲狀腺激素6.02uIU/mL。糖尿病自身抗體：抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）弱陽性。診斷：2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 重度脫水 腎前性腎功能不全 低血容量性休克高脂血癥 高尿酸血癥 低白蛋白血癥 甲狀腺功能減退癥。治療給予：1）補(bǔ)液擴(kuò)容治療；2）小劑量胰島素消酮、降糖治療；3）補(bǔ)鉀、維持水電解質(zhì)平衡；4）患者糖尿病酮癥酸中毒程度極重，給予糾酸、補(bǔ)堿治療：碳酸氫鈉 100mL靜滴。80min后復(fù)查動脈血?dú)夥治鍪荆篜H 6.89，二氧化碳分壓13mmHg，氧分壓155mmHg。再次給予碳酸氫鈉 100mL靜滴。5）補(bǔ)充甲狀腺激素：“左甲狀腺素鈉”25ug 1日1次治療。第三次血?dú)夥治觯簆H上升為7.24。入院第二天復(fù)查：腎功：肌酐 80.6umol/L，尿素氮6.3umol/L，葡萄糖12.9mmol/L。滲透壓310.42mmol/L。尿常規(guī)：葡萄糖-，酮體-，蛋白質(zhì)-。血常規(guī)：WBC8.6×109/LN：7.19%?；颊呷朐汉蠼?jīng)積極搶救治療，補(bǔ)足血容量脫水完全糾正后血壓反降低。心電監(jiān)測顯示患者血壓為74/48mmHg。但患者神志清楚，精神尚可，無皮膚濕冷、四肢冰涼等癥狀。立即給予靜推鹽酸多巴胺20mg，并給予生理鹽水 35mL+鹽酸多巴胺150mg靜脈微量泵入5ug/min，5min后復(fù)測血壓上升為100/54mmHg。此后持續(xù)多巴胺維持血壓。多巴胺5ug/min維持至入院第3天，仍不能停泵多巴胺?；颊呤冀K神志清楚，精神可，無皮膚濕冷、四肢冰涼等癥狀。且無明確心、肺疾患，無嚴(yán)重感染。此時(shí)考慮到腺垂體功能不全致血壓低可能。遂進(jìn)一步完善血漿皮質(zhì)醇及ACTH化驗(yàn)，查睪酮、泌乳素評估性腺功能，行垂體磁共振檢查進(jìn)一步明確診斷。皮質(zhì)醇：8點(diǎn)：32.0ug/dl，（5～25ug/dl）16 點(diǎn) 17.2ug/dl；ACTH 5.4pg/mL（7.2～63.3pg/mL）。睪酮 0.47ng/ml（2.49～8.36ng/mL）。泌乳素 5.22uIU/mL（86～324uIU/ml）。垂體增強(qiáng)磁共振提示：正常垂體明顯均勻強(qiáng)化，垂體內(nèi)可見一0.35cm大小低信號影，考慮垂體微腺瘤可能。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及各激素化驗(yàn)檢查考慮患者診斷：垂體微腺瘤？ 垂體前葉功能減退（垂體-腎上腺軸、垂體-性腺軸）。最后診斷：1.1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒重度脫水 腎前性腎功能不全 低血容量性休克 2.垂體微腺瘤 垂體前葉功能減退（垂體-腎上腺軸、垂體-性腺軸）3.甲狀腺功能減退癥4.高脂血癥5.高尿酸血癥6.低白蛋白血癥。給予：0.9%氯化鈉 100mL+氫化可的松100mg靜滴及口服“強(qiáng)的松”5mg 1日1次激素替代治療。繼續(xù)補(bǔ)充甲狀腺激素：“左甲狀腺素鈉”25ug 1日1次治療。經(jīng)激素替代治療后，患者血壓逐漸上升，波動于 100-108/86-74mmHg之間。未再出現(xiàn)低血壓。致第14天，血糖、血壓平穩(wěn)，患者無特殊不適癥狀，遂出院。隨訪：患者出院后堅(jiān)持皮下注射“三短一長”胰島素治療；口服：“強(qiáng)的松”5mg 1日1次；“左甲狀腺素鈉”25ug 1日1次治療。血壓穩(wěn)定，無低血壓情況，血糖控制尚可。追蹤隨訪至出院后半年，建議患者復(fù)查垂體MRI，患者未復(fù)查，垂體內(nèi)異常信號變化情況不詳。

2 討論

糖尿病合并垂體前葉功能減退癥臨床較少見，其表現(xiàn)隱匿。而在酮癥酸中毒完全糾正后仍表現(xiàn)為持續(xù)低血壓的患者更少見。臨床上易誤診[1-2]。糖尿病合并垂體前葉功能減退癥病因認(rèn)為是糖尿病的微血管病變引起垂體前葉梗塞變性壞死所分泌的促腎上腺激素、促甲狀腺激素、促性腺激素明顯減少，從而導(dǎo)致了靶腺腎上腺、甲狀腺、性腺功能減退[3-4]。也有糖尿病病人合并產(chǎn)后大出血導(dǎo)致垂體前葉功能減退或糖尿病人合并有垂體炎癥、膿腫形成、腫瘤破壞、巨細(xì)胞肉芽腫等病變。受腺垂體損害程度及部位的影響，臨床表現(xiàn)輕重各異，可表現(xiàn)為僅有一種靶腺功能減退，亦可三種靶腺同時(shí)受累[5]。糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素水平絕對或相對不足或升糖激素顯著增高引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，所致血糖及血酮體明顯增高及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。嚴(yán)重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常見的急性并發(fā)癥[6-7]。尤其是PH＜6.8的極重度酸中毒者病情更為危急，搶救難度更大。當(dāng)PH＜7.1時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的碳酸氫鈉，使PH達(dá)到7.2。治療過程中還應(yīng)積極處理各種并發(fā)癥[8]。臨床遇此類患者時(shí)需快速、準(zhǔn)確反應(yīng)，科室團(tuán)結(jié)協(xié)作全力以赴搶救患者生命。當(dāng)病情趨于穩(wěn)定后，遇與病情不相符或不能解釋的嚴(yán)重生命體征不平穩(wěn)（如低血壓），排除嚴(yán)重心、肺疾患、感染等因素后，要考慮到腺垂體功能減退癥可能，并積極展開相關(guān)證據(jù)搜尋，最終明確病因，使患者獲得精準(zhǔn)救治。以免發(fā)生誤診、漏診，延誤患者病情。