國 琦，郭桂明，李璐瑒，車曉平，范 崢，劉 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科，北京 100010)

處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預(yù)措施和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程[1]。處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，其質(zhì)量高低直接影響患者的治療效果和用藥安全。中藥飲片處方點(diǎn)評是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和中藥飲片臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床中藥治療水平的重要手段。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視中藥飲片處方的質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行涉及中藥飲片的各類處方專項點(diǎn)評制度，并嚴(yán)格規(guī)范中藥飲片處方權(quán)的授予。為實現(xiàn)科學(xué)化藥事管理、專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，有效提高工作效率和質(zhì)量，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)致力于將醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)信息化。2018年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)初步將部分中藥飲片處方點(diǎn)評工作遷移至醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中執(zhí)行，用創(chuàng)新的智能化信息化手段替代完成中藥飲片紙質(zhì)處方點(diǎn)評工作，大幅度提高了工作效率，實現(xiàn)了高效率、精細(xì)化管理，全面提升了藥學(xué)部門整體服務(wù)水平。為探討中藥飲片處方點(diǎn)評系統(tǒng)的建設(shè)對實現(xiàn)高效率藥學(xué)服務(wù)的推進(jìn)作用，本研究就HIS系統(tǒng)中藥飲片處方點(diǎn)評模式進(jìn)行討論，并通過回顧性分析2018年我院中藥飲片處方點(diǎn)評資料，分析處方點(diǎn)評系統(tǒng)的優(yōu)勢與不足，以期為同行提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按下述方法及工作流程抽取2018年我院各臨床科室中藥飲片處方，每月擬抽取1 000張；部分科室月中藥飲片處方數(shù)不足，實際每月抽取923～992張。

1.2 方法

以《處方管理辦法》[2]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》[4]等法律法規(guī)、規(guī)章制度為依據(jù)，對抽取的中藥飲片電子處方進(jìn)行處方點(diǎn)評與分析；點(diǎn)評結(jié)果通過 Excel軟件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計分析。

1.2.1 HIS系統(tǒng)處方點(diǎn)評模塊的建立及目的：點(diǎn)評工作的重點(diǎn)及目的如下。(1)對中藥飲片處方每月點(diǎn)評并考核。按照北京市中醫(yī)管理局《關(guān)于從嚴(yán)開展中藥飲片處方點(diǎn)評工作的通知》[5]等相關(guān)文件的要求，每月進(jìn)行中藥飲片處方專項點(diǎn)評，重點(diǎn)是處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性，如治則治法、辨證用藥、藥物名稱、配伍禁忌及用法、用量等。處方點(diǎn)評要求具有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并全院公布點(diǎn)評結(jié)果，不合理處方數(shù)量與科室績效考核掛鉤。(2)實施中藥飲片處方分類監(jiān)測。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)監(jiān)測飲片用量和費(fèi)用異常的現(xiàn)象，加強(qiáng)對含毒性飲片處方和貴細(xì)飲片處方點(diǎn)評，對中藥飲片的使用進(jìn)行實時超常預(yù)警、動態(tài)監(jiān)測和超常停用管理，并重點(diǎn)關(guān)注高值獨(dú)立包裝飲片的使用。(3)實施中藥飲片處方的“雙限”管理。醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診部聯(lián)合藥學(xué)部門根據(jù)中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果，明確各臨床科室次均費(fèi)用中的中藥飲片費(fèi)用控制指標(biāo)，擬定單劑中藥飲片處方中藥味數(shù)和費(fèi)用控制指標(biāo)，對中藥飲片處方平均中藥味數(shù)和劑均費(fèi)用實施“雙限”管理，嚴(yán)格控制大處方及貴重品種的使用。

1.2.2 點(diǎn)評系統(tǒng)的處方抽取辦法及工作流程：2018年，我院開始試探性開展HIS系統(tǒng)中藥飲片處方點(diǎn)評工作，初步設(shè)置各科室處方抽取比例為2017年全年各科室處方占比，每月擬抽取門診中藥飲片處方1 000張。每月月初，由1名點(diǎn)評小組人員在HIS系統(tǒng)內(nèi)嵌的中藥飲片處方點(diǎn)評模塊內(nèi)，通過點(diǎn)選“分配”鍵抽取上個月各科門診中藥飲片處方，分配給中藥飲片處方點(diǎn)評小組成員。點(diǎn)評人員包括30名擔(dān)任門診質(zhì)控員的臨床醫(yī)師及6名中高級職稱中藥學(xué)專業(yè)人員，具有專業(yè)性及代表性。中藥飲片處方點(diǎn)評小組成員收到處方后，在每月20日前點(diǎn)評完畢，點(diǎn)評結(jié)果返回門診部及醫(yī)務(wù)處，并在醫(yī)院《質(zhì)量月刊》上公示。對點(diǎn)評結(jié)果有爭議的處方，提交中藥飲片處方點(diǎn)評專家組裁定。

1.2.3 點(diǎn)評系統(tǒng)界面：點(diǎn)評小組人員可使用自己的HIS系統(tǒng)賬號登入“門診飲片藥房”處方點(diǎn)評系統(tǒng)，在點(diǎn)評處方界面中，通過查單可直觀看到本月待點(diǎn)評處方任務(wù)。有關(guān)處方的信息包括患者個人信息、診斷、處方金額、所開具飲片列表(表內(nèi)包括飲片名稱、劑量、用法、用藥療程、飲片類型及開具醫(yī)囑醫(yī)師等)。通過該系統(tǒng)，點(diǎn)評人員可方便地根據(jù)點(diǎn)評工作的重點(diǎn)要求發(fā)現(xiàn)處方的不合理內(nèi)容，對不合理處方記錄原因。點(diǎn)評完成后，HIS系統(tǒng)醫(yī)師端會即時收到相應(yīng)的信息彈窗，提示其在近日內(nèi)有不合理處方。彈窗內(nèi)信息包括患者姓名、年齡、登記號、就診科室、主要診斷、處方不合理內(nèi)容以及點(diǎn)評人、點(diǎn)評時間。對于有異議的不合理處方，醫(yī)師可進(jìn)行申訴，注明證實其處方合理的緣由，點(diǎn)評結(jié)果可反饋至點(diǎn)評小組人員，意見未達(dá)成統(tǒng)一的，提交中藥飲片處方點(diǎn)評專家組裁定。

2 結(jié)果

2.1 2018年各月中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果

2018年共抽取11 757張中藥飲片處方，其中不合理處方192張，占總處方數(shù)的1.6%，見表1。

表1 2018年各月中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果Tab 1 Results of prescription review of Chinese herbal medicine in each month of 2018

2.2 中藥飲片不合理處方類型分布

通過Excel軟件導(dǎo)出192張不合理處方，手工篩除因系統(tǒng)上看不到毒性藥超量、“十八反、十九畏”藥是否雙簽字而判定成為不合理的處方，剩余115張不合理處方。中藥飲片不合理處方類型主要為診斷、證型與用藥選擇不符，無特殊情況需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由和用法、用量不適宜，見表2。

3 討論

處方點(diǎn)評一直以來是提高臨床用藥合理性的重要手段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)評方式普遍為紙質(zhì)點(diǎn)評和系統(tǒng)點(diǎn)評。傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方點(diǎn)評具有處方信息直觀的優(yōu)勢，但耗費(fèi)大量的人力、物力；抽取時較機(jī)械，只能由專人按照固定時段抽取處方以規(guī)避不隨機(jī)抽取之嫌；點(diǎn)評時需將處方內(nèi)容記錄在案，還需手動輸入處方的各項信息，拍照記錄處方內(nèi)容，制作表格以統(tǒng)計處方總體情況；干預(yù)措施較復(fù)雜，需通過與醫(yī)師面對面交流進(jìn)行信息的溝通。

HIS系統(tǒng)點(diǎn)評模塊在抽取處方、處方信息呈現(xiàn)、點(diǎn)評結(jié)果提取、不合理處方的干預(yù)與反饋方面表現(xiàn)優(yōu)秀。在抽取上采用系統(tǒng)隨機(jī)抽取，有效地避免了抽取處方中可能發(fā)生的主觀因素影響。點(diǎn)評人員可見的處方信息窗中處方信息全面，幾乎囊括了所有評價處方合理性的要素。系統(tǒng)點(diǎn)評結(jié)果可一鍵提取至Excel軟件，以便匯總?cè)藛T分析利用。不合理處方可第一時間傳輸至醫(yī)師的HIS系統(tǒng)賬號內(nèi)，同時系統(tǒng)支持醫(yī)師對不合理處方的線上反饋與申訴，可簡單便捷地完成醫(yī)師與藥師之間的溝通。現(xiàn)逐一分析門診中藥飲片處方存在的問題。

表2 中藥飲片不合理處方類型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions of Chinese herbal medicine

3.1 處方診斷、證型與用藥選擇不符

本調(diào)查中，近50%的不合理中藥飲片處方存在診斷、證型與用藥選擇不符的情況。(1)部分飲片無與其匹配的辨證。例如，處方開具茯苓、陳皮、法半夏、白芍及郁金，診斷僅寫了“臟躁病”；診斷為“風(fēng)邪證”，處方開具黃芩、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)及北柴胡等健脾利濕、疏肝泄熱的中藥飲片。(2)辨證與用藥不相符。例如，診斷為“燥熱傷肺證”，處方開具清熱除濕湯。(3)同時開具大量藥食兩用中藥飲片。例如，同一張?zhí)幏街虚_具10付枸杞子40 g、百合30 g、炒薏苡仁30 g及蓮子30 g等。在北京市醫(yī)院管理中心擬發(fā)布的《市屬醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)(試行)》共識中，單張?zhí)幏街兴幨硟捎弥兴庯嬈钠贩N數(shù)過多或品種數(shù)占比過高或金額占比過高屬于不合理處方。藥食兩用中藥的使用存在3大誤區(qū)，即病養(yǎng)不分、擴(kuò)大食藥用途及忽略藥食區(qū)別。正如《內(nèi)經(jīng)》所言，“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”[6]。中草藥的使用應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下完成，在明辨藥性寒熱、患者體質(zhì)陰陽條件下再予以使用。并且，藥食兩用中藥顧名思義可作為食物烹飪服用，但不意味其不具有適應(yīng)證及不良反應(yīng)，過量及長期使用易滋膩生濕、耗傷正氣。醫(yī)師應(yīng)避免協(xié)助患者以保健為由開具藥食兩用中藥，以防患者濫用中藥造成不必要的后果。同時，點(diǎn)評藥師應(yīng)避免照本宣科，注意觀察處方的配伍關(guān)系，在符合中醫(yī)診斷和辨證分型的情況下，醫(yī)師遴選藥食兩用中藥也是適宜的。

3.2 慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由

臨床用藥劑量與療程均需根據(jù)病情及患者體質(zhì)決定，任意增加藥量、延長療程，不僅影響療效，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。本調(diào)查中，22張?zhí)幏酱嬖谟盟帟r限過長且未注明特殊理由的情況。其中1張?zhí)幏介_具劑數(shù)多達(dá)28劑，雖該患者為自費(fèi)患者，不涉及醫(yī)保報銷相關(guān)責(zé)任，但處方中開具了生赭石，生赭石性苦寒重墜，久服易傷及脾胃，且赭石中含微量砷，有文獻(xiàn)報道砷暴露可引起肝臟及生殖系統(tǒng)病理學(xué)改變，故不宜長期服用，應(yīng)中病即止[7]。該處方中還開具了苦杏仁，苦杏仁有小毒，不宜過量久服。臨床上常有苦杏仁中毒致死的病例，因其中含有的苦杏仁苷屬氰苷類物質(zhì)，長期大量服用苦杏仁，在苦杏仁酶的作用下，可產(chǎn)生過量的氫氰酸而導(dǎo)致中毒[8]。因此，本著對患者病情負(fù)責(zé)的原則，考慮到方中中藥的寒、熱、溫、涼之偏性及患者病情轉(zhuǎn)化的因素，應(yīng)按照“急三慢七”的標(biāo)準(zhǔn)開具處方。

3.3 藥物用法、用量不適宜

不同的給藥途徑直接影響藥物吸收速度的快慢、吸收量的多少以及血漿藥物濃度的高低，進(jìn)而影響藥理作用的發(fā)揮。因此，給藥途徑對中藥不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度有著極其重要的影響。處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，診斷為“腸結(jié)病”，處方開具大黃面、玄明粉各20 g，水煎溫服。大黃峻下熱結(jié)，玄明粉潤燥軟堅，兩者配伍，相互促進(jìn)泄熱導(dǎo)滯、攻下破積之功，增強(qiáng)通便除滿之力。但大黃面和玄明粉常用口服劑量均為15 g，且文獻(xiàn)報道的上述2藥的用法，或沖服，或灌腸，或外敷，均無水煎溫服的使用方法[9]。

中藥的劑量是中藥安全使用的決定因素。部分醫(yī)師重視中藥的天然性，忽略了其不良反應(yīng)，導(dǎo)致臨床用藥不甚嚴(yán)謹(jǐn)，隨意性大。例如，萊菔子辛散耗氣，入湯劑時一般5～12 g，大劑量可至20 g[10]。但有醫(yī)師處方用量竟達(dá)60 g。萊菔子有耗氣之弊，可導(dǎo)致患者正氣耗傷，輕者表虛自汗出，重者可致氣虛下陷、氣脫等病癥[11]。用藥劑量過大，超過了藥物的安全范圍，可誘發(fā)或加重藥物的不良反應(yīng)。關(guān)于處方內(nèi)中藥飲片用量的問題，我院處方前置審核中已設(shè)置提示彈窗，對于有毒中藥的用量限度會予以提示。醫(yī)師若執(zhí)意開具，即在處方中進(jìn)行雙簽字。但HIS系統(tǒng)界面上不可顯示雙簽字情況，此點(diǎn)亟待改進(jìn)。

3.4 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

中藥飲片臨方炮制與處方的療效和安全性有著重要關(guān)系[12]。中藥腳注的特殊處理，直接影響著藥物療效的發(fā)揮。未標(biāo)注特殊要求的不合理處方存在多種情況，例如，礦物質(zhì)及貝殼類藥材未先煎或煎煮時間不足，導(dǎo)致溶出的有效成分少，達(dá)不到療效；薄荷、砂仁等含揮發(fā)性有效成分的藥材未后下，則氣味損失，影響療效；鉤藤所含有效成分長時間煎煮會被破壞，宜后下；三七粉、鹿角粉未注明沖服，黑附片未注明先煎等。由于醫(yī)師處方中未針對特殊用法的藥物加以腳注標(biāo)明，對于先煎、后下、烊化、另燉、沖服及包煎等特殊煎法，患者需要咨詢藥師，增加了藥師的工作量，也容易造成患者不合理用藥[13]。為保障用藥安全，我院處方前置審核中已設(shè)置了黑附片先煎，但是一些先煎、后下的個體化用法，搗碾、制絨等需要臨方處理，或布包煎等特殊煎煮方法，醫(yī)師應(yīng)在處方腳注寫明。同時，在HIS系統(tǒng)中，應(yīng)豐富腳注的種類，以保證點(diǎn)評的準(zhǔn)確性。

3.5 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

中醫(yī)診斷是中藥飲片處方的重要信息，也是中藥飲片處方點(diǎn)評的重要關(guān)注點(diǎn)。自2013年我院開展每月固定的中藥飲片處方點(diǎn)評工作以來，在處方前記、后記、醫(yī)師簽章和中醫(yī)診斷方面已經(jīng)較為規(guī)范，但仍存在部分不規(guī)范現(xiàn)象。大多數(shù)問題處方為臨床診斷書寫不全，只寫病名、未寫證型。例如，中醫(yī)診斷為“咽喉病類”，處方開具“利咽飲”，“利咽飲”為我院協(xié)定處方，功效清熱解毒、利咽潤喉，不適用于風(fēng)寒感冒的咽喉疼痛。證型是判斷處方合理性的必要依據(jù)，未寫證型，不但加大了處方審核藥師的困難，且增加了藥害事件的風(fēng)險。

3.6 無適應(yīng)證用藥

無適應(yīng)證用藥問題大多表現(xiàn)為處方中某一味或某幾味中藥飲片的適應(yīng)證不適用于該處方診斷的臨床辨證，在中藥飲片處方中比較常見，點(diǎn)評起來較為困難。眾所周知，中醫(yī)用藥靈活多變，同病異治、異病同治以及流派不同等，都造成處方用藥千差萬別，引經(jīng)藥、佐助藥、佐制藥、反佐藥及調(diào)和藥等，并非一定在處方診斷中有所對應(yīng)，因此，對無適應(yīng)證用藥的點(diǎn)評應(yīng)慎之又慎。近年來，中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)保部門都比較關(guān)注高值飲片的不合理使用，并希望能出臺政策來硬性限制，對于重點(diǎn)監(jiān)控的高值飲片品種，將來可以套用本條點(diǎn)評規(guī)則進(jìn)行點(diǎn)評。

3.7 系統(tǒng)的不足與改進(jìn)措施

應(yīng)用HIS系統(tǒng)進(jìn)行中藥飲片處方點(diǎn)評的不足與改進(jìn)措施：(1)抽取辦法方面，根據(jù)前一年各科室處方比例抽取處方，造成了實際抽取量達(dá)不到總量的問題，導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果參差不齊。此點(diǎn)亟待改進(jìn)，或按該月各科室處方比例抽取，或當(dāng)原比例抽取處方量不足時，適當(dāng)提高該科室抽取比例以保證抽取處方的數(shù)量。(2)系統(tǒng)界面方面，HIS系統(tǒng)醫(yī)師端在收到不合理處方點(diǎn)評通知時，點(diǎn)評人員姓名會顯示在彈窗界面上，可能會造成點(diǎn)評人員與醫(yī)師間的矛盾。應(yīng)改進(jìn)為點(diǎn)評人員、處方開具人員雙盲的點(diǎn)評界面。處方點(diǎn)評工作應(yīng)建立在醫(yī)師與藥師和平友好的工作關(guān)系上，才有利于在不帶有主觀色彩的條件下公平合理地進(jìn)行點(diǎn)評。(3)點(diǎn)評細(xì)則方面，《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等文件中均提到，中藥飲片處方藥物應(yīng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列，但在實際應(yīng)用中醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難做到。信息系統(tǒng)不支持并不能成為托辭，開方醫(yī)師有必要提升專業(yè)知識水平和規(guī)范處方書寫習(xí)慣。HIS系統(tǒng)處方點(diǎn)評未涉及到單張門急診中藥飲片處方藥味和價格限量的評定，因該項規(guī)定尚需推敲，應(yīng)更多地從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片品種目錄和供貨商的角度去規(guī)范和調(diào)整。HIS系統(tǒng)處方點(diǎn)評現(xiàn)處于邊運(yùn)行邊完善階段，難免出現(xiàn)漏洞與缺陷，應(yīng)擁有足夠的耐心去發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，為中藥飲片處方點(diǎn)評工作者提供更加方便的處方點(diǎn)評模式。

4 結(jié)論

當(dāng)今，信息技術(shù)日新月異，信息化、數(shù)字化和智能化深入發(fā)展。隨著面向數(shù)字醫(yī)院的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程移動醫(yī)療、信息互聯(lián)互通、大數(shù)據(jù)挖掘、健康云平臺及人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，信息化已成為新時代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)院管理的重點(diǎn)也將轉(zhuǎn)向提高醫(yī)療安全與質(zhì)量，改善體驗，從而實現(xiàn)高效率、精細(xì)化管理[14]。處方點(diǎn)評是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為了進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方的規(guī)范化管理，同時實現(xiàn)科學(xué)化藥事管理、專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，提高工作效率和質(zhì)量，需促進(jìn)信息化技術(shù)手段在中藥飲片處方點(diǎn)評工作中的運(yùn)用。近年來，國內(nèi)很多藥學(xué)團(tuán)隊在信息藥學(xué)服務(wù)方面進(jìn)行了相關(guān)探索[15-24]，說明各級衛(wèi)生和中醫(yī)藥主管部門對中藥飲片的合理使用越來越重視，從各方面督促中藥飲片處方的規(guī)范。

根據(jù)診療工作實際，我院中藥飲片處方點(diǎn)評組制定了處方點(diǎn)評抽取方案，包括處方具體抽樣方法和抽樣率，按照確定的處方抽取方案隨機(jī)抽取處方，并建立了專業(yè)合理、水平較高的處方點(diǎn)評團(tuán)隊，前期基礎(chǔ)工作和專業(yè)輻射面較廣泛，為本項工作的開展提供了更有力的平臺。但一方面，目前中藥飲片處方點(diǎn)評尚未能有更加可靠的指導(dǎo)性資料，亟待相關(guān)部門組織專家進(jìn)一步論證和制訂具備可行性的《中藥飲片處方專項點(diǎn)評指南(標(biāo)準(zhǔn))》或?qū)＜夜沧R；另一方面，中藥飲片處方中的部分信息無法在電子處方中體現(xiàn)，致使點(diǎn)評內(nèi)容有缺失，故目前依然保留對中藥飲片處方的手工點(diǎn)評。將來有望在HIS系統(tǒng)中完善中藥飲片處方信息，完全替代手工點(diǎn)評。