岳定雄, 李琳, 胡忠誠

(孝感市第一人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 孝感 432000)

1 患者資料

患者, 女, 17歲, 身高165 cm, 體質(zhì)量55 kg。 因“開顱術(shù)后8年, 現(xiàn)要求行顱骨修補術(shù)”入院。 既往體健, 否認高血壓、 糖尿病病史, 無傳染病病史, 無過敏史。 術(shù)前診斷: 右額顳部顱骨缺損、 開顱術(shù)后, 氣管切開術(shù)后擬在氣管插管全身麻醉下行顱骨缺損修補術(shù)。 術(shù)前常規(guī)檢查: 實驗室檢查、 心電圖及胸部X光片均正常。 術(shù)前評估: 氣道Mallampati分級Ⅰ級、 ASA分級Ⅰ級。 患者入室監(jiān)測生命體征: 心率(HR)88 次/min、 脈搏血氧飽和度(SpO2)99%、 血壓(BP)110/65 mmHg, 面罩吸氧6 L/min, 以靜脈注射咪達唑侖2 mg鎮(zhèn)靜。 全麻誘導依次靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、 丙泊酚1.6 mg/kg、 維庫溴銨1 mg/kg, 面罩輔助通氣效果良好, 喉鏡暴露聲門充分, 擬插入6.5#加強型氣管導管, 套囊前端通過聲門后遇較大阻力, 反復試插均不能通過聲門下; 行面罩通氣, 通氣效果良好, 同時靜脈注射少量舒芬太尼和丙泊酚, 分別改用6.0#和5.5#加強型氣管導管, 經(jīng)試插仍不能通過聲門下, 考慮此患者為困難氣管插管, 遂放棄插管。 隨后置入3#胃管型喉罩成功, 通氣效果良好。 術(shù)中患者體位為頭頸部向左偏約40°, 手術(shù)開始后發(fā)現(xiàn)喉罩漏氣, 與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商將患者頭部向右回偏約10°后喉罩漏氣改善, 術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)45 mmHg左右、 SpO299%、 氣道峰壓(Ppeak)22～28 mmHg, 手術(shù)時長90 min, 術(shù)后順利蘇醒, 呼吸、 意識均恢復良好。 術(shù)后第2日行頸部CT示: 氣管橫隔(圖1)。

A

B

A: 頸部氣管部分橫隔; B: 頸部氣管完全橫隔.

圖1 頸部CT成像圖

2 討論

術(shù)前已明確患者在8年前行氣管切開術(shù), 由于術(shù)前準備的疏忽, 未行氣管CT及纖維支氣管鏡檢查, 術(shù)前氣道評估為正常氣道, 盲目的進行麻醉誘導致氣管內(nèi)插管失敗, 所幸患者面罩通氣良好, 未發(fā)展成緊急氣道, 最后以喉罩維持全麻通氣完成手術(shù), 并未造成嚴重的并發(fā)癥。 但頭頸部手術(shù)以喉罩維持全麻通氣并非首選, 如手術(shù)時間過長、 頭頸部被遮蓋及患者特殊體位等都可導致喉罩通氣不佳, 而增加發(fā)生氣道并發(fā)癥的風險, 有研究顯示5%～6%的患者應用聲門上氣道時可發(fā)生嚴重并發(fā)癥[1]。 該患者全麻誘導后選擇較小號氣管導管插管, 反復試插均未成功, 當即考慮為困難氣管插管, 并經(jīng)術(shù)后頸部CT證實為氣管橫隔、 氣管狹窄。 困難氣管插管是麻醉中嚴重呼吸系統(tǒng)事件的常見原因之一。 對于此類患者術(shù)前均應行影像學及氣管內(nèi)鏡檢查, 以明確氣管狹窄程度和氣管橫隔, 及其質(zhì)地、 性質(zhì), 決定是否前期手術(shù)切除氣管瘢痕狹窄、 隔等組織, 再行氣道之外的擇期手術(shù)。 困難氣道的管理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關, 30%以上的嚴重麻醉相關并發(fā)癥是由氣道管理不善引起的[2]。

然而, 導致氣道管理失敗和氣道相關不良事件發(fā)生的主要原因仍然是氣道評估不完善和預防體系不健全[3], 既往有氣管切開手術(shù)史的患者, 術(shù)前已知氣管瘢痕狹窄及息肉、 隔形成的患者, 可行螺旋CT測量氣管狹窄處的內(nèi)徑值, 用以選擇合適的氣管導管型號[4], 或以超聲預測氣管插管的導管直徑[5], 強調(diào)麻醉前對患者進行充分的氣道評估, 從而判斷氣道類型, 再依據(jù)氣道類型選擇麻醉誘導方式, 全程均應在充分預充氧合的基礎上進行, 同時準備多種建立氣道的工具和方法, 避免發(fā)生既不能插管又不能氧合的情況, 必要時果斷建立緊急有創(chuàng)氣道通氣, 以確保患者安全[6]。 具體的氣道管理方案[6]: (1)氣管狹窄程度較輕者, 可靜脈無肌松誘導下行面罩通氣試驗, 嘗試氣管插管或喉罩通氣; (2)氣管狹窄程度嚴重者, 可在清醒表麻下謹慎使用纖維支氣管鏡引導插管, 防止瘢痕處的息肉、 隔等組織脫落形成氣管內(nèi)異物; 若導管不能通過狹窄部位, 可行狹窄或聲門上方通氣; (3)選擇非全身麻醉方式(如神經(jīng)阻滯、 局部浸潤麻醉等); (4)必要時建立有創(chuàng)氣道。 總之, 無論選擇哪種方法, 都需要準備好首選方案失敗的對策, 對于頸部氣道狹窄者, 外科醫(yī)生做好氣管切開的準備; 對于胸腔內(nèi)氣道狹窄者, 要做好股動靜脈體外循環(huán)的準備。 2015年英國困難氣道協(xié)會和2017年中華醫(yī)學會麻醉學分會均指出, 術(shù)

后應將困難氣道處理情況記錄并告知患者[6-7], 提出再次就醫(yī)時的建議, 包括有效氣道管理策略的制定、 氣管插管工具的選擇、 藥品和人員的準備, 以及麻醉誘導方式的建議等[8], 以便再次就醫(yī)時, 為氣道管理相關醫(yī)護人員提供有價值的困難氣道管理信息, 使患者更加安全。

綜上所述, 對于有氣管切開及口鼻咽喉等手術(shù)史的患者, 需行影像學或氣管內(nèi)鏡檢查, 并進行充分的氣道評估, 準備好各種建立氣道的工具, 根據(jù)預定的氣道管理方案進行麻醉, 同時尋求外科醫(yī)生和體外循環(huán)的支持。