魏雨婷, 馬璨, 曾憲章, 丁文剛, 李文志

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科, 黑龍江 哈爾濱 150001)

國際標準化組織(ISO)頒布的《質(zhì)量管理體系——業(yè)績改進指南》(ISO 9004)指出, 質(zhì)量管理不僅要著眼于產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量, 也需關(guān)注實現(xiàn)質(zhì)量目標的方法和路徑。 這一質(zhì)量管理理念不僅適用于產(chǎn)品, 也同樣適用于醫(yī)療行為。 然而醫(yī)療行為不同于產(chǎn)品, 它是一個動態(tài)的、 多方參與的過程。 因此, 醫(yī)療行為質(zhì)量控制工作的開展必須確保建立一個知識共享、 具有協(xié)調(diào)和組織能力的系統(tǒng), 同時要營建一個鼓勵并追求質(zhì)量改進的意識和文化體系。 因地域遼闊, 醫(yī)院數(shù)量較多, 分布較分散, 眾多醫(yī)院麻醉科的信息化建設(shè)基礎(chǔ)較薄弱, 黑龍江省麻醉質(zhì)控工作的開展難度較大。 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心從本省實際情況出發(fā), 通過開展實地調(diào)查、 基線調(diào)研、 推動信息化建設(shè)、 加強質(zhì)控專項培訓(xùn)等多種方法, 推進全省麻醉質(zhì)控工作的開展及臨床麻醉現(xiàn)狀的改進。

1 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心概況

黑龍江省麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡稱省質(zhì)控中心)成立于2012年, 質(zhì)控中心掛靠在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 質(zhì)控中心主任為黑龍江省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會主任委員、 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長、 麻醉科主任李文志教授, 質(zhì)控中心特聘請麻醉學(xué)專家金昌道教授、 左會明教授和李俊教授作為顧問。 由來自全省各地區(qū)醫(yī)院的22名麻醉學(xué)專家組建了麻醉質(zhì)控專家組, 共同參與麻醉質(zhì)控相關(guān)政策的制定、 相關(guān)文件的解讀以及指示精神的傳達, 在黑龍江省麻醉質(zhì)控工作的開展中發(fā)揮了極其重要的作用。 為了更順暢地開展工作, 除18家省直屬單位外, 省質(zhì)控中心將所有醫(yī)院劃分為14個地區(qū)建立麻醉質(zhì)控分中心。 目前14個地區(qū)均已建立麻醉質(zhì)控分中心, 各地區(qū)質(zhì)控分中心分布情況見圖1。

圖1 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心下屬14個地區(qū)麻醉質(zhì)控分中心分布情況

自各質(zhì)控分中心建立以來, 堅持以國家衛(wèi)健委頒布的《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)》為準繩, 并按照《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號)文件的指示和精神, 加入了適合我省的臨床麻醉質(zhì)控指標, 建立了“省級質(zhì)控中心-地區(qū)質(zhì)控分中心-各醫(yī)院質(zhì)控單元”的三級質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò), 推行“責任到人”制度, 充分發(fā)揮地區(qū)質(zhì)控分中心的作用, 在各質(zhì)控分中心負責人的督促下, 保證各醫(yī)院按月及時上報數(shù)據(jù)。

2 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心所開展的工作

2.1 實地調(diào)查

為了貫徹落實《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號)和《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)實施方案的通知》(黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]152號)的相關(guān)要求, 省質(zhì)控中心辦公室工作人員自2019年3月中旬開始深入各基層醫(yī)院實地考察、 調(diào)研, 了解各地區(qū)不同級別醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀, 并分別在齊齊哈爾地區(qū)、 牡丹江地區(qū)、 伊春地區(qū)等多個質(zhì)控分中心召開座談會和麻醉質(zhì)控工作會議, 傳達21號文件的精神, 討論如何提升各個地區(qū)的麻醉醫(yī)療服務(wù)能力, 如何保障麻醉醫(yī)療質(zhì)量和安全管理, 以提高省內(nèi)各級醫(yī)院對麻醉質(zhì)控工作的重視。 在調(diào)查過程中, 發(fā)現(xiàn)許多基層醫(yī)院存在諸多亟需解決的問題, 不同級別的醫(yī)院麻醉科面臨的困難和挑戰(zhàn)也有所不同。

2.2 基線調(diào)研

基于實地調(diào)查過程中各基層醫(yī)院反映出的實際問題, 為了全面了解全省各醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀, 省質(zhì)控中心自2019年5月底至2019年7月底歷時2個月, 完成了省內(nèi)14個麻醉質(zhì)控分中心及10家省直屬單位共計240家醫(yī)院從2018年1月1日至2018年12月31日麻醉科現(xiàn)狀的基線調(diào)研, 并對調(diào)研結(jié)果進行了統(tǒng)計分析, 各類綜合醫(yī)院樣本分布情況見圖2。

圖2 各類綜合醫(yī)院樣本分布情況

此次基線調(diào)研問卷經(jīng)過反復(fù)討論, 最終確定的調(diào)研內(nèi)容包括麻醉科的人員和設(shè)置, 手術(shù)間及麻醉恢復(fù)室(PACU)的設(shè)備, 以及麻醉質(zhì)控臨床指標, 還包括全身麻醉誘導(dǎo)前安全核查情況和患者麻醉體驗上報情況等。 調(diào)研項目細致全面, 力爭全方位了解全省各地區(qū)不同級別醫(yī)院麻醉科的工作現(xiàn)狀。 麻醉科的人員和配置部分包括了全省固定在崗麻醉醫(yī)師人數(shù)及麻醉科護士人數(shù)、 各醫(yī)院年手術(shù)例數(shù)與麻醉醫(yī)師數(shù)比例、 手術(shù)醫(yī)師數(shù)與麻醉醫(yī)師數(shù)比例、 麻醉醫(yī)師和麻醉科護士的學(xué)歷、 職稱、 年齡分布、 手術(shù)間與麻醉醫(yī)師數(shù)比例、 麻醉后監(jiān)測治療室的床位數(shù)、 麻醉科擁有工程技術(shù)人員的情況等10余項具體項目。 手術(shù)間及PACU設(shè)備, 即硬件設(shè)施調(diào)查項目包括多功能麻醉機、 多功能監(jiān)護儀、 呼氣末二氧化碳監(jiān)護儀、 氧氣源等基礎(chǔ)設(shè)備以及視頻喉鏡、 纖維支氣管鏡、 血氣分析儀、 麻醉深度監(jiān)測儀、 肌松監(jiān)測儀、 超聲儀等非基礎(chǔ)設(shè)備。 麻醉質(zhì)控臨床指標依照的是國家衛(wèi)健委頒布的《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)》中列出的17項指標。 2018年各類綜合醫(yī)院麻醉科人均年麻醉例次數(shù), 手術(shù)科室/麻醉科固定在崗本院醫(yī)師人數(shù)比, 不同職稱麻醉醫(yī)師分布及各類綜合醫(yī)院麻醉科護士人員分布見圖3-6。 各類醫(yī)院手術(shù)間基本設(shè)備與手術(shù)間比例見圖7。

圖3 2018年各類綜合醫(yī)院麻醉科人均年麻醉例次數(shù)

圖4 2018年各類綜合醫(yī)院手術(shù)科室/麻醉科固定在崗本院醫(yī)師人數(shù)比

圖5 2018年各類綜合醫(yī)院不同職稱麻醉醫(yī)師分布

圖6 2018年各類綜合醫(yī)院麻醉科護士人員分布

圖7 2018年各類綜合醫(yī)院手術(shù)間基礎(chǔ)設(shè)備與手術(shù)間數(shù)量比例

從調(diào)查結(jié)果來看, 黑龍江省各級醫(yī)院麻醉科普遍存在的問題包括人員和設(shè)備嚴重不足, 尤其麻醉科護士缺口很大, 在調(diào)查的73家三級甲等醫(yī)院中尚有26%的醫(yī)院沒有麻醉科護士。 按照國家要求, 三級綜合醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)逐步達到1∶3, 二級及以下綜合醫(yī)院根據(jù)診療情況合理確定比例, 但不應(yīng)低于1∶5。 而黑龍江省的三級甲等醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例為1∶6.17, 三級乙等醫(yī)院該比例為1∶5.08, 二級及以下醫(yī)院該比例為1∶4.50。 與國家要求相比, 二級及以下醫(yī)院人員配比已達國家最低標準, 三級醫(yī)院的人員配比明顯低于國家標準, 人員嚴重不足。 二級及一級醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量與手術(shù)間數(shù)量比例均在全省平均值以下。 人員嚴重不足導(dǎo)致麻醉科醫(yī)護人員長期疲勞, 設(shè)備短缺更增加了麻醉科醫(yī)護人員的工作風險和工作量, 不利于患者的麻醉管理, 上述各級醫(yī)院的麻醉科現(xiàn)狀給麻醉安全帶來了巨大隱患。

2.3 推動麻醉質(zhì)控信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是開展質(zhì)控工作的基礎(chǔ)。 在云平臺建立以前, 我省的質(zhì)控數(shù)據(jù)主要是以微信調(diào)查問卷的形式上報, 這種填報形式不便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計, 數(shù)據(jù)收集、 審核, 且整理過程耗費大量人力和時間, 而且容易出現(xiàn)紕漏。 2019年6月起, 省質(zhì)控中心開始建設(shè)麻醉質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺, 通過積極地規(guī)劃和設(shè)計, 8月中旬黑龍江省麻醉質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺開始試運行。

2019年9月9日, 黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室下發(fā)文件《關(guān)于建設(shè)使用黑龍江省麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺的通知》, 通知指出, 省質(zhì)控中心哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院負責“黑龍江省麻醉質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺”的建設(shè)、 管理和維護工作, 依托云平臺開展麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)收集工作, 要求全省設(shè)立麻醉科的所有醫(yī)療機構(gòu)按月份上報質(zhì)控數(shù)據(jù)。 該平臺于2019年9月9日正式投入使用, 省質(zhì)控中心的云平臺界面見圖8。 截至2019年10月11日, 全省已有231家醫(yī)院在云平臺完成注冊, 并開始完善2019年科室建設(shè)報告及2019年的麻醉質(zhì)控數(shù)據(jù)上報工作。 至此, 覆蓋全省的麻醉質(zhì)控信息化建設(shè)工作開始步入正軌。

圖8 黑龍江省麻醉質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺界面

但目前省內(nèi)大部分醫(yī)院麻醉科尚不具備麻醉信息系統(tǒng), 因此, 無法實現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)的自動上傳, 仍然需要手動錄入數(shù)據(jù), 大部分麻醉質(zhì)控專員的工作量并未減少, 麻醉信息化建設(shè)依然任重道遠。

2.4 麻醉質(zhì)控專項培訓(xùn)

麻醉質(zhì)控理念和知識的培訓(xùn)也是麻醉質(zhì)量控制工作中的一個重要環(huán)節(jié)。 我省的麻醉質(zhì)控培訓(xùn)通過線下和線上2條途徑進行。 截至2019年10月11日, 黑龍江省共開展了4次線下的麻醉質(zhì)控專員培訓(xùn), 培訓(xùn)內(nèi)容包括17項臨床麻醉質(zhì)控指標的解讀, 質(zhì)控數(shù)據(jù)搜集、 整理和上報的經(jīng)驗分享、 麻醉質(zhì)量控制與服務(wù)云平臺的應(yīng)用及問題解答、 不良事件無責上報制度的推行等。 線上培訓(xùn)主要是通過微信群進行實時互動培訓(xùn)。 通過線上與線下培訓(xùn)相結(jié)合, 使得培訓(xùn)更具有針對性, 實用性更強, 更能解決實際問題, 同時節(jié)約人力、 物力和時間, 培訓(xùn)效果顯著。

今后省質(zhì)控中心將舉辦更多麻醉質(zhì)控知識更新與交流培訓(xùn)班, 力爭實行逐級培訓(xùn), 同時完善黑龍江省麻醉質(zhì)控微信公眾號的建立, 借助網(wǎng)絡(luò)平臺加大培訓(xùn)和宣傳力度, 由麻醉質(zhì)控專員的培訓(xùn)擴展到各醫(yī)院麻醉醫(yī)師的培訓(xùn), 擴大培訓(xùn)的受眾范圍, 提高全省麻醉醫(yī)師的質(zhì)控意識。

3 構(gòu)建改進麻醉服務(wù)質(zhì)量、 提升麻醉醫(yī)療安全的體系

基線調(diào)查的目的在于全面掌握全省各類綜合醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀, 包括硬件設(shè)施和軟件實力, 了解各級醫(yī)院間的水平差距, 從統(tǒng)計學(xué)的角度, 發(fā)現(xiàn)問題, 分析問題, 找到解決問題的關(guān)鍵點, 制定解決方案, 遵循計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-處理(Action)的PDCA循環(huán)來開展麻醉質(zhì)量管理工作。

根據(jù)基線調(diào)查的統(tǒng)計結(jié)果, 麻醉醫(yī)護人員不足和麻醉設(shè)備短缺是黑龍江省各類醫(yī)院面臨的一項較大挑戰(zhàn), 然而擴充麻醉醫(yī)護人員隊伍和采購設(shè)備是一項長期的艱巨工程, 既費時又耗財, 短期內(nèi)難以取得立竿見影的效果。 為了在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上, 降低麻醉的安全隱患, 加強麻醉技能操作和臨床麻醉流程的培訓(xùn), 提高操作的規(guī)范化和流程的標準化成為黑龍江省麻醉質(zhì)控中心提高麻醉醫(yī)療安全的重要途徑和方法。 為此, 省質(zhì)控中心組織省內(nèi)麻醉學(xué)專家編寫哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院《麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊》, 通過舉辦全省麻醉學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師暨麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能大賽, 將規(guī)范化的操作和團隊意識帶回到臨床實際工作中, 促進麻醉服務(wù)質(zhì)量的改進。

開展麻醉模擬教學(xué), 讓學(xué)員們接受高仿真的模擬訓(xùn)練, 鍛煉學(xué)員們的心理承受能力、 反應(yīng)能力, 暴露學(xué)員存在的問題, 糾正問題, 把錯誤留在模擬平臺, 將規(guī)范帶回臨床實踐, 有助于排除麻醉醫(yī)療隱患, 提升麻醉醫(yī)療安全。 開展美國心臟協(xié)會(AHA)心血管急救培訓(xùn), 提升和規(guī)范麻醉科醫(yī)護人員急診急救的綜合能力。 此外, 堅持舉辦多次超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉培訓(xùn)班、 基層麻醉科主任培訓(xùn)班以及暑期學(xué)校, 通過多種學(xué)習(xí)形式, 更新全省麻醉醫(yī)生的麻醉管理理念, 推廣可視化技術(shù), 減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥, 提高圍麻醉期醫(yī)療安全。

確保手術(shù)患者的生命安全、 提高臨床麻醉質(zhì)量是麻醉科的首要任務(wù)。 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心開展的工作符合中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會麻醉質(zhì)量管理學(xué)組針對提高臨床麻醉質(zhì)量提出的工作設(shè)想, 省質(zhì)控中心完成了全省各級醫(yī)院麻醉科現(xiàn)狀調(diào)查, 建立和推廣了不良事件無責上報制度, 建立了麻醉模擬培訓(xùn)中心, 建設(shè)了全省的麻醉質(zhì)控信息系統(tǒng)平臺, 加大了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度。 黑龍江省麻醉質(zhì)控中心今后會將基線調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題作為改進麻醉服務(wù)質(zhì)量的重要切入點, 遵照 PDCA循環(huán), 擴充全省的麻醉人員隊伍, 爭取加大麻醉基礎(chǔ)設(shè)備的財力投入, 推進全省各級醫(yī)院麻醉信息系統(tǒng)建設(shè), 討論并制定適合我省的具體質(zhì)控管理標準和質(zhì)控指標實施標準, 讓黑龍江省的麻醉質(zhì)控工作有標準可依、 有目標可期。