劉嘉琳，周 楊，吳佳玲，李 朋，梁馨予，段昊楠，吳雪晴，侯秀昆，李曉楓

1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116011

乳腺癌居全球女性惡性腫瘤發(fā)病及死亡的前列［1-2］。據(jù)推測有些國家約1/8的女性在其一生中會罹患一次乳腺癌［3］。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率明顯上升，成為中國女性最常發(fā)生的癌癥［4-5］。目前，乳腺癌仍然缺乏有效的病因?qū)W預防手段，因此，以早診斷早治療為主的二級預防是其最有效的防控措施。中國女性乳腺多數(shù)較小且致密，超聲憑借其優(yōu)勢在乳腺癌的檢查中應用越來越廣泛。傳統(tǒng)二維超聲檢查是目前診斷乳腺癌最為常用的超聲檢查方法，但其診斷結(jié)果依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗，往往存在一定的主觀性。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲在一定程度上彌補了傳統(tǒng)手持超聲的不足。

自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanning，ABVS）是利用計算機將采集到的一系列二維圖像信息重建，構(gòu)成三維圖像，除了顯示常規(guī)矢狀面、橫切面外，還能顯示與皮膚平行的冠狀面，并能夠測量乳腺腫物的體積，為乳腺疾病的診斷提供更多有價值的參考信息［6］。本研究通過觀察ABVS冠狀面的影像學表現(xiàn)，并與病理學檢查結(jié)果對比分析，探討其對乳腺良惡性病變的鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2018年9月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療的乳腺病變患者361例，共431個病灶，患者均為女性，年齡為16～82歲，平均年齡47.19歲，中位年齡46歲。

納入標準：① 患者均于術(shù)前接受ABVS檢查；② 全部病灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理學檢查證實。排除標準：① 就診時乳房腫塊太大且突出于皮膚表面；② 乳房表面有明顯的潰瘍、化膿和其他感染的女性；③ 使用乳房植入物；④ 曾確診過惡性腫瘤及接受過放化療的女性；⑤ 妊娠或哺乳的女性。

1.2 儀器與方法

儀器采用德國Siemens公司的Acuson S2000 ABVS超聲系統(tǒng)，使用14L5BV探頭，頻率為5～14 MHz，每次掃查后可自動獲得15.4 cm×16.8 cm×6.0 cm的容積。

檢查時患者保持仰臥位，雙上肢上舉，使乳房充分暴露。根據(jù)患者乳房大小，設定最佳預設值及增益深度，以期達到最佳圖像效果。給予適當壓力使探頭緊貼皮膚，對患者的雙側(cè)乳房依次完成正位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位3個方位連續(xù)掃查，乳房較大時加行上位及下位掃查，避免遺漏病灶。圖像采集結(jié)束后，導入乳腺三維圖像分析系統(tǒng)觀察分析三維圖像。由兩位工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立觀察分析病灶的影像學特點，診斷結(jié)果達成一致后確定診斷。

ABVS冠狀面特征：① 乳腺鈣化指在超聲圖像上看到的乳房內(nèi)鈣質(zhì)沉積，由于病灶區(qū)域壞死，細胞溶解凋亡，組織變性壞死和鈣鹽沉積形成，而某些腫瘤細胞分泌的物質(zhì)含鈣鹽，也使得血管組織周圍發(fā)生鈣化［7］（圖1A）。②“匯集”征［8］，是指條索狀中-高回聲呈放射狀向腫瘤聚集，顯示于ABVS冠狀面圖像上，也稱“太陽”征等（圖1B）。③“毛刺”征是指病灶周邊向外延伸且相互交錯的線狀高回聲和低回聲，形成細長的毛刺、偽足［9］（圖1C）。④“成角”征是病灶周邊向外延伸且相互交錯并形成角狀突起的高回聲和低回聲［9］（圖1D）。⑤ 邊界不清指的是腫塊與周邊組織分界不清。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以病理學檢查結(jié)果為金標準，良性病灶組與惡性病灶組冠狀面征象的比較采用χ2檢驗，F(xiàn)isher確切概率法；惡性病灶的冠狀面影響因素檢驗采用二分類logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學檢查結(jié)果

361例患者共431個病灶，其中惡性病灶153個，良性病灶278個。惡性病灶包括109個（25.3%）非特殊浸潤性導管癌，17個（3.9%）導管內(nèi)癌，11個（2.6%）浸潤性導管或小葉癌，9個（2.1%）乳頭狀癌，4個（0.9%）黏液癌和3個（0.7%）Paget?。裾顦影Ａ夹圆≡畎?06個（24.6%）纖維腺瘤，54個（12.5%）乳腺增生，45個（10.4%）腺病，37個（8.6%）導管內(nèi)乳頭狀瘤，16個（3.7%）肉芽腫性乳腺炎，7個（1.6%）良性葉狀腫瘤，6個（1.4%）慢性肉芽腫性乳腺炎，其他7個（1.6%）良性病變。

2.2 ABVS冠狀面征象在良惡性病灶組的比較

乳腺良惡性病變在鈣化，“匯集”，“毛刺”，“成角”方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），在邊界方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

圖 1 三維乳腺超聲冠狀面征象

表 1 乳腺良惡性病變的冠狀面征象比較

2.3 冠狀面征象與乳腺惡性病變的相關(guān)性

以ABVS冠狀面征象（鈣化，匯集，毛刺，成角，邊界不清）為自變量，病理學良惡性結(jié)果為因變量，進行二分類logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣化、“匯集”、“毛刺”以及“成角”均與乳腺惡性病變有關(guān)，與χ2檢驗結(jié)果一致（表2）。

表 2 ABVS冠狀面征象二分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著超聲檢查新技術(shù)的發(fā)展，ABVS作為一種新的乳腺癌診斷技術(shù)憑借其優(yōu)勢在臨床上應用越來越廣泛。ABVS能夠?qū)θ橄龠M行超聲斷層掃查，自動三維重建，獲得冠狀面、矢狀面、橫切面的三維立體容積圖像，超聲醫(yī)師可以全方位地觀察乳腺病變。相比于傳統(tǒng)手持超聲，ABVS的圖像可更加清晰精確地顯示病灶定位、大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和血管的空間關(guān)系等，為臨床醫(yī)師的診斷和制定手術(shù)方案提供更為豐富的信息［10-12］。此外，ABVS對操作者技術(shù)水平的依賴小，可重復觀察超聲圖像，不同操作者的一致性較好［13］。

在本研究中，通過觀察所有乳腺病灶ABVS冠狀面的影像學表現(xiàn)，包括邊界清晰與否、鈣化有無、是否具有“匯集”征、“毛刺”征、“成角”等征象，并與病理學檢查的良惡性結(jié)果對比分析，探討不同的乳腺三維冠狀面表現(xiàn)在乳腺良惡性病變中的診斷價值，以提供給臨床醫(yī)師更多的依據(jù)，作出準確的診斷。

鈣化灶既能提示良性病變，也能提示惡性病變［14］。有研究［15］證實ABVS能夠提高鈣化灶的檢出率。在本研究的153個惡性病灶和278個良性病灶中，ABVS冠狀面根據(jù)鈣化征象鑒別診斷乳腺良惡性病變的準確率、靈敏度、特異度分別為73.5%，43.8%和89.9%。在鈣化方面，診斷良惡性病變的差異有統(tǒng)計學意義，表明鈣化灶聲像可作為鑒別乳腺良惡性病變的依據(jù)。其中28個良性病灶聲像圖發(fā)現(xiàn)鈣化，此類鈣化屬于良性鈣化，是由于乳腺組織的不斷分泌，周圍酸堿平衡失調(diào)導致的鈣鹽沉積，或者乳腺的炎性反應伴有纖維化形成、膽固醇結(jié)晶等形成的強回聲［16］，鈣化灶的征象僅是乳腺腫瘤性質(zhì)鑒別的一個依據(jù)，診斷時要結(jié)合其他影像學信息。

“匯集”征的病理學基礎為癌組織向周圍浸潤性生長，周邊反應性增生的纖維結(jié)締組織及腫物周圍的其他組織受牽拉，向腫物集中形成的糾集現(xiàn)象［17］。“匯集”征是ABVS冠狀面的特征性表現(xiàn)，研究［18］表明其在乳腺惡性病變，尤其是浸潤性癌的檢出率方面具有獨特優(yōu)勢。本研究中，根據(jù)“匯集”征診斷乳腺良惡性病變的準確率、靈敏度、特異度分別為76.8%，35.9%和99.3%。該征象特異度較高，但在所有良性病灶中，發(fā)現(xiàn)有2例冠狀面存在“匯集”征象，包括1例乳腺增生和1例肉芽腫性乳腺炎，炎性反應所導致的周圍纖維結(jié)締組織增生與乳腺癌浸潤有本質(zhì)區(qū)別，因為病灶的組織增生，微鈣化的形成，以及瘢痕組織形成等對周圍組織的牽拉，導致出現(xiàn)良性病變中的偽“匯集”現(xiàn)象。在“匯集”方面，診斷良惡性病變的差異有統(tǒng)計學意義，此征象的出現(xiàn)對乳腺惡性病變診斷具有重要價值。

“毛刺”征和“成角”征均非三維冠狀面特有的超聲征象，研究［19］發(fā)現(xiàn)，“毛刺”、“成角”征在二維超聲診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度分別為36%～42%、80%～99%，但兩種征象在三維冠狀面上的使用較少。在本研究中，根據(jù)“毛刺”、“成角”征診斷的準確率、靈敏度、特異度分別為68.7%，16.3%，97.5%和72.9%，32.7%，95.0%。兩者的特異度很高，且在診斷良惡性病變上差異有統(tǒng)計學意義，說明這兩種征象的出現(xiàn)提示惡性腫瘤的可能性。Tan等［20］的結(jié)果也表明“毛刺”征是診斷乳腺腫塊良惡性最重要的特征。本研究的良性病灶中，“毛刺”征7個，包括2個纖維腺瘤，3個乳腺增生，1個腺病和1個潴留性囊腫；“成角”征14個，包括2個纖維腺瘤，4個腺病，3個導管內(nèi)乳頭狀瘤，3個肉芽腫性乳腺炎和2個潴留性囊腫。雖然“毛刺”、“成角”征象作為診斷乳腺惡性腫瘤的證據(jù)充足，但需要注意的是，某些良性病灶也會出現(xiàn)上述征象，需要結(jié)合其他影像學檢查以及病理學檢查等手段進一步確診。

本研究中，冠狀面病灶圖像邊界不清的情況在良惡性病變中均有出現(xiàn)，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究尚不能說明邊界不清可作為單一因素提示惡性病變，需要結(jié)合其他影像學表現(xiàn)聯(lián)合診斷。將以上幾種征象設為自變量，病理學檢查結(jié)果作為因變量進行多因素logistic回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，ABVS冠狀面的鈣化、“匯集”征、“毛刺”征和“成角”征的出現(xiàn)均可作為乳腺惡性病變的危險因素。但沒有出現(xiàn)典型征象時也不能斷然排除惡性可能，應該結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)全面分析。

目前，二維超聲仍是乳腺癌篩查和診斷的主要檢測手段。相關(guān)研究［21-22］在探討二維和三維超聲在乳腺腫塊上的診斷價值中發(fā)現(xiàn)，二維超聲從橫切面和縱切面上的形態(tài)、邊界、邊緣（有無成角或毛刺）、微小鈣化等特征對乳腺良惡性腫塊的鑒別，其有效性已經(jīng)被普遍認可。二維超聲對典型的乳腺癌圖像特征鑒別較容易，但是部分患者存在不典型的良惡性聲像特征或有交叉重疊表現(xiàn)，易造成誤診、漏診。本研究三維超聲對“毛刺”、“成角”和“匯集”征的診斷特異度均高于95%，尤其是“匯集”征高于99%，是乳腺三維超聲的特有征象，對乳腺癌的良惡性鑒別具有重要意義。

綜上所述，利用ABVS技術(shù)對所采集圖像進行多平面立體圖像分析，能清晰地顯示組織解剖特征和空間結(jié)構(gòu)等。冠狀面表現(xiàn)出的鈣化、“匯集”征、“毛刺”征和“成角”征對提示腫塊為乳腺癌具有較高的準確率，三維冠狀面重建對于乳腺癌的診斷和鑒別診斷具有重要價值。ABVS作為新型超聲檢查技術(shù)有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷。隨著技術(shù)的不斷完善以及研究的不斷深入，其應用前景必將更加廣闊。

ABVS的不足之處包括掃查過程中給予乳房的壓力不均（擠壓太過或貼合不足），以及患者的呼吸運動會使得三維圖像出現(xiàn)扭曲，形成凹凸不平的偽像，易出現(xiàn)假陽性；對于較大、較硬、明顯凸出于腺體表面的突起性腫物，易出現(xiàn)腫物周圍組織的模糊不清，結(jié)果不盡滿意；此外，ABVS為非實時成像，無法實現(xiàn)隨時調(diào)整探頭壓力及方向，對于成像不清晰或難以診斷的病灶需要進行手持探頭的二次掃查，并結(jié)合彩色多普勒超聲檢查、腋窩淋巴結(jié)的掃查等操作作出最準確的診斷。