北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心專(zhuān)家組

在新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期, 防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染已成為當(dāng)前疫情防控工作的重點(diǎn)之一。 麻醉科是醫(yī)院內(nèi)的重要平臺(tái)和關(guān)鍵樞紐科室, 其業(yè)務(wù)范圍涉及門(mén)診、 急診、 病房、 手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等醫(yī)院內(nèi)的多個(gè)區(qū)域, 處理內(nèi)科、 外科、 婦產(chǎn)科、 兒科、 ICU等多個(gè)科室的住院及門(mén)診、 急診患者; 加之手術(shù)室各類(lèi)人員龐雜、 流動(dòng)性大, 如感染控制工作不到位, 極易造成院內(nèi)交叉感染。 在當(dāng)前疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期, 大力加強(qiáng)麻醉科感染控制的體系建設(shè)已成為當(dāng)前壓倒一切的首要任務(wù)。 因此, 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科應(yīng)積極行動(dòng)起來(lái), 采取有效的措施, 切實(shí)做好疫情防控各項(xiàng)工作。 建議從以下兩個(gè)層面著手: (1)大力加強(qiáng)麻醉科感控管理的質(zhì)量控制體系建設(shè); (2)加強(qiáng)新冠肺炎疑似病例的排查工作, 努力做到分區(qū)、 分類(lèi)、 科學(xué)防控。

1 大力加強(qiáng)麻醉科感控管理的質(zhì)量控制體系建設(shè)

1.1 建立麻醉科院感質(zhì)量控制專(zhuān)項(xiàng)工作小組

科主任應(yīng)親自主抓, 充分利用質(zhì)量控制工作的各種理論和方法, 群策群力, 大力加強(qiáng)麻醉科感染控制的體系建設(shè), 扎實(shí)做好新冠肺炎疫情防控的各項(xiàng)工作。

1.2 加強(qiáng)全員培訓(xùn)考核

充分利用網(wǎng)絡(luò)通信媒介, 如視頻會(huì)議系統(tǒng)、 微信, 采用分段、 錯(cuò)峰、 分組培訓(xùn)、 考核等多種方法和手段, 根據(jù)新冠肺炎的流行病學(xué)發(fā)生發(fā)展規(guī)律, 以國(guó)家頒布的法律、 法規(guī)、 診療指南、 防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范為培訓(xùn)教材, 切實(shí)加強(qiáng)麻醉科所有醫(yī)護(hù)人員, 包括醫(yī)生、 護(hù)士、 醫(yī)輔及后勤人員在內(nèi)的全員感染控制培訓(xùn), 確保麻醉科每一位工作人員對(duì)國(guó)家法律、 各項(xiàng)感染控制制度、 規(guī)范、 流程及技術(shù)要點(diǎn)和細(xì)節(jié)做到真正理解, 掌握并執(zhí)行到位。

1.3 環(huán)境、 設(shè)備、 物品及醫(yī)療廢棄物感染控制

大力加強(qiáng)手術(shù)室、 麻醉科的環(huán)境、 設(shè)備及醫(yī)療廢棄物的感染控制管理, 確保各項(xiàng)感染控制制度、 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位, 不留死角。

2 加強(qiáng)新冠肺炎疑似病例的排查工作, 努力做到分區(qū)、 分類(lèi)、 科學(xué)防控

根據(jù)國(guó)家法律及相關(guān)規(guī)定, 疑似及確診新冠肺炎患者須立即隔離并盡快轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診療。 但在臨床實(shí)際工作中, 仍有部分患者因各種原因未能及時(shí)明確診斷, 特別是新冠肺炎疑似病例的排查, 從而給麻醉科的疫情防控工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。 根據(jù)目前我國(guó)聯(lián)防聯(lián)控的戰(zhàn)略布局及疫情的發(fā)展趨勢(shì), 我們提出根據(jù)患者在醫(yī)院內(nèi)區(qū)域分布特點(diǎn), 實(shí)施分區(qū)、 分類(lèi)、 科學(xué)防護(hù)的工作建議如下。

2.1 根據(jù)患者在醫(yī)院各病區(qū)(普通病房、 ICU、 急診區(qū)、 隔離病房/區(qū))的分布進(jìn)行分類(lèi)排查

2.1.1 已排除新型冠狀病毒感染的患者(已排除病例) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳, 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室, 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)的診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)過(guò)預(yù)檢分診、 發(fā)熱門(mén)診及專(zhuān)家組會(huì)診已排除新型冠狀病毒感染的患者。 即分布在隔離病房/區(qū)以外的普通患者, 包括普通病房住院患者、 日間手術(shù)、 各種內(nèi)科腔鏡檢查及麻醉疼痛門(mén)診的患者, 以及經(jīng)預(yù)檢分診篩查和發(fā)熱門(mén)診等專(zhuān)業(yè)診斷后排除了新型冠狀病毒感染的急診患者。

2.1.2 待排除新型冠狀病毒感染的患者(待排除病例) 包括2種情況: (1)合并有發(fā)燒和/或肺部炎癥臨床表現(xiàn), 經(jīng)專(zhuān)家組會(huì)診認(rèn)為目前尚未達(dá)到“新冠肺炎疑似病例”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者; (2)無(wú)法明確流行病學(xué)史、 無(wú)發(fā)熱及肺部炎癥的急診搶救手術(shù), 以及須氣管插管搶救的急診及ICU患者。 如時(shí)間允許, 該類(lèi)患者須請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診明確診斷。

2.1.3 已診斷為新冠肺炎確診/疑似病例的患者 根據(jù)2.1.1所述的診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)發(fā)熱門(mén)診和/或?qū)＜視?huì)診確認(rèn)的新冠肺炎的患者(隔離病房/區(qū))。

在此基礎(chǔ)上, 采取分類(lèi)麻醉及相應(yīng)的防護(hù)措施(圖1、 2)。

圖1 新冠肺炎防控期間手術(shù)患者分類(lèi)管理流程

圖2 新冠肺炎防控期間急診氣管插管分類(lèi)管理流程

2.2 不同種類(lèi)的患者需手術(shù)或急診插管情況下的具體防護(hù)措施

2.2.1 已排除新型冠狀病毒感染的患者 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施: (1)患者戴醫(yī)用口罩; (2)麻醉醫(yī)師穿工作服(洗手衣), 戴一次性手術(shù)帽、 外科口罩, 手衛(wèi)生, 戴乳膠手套, 在氣管插管及拔管時(shí)宜戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。

2.2.2 待排除新型冠狀病毒感染的患者 在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施的基礎(chǔ)上加強(qiáng)防護(hù), 麻醉醫(yī)師應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩或雙層外科口罩、 無(wú)菌乳膠手套、 戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、 穿防滲一次性隔離衣、 鞋套。

2.2.2.1 氣管插管

(1)插管工具: 盡量選擇可視化插管工具, 推薦可更換葉片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護(hù)套保護(hù)鏡柄和顯示屏)、 光棒和喉罩等。

(2)插管過(guò)程: ①麻醉誘導(dǎo)前在麻醉面罩與呼吸回路之間加裝呼吸濾器, 同時(shí)麻醉機(jī)的吸入及呼出端各加裝一個(gè)呼吸濾器; ②麻醉誘導(dǎo)期間吸純氧, 注意采用調(diào)整氧流量等措施以避免環(huán)境污染; ③采用快速誘導(dǎo)技術(shù), 充分肌松, 避免插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳, 爭(zhēng)取一次插管成功; ④如遇困難氣道, 應(yīng)在首次氣管插管失敗后, 置入喉罩, 避免反復(fù)嘗試氣管插管帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn); ⑤非一次性氣管插管用具使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒。

2.2.2.2 氣管拔管 ①在蘇醒期應(yīng)采取有效措施防止患者嗆咳, 可預(yù)防性給予利多卡因, 小劑量阿片類(lèi)藥物, 或術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定等; ②術(shù)畢拔管前應(yīng)在較深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物, 避免拔管前即刻清理氣道導(dǎo)致躁動(dòng)和嗆咳; ③拔管時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在患者意識(shí)尚未恢復(fù), 但已恢復(fù)規(guī)律自主呼吸, 符合拔管條件時(shí)進(jìn)行; ④拔管時(shí)注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過(guò)濾器, 麻醉醫(yī)師戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏, 以防止氣道分泌物和飛沫的污染。

2.2.2.3 插管物品的處理 每例手術(shù)及急診氣管插管結(jié)束后, 須嚴(yán)格按國(guó)家相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成氣管插管用具、 相關(guān)設(shè)備和器械消毒, 醫(yī)療廢物的處理及手術(shù)間清潔和消毒。

2.2.2.4 術(shù)后隨訪 密切追蹤該類(lèi)患者術(shù)后新冠肺炎診斷與否。

2.2.3 新冠肺炎確診/疑似病例 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上嚴(yán)密防護(hù), 麻醉醫(yī)師戴醫(yī)用防護(hù)口罩、 穿防護(hù)服、 戴護(hù)目鏡及防護(hù)面屏(有條件時(shí)可加戴全面型呼吸防護(hù)器)、 雙層乳膠手套、 一次性防滲隔離衣、 靴式防水鞋套。

2.2.3.1 急救氣管插管 該類(lèi)患者病情危重, 建議在2.2.2.1的基礎(chǔ)上, 確保有一名麻醉醫(yī)師在隔離病房外輔助, 盡量縮短插管操作時(shí)間。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備: 麻醉醫(yī)師進(jìn)入患者隔離病房實(shí)施搶救前, 須在指定的區(qū)域依次穿戴好上述防護(hù)用具。

(2)插管工具: 同2.2.2.1中所述的插管工具。

(3)插管過(guò)程: 同2.2.2.1中所述的插管過(guò)程。

(4)插管后相關(guān)物品、 設(shè)備處理: 氣管插管完成后患者接觸的各類(lèi)物品均須放入指定的醫(yī)療廢物袋, 按涉疫情醫(yī)療廢物處理; 所使用的相關(guān)設(shè)備, 如插管用具、 麻醉機(jī)、 監(jiān)護(hù)儀等, 應(yīng)該按照相關(guān)要求進(jìn)行消毒處理。

(5)插管后人員管理: 麻醉醫(yī)師離開(kāi)隔離病房前依次脫掉外層防護(hù); 在緩沖區(qū)依次脫掉內(nèi)層防護(hù)用具; 進(jìn)入清潔區(qū)后應(yīng)及時(shí)沐浴更衣。 注意在每個(gè)環(huán)節(jié)做好手衛(wèi)生。

2.2.3.2 手術(shù)和麻醉管理

(1)手術(shù)間選擇: 此類(lèi)患者原則上應(yīng)使用負(fù)壓手術(shù)間。 無(wú)條件的醫(yī)院在急診手術(shù)后須按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行感染控制處理。

(2)控制手術(shù)間人數(shù): 術(shù)前備齊藥品及各類(lèi)麻醉、 手術(shù)器械工具, 術(shù)中盡量避免人員進(jìn)出手術(shù)間, 盡量精簡(jiǎn)參與麻醉人數(shù)， 手術(shù)間門(mén)口應(yīng)安排相應(yīng)人員負(fù)責(zé)內(nèi)外溝通及補(bǔ)充物品。

(3)患者轉(zhuǎn)運(yùn): 患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中, 如病情允許需全程戴醫(yī)用外科口罩。 重癥插管患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需注意維持合適麻醉深度, 推薦使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。

(4)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù): 參與手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員均須按感染控制要求穿戴防護(hù)用具, 做好個(gè)人防護(hù)。

(5)麻醉醫(yī)師自身防護(hù): 實(shí)施有創(chuàng)麻醉操作時(shí), 須做好自身防護(hù)。

(6)氣管插管、 拔管處理: 氣管插管、 拔管處理原則在2.2.2.1, 2.2.2.2所述基礎(chǔ)上嚴(yán)密防護(hù)。

(7)麻醉相關(guān)物品的處理: 盡量采用一次性麻醉耗材用品, 用后放入指定醫(yī)用廢物收集袋, 按涉疫情醫(yī)療廢物處理; 呼吸環(huán)路應(yīng)使用過(guò)濾器, 麻醉機(jī)使用后須消毒表面及內(nèi)部; 其他相關(guān)設(shè)備, 如監(jiān)護(hù)儀等應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒。

(8)術(shù)畢相關(guān)物品處理: 手術(shù)完成后, 須按規(guī)定處理手術(shù)標(biāo)本、 術(shù)中用品、 廢液和敷料等。

(9)術(shù)畢人員管理: 手術(shù)完成后, 參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員須按感染防控流程分別在手術(shù)間(污染區(qū))、 緩沖區(qū)依次脫掉外層及內(nèi)層防護(hù)用具、 清潔區(qū)及時(shí)沐浴更衣。

特別強(qiáng)調(diào), 在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期, 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科在開(kāi)展質(zhì)量控制專(zhuān)項(xiàng)工作中, 應(yīng)結(jié)合本單位的具體情況, 實(shí)事求是、 因地制宜、 科學(xué)合理, 切實(shí)做好新冠肺炎疫情的防控工作。 本建議僅供參考, 并將根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定的變化及時(shí)更新。