蘇蘭，袁麗，盧春燕，張霞，劉明，楊小玲

骨質(zhì)疏松是危害全球老人健康的重大慢性病之一，我國(guó)老齡化加劇使骨質(zhì)疏松患者數(shù)量逐漸增加，但醫(yī)療衛(wèi)生資源供求不均衡使床位利用率、平均住院日成為衡量醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)之一，患者則在癥狀緩解后就回家休養(yǎng)。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開(kāi)醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[1]。有研究證實(shí)出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[2]，提高出院準(zhǔn)備度可降低患者再入院率和再就診率[3]。因此，本文采用被證實(shí)在測(cè)量老年人軀體機(jī)能具有較高準(zhǔn)確性的工具——簡(jiǎn)易體能測(cè)試量表( short physical performance battery, SPPB )評(píng)估住院老年骨質(zhì)疏松患者體能[4-6]，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食用藥指導(dǎo)、疼痛管理、跌倒管理和隨訪(fǎng)的個(gè)性化健康教育，并探討其對(duì)出院準(zhǔn)備度及指導(dǎo)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年5月首次在我院內(nèi)分泌代謝科住院治療的骨質(zhì)疏松癥患者210例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，符合中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，紐約心功能評(píng)級(jí)≥Ⅱ級(jí)，具有基本的生活能力；排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間行椎體成形術(shù)治療者，有嚴(yán)重脊柱及四肢畸形，骨折急性期，臥床不能行走，有癱瘓、帕金森及其他神經(jīng)系統(tǒng)病史，認(rèn)知功能障礙者。將210例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各105例，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 干預(yù)從入院第二天持續(xù)至出院當(dāng)天。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，患者入院時(shí)詢(xún)問(wèn)病史、專(zhuān)科查體、簡(jiǎn)易體能測(cè)試，住院期間接受常規(guī)的骨質(zhì)疏松飲食、藥物及疾病相關(guān)健康教育。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)簡(jiǎn)易體能測(cè)試結(jié)果、病情、健康教育需求等對(duì)每位患者制定一份個(gè)性化的健康教育處方，處方內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、飲食、用藥、疼痛、跌倒及隨訪(fǎng)，不同患者各項(xiàng)內(nèi)容管理細(xì)節(jié)不同。①運(yùn)動(dòng)鍛煉：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中由責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)和安全防護(hù)，在病房先進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)為主的準(zhǔn)備活動(dòng)，約5min；然后站立下蹲運(yùn)動(dòng)，雙腳分開(kāi)與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過(guò)背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩柄，身體慢慢下蹲，再慢慢站起。雙臂上舉運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙腳分開(kāi)與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過(guò)背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩柄，向上慢慢舉起，大臂貼近耳朵，舉至雙臂伸直，慢舉慢放，上舉吸氣下放吐氣。Buerger運(yùn)動(dòng)時(shí)，平臥位下肢抬高45°，維持1～2min，然后坐位雙足下垂于床邊4～5min后雙足和足趾向上、下、內(nèi)、外各方向運(yùn)動(dòng)10次，最后平臥休息2min。模擬腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)時(shí)，平臥抬高下肢，雙腿交叉做蹬自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。平衡測(cè)試和椅子坐立測(cè)試得分低者以站立下蹲、雙臂上舉運(yùn)動(dòng)為主，步態(tài)速度測(cè)試得分低者以Buerger和模擬腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)為主[11]。每個(gè)動(dòng)作鍛煉3組，每組5次，首次鍛煉時(shí)可先動(dòng)作緩慢，若無(wú)不適再逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和速度，每天運(yùn)動(dòng)1次，20～30min/次，3～5d/周。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行自我按摩、放松體操約5min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由易到難、循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率和病情變化，避免拉傷韌帶、肌肉或發(fā)生椎體骨折、跌倒等。②飲食和用藥指導(dǎo)：先對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening，NRS 2002)進(jìn)行篩查，再據(jù)體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)量計(jì)算每天所需能量，將三餐比例分為1∶2∶2。發(fā)放骨質(zhì)疏松藥物指導(dǎo)手冊(cè)，根據(jù)每位患者具體情況，將藥物與飲食搭配指導(dǎo)，如阿侖膦酸鈉清晨空腹和白水送服，保持直立≥30min；補(bǔ)鈣時(shí)低鹽飲食，進(jìn)食富含維生素D、膳食纖維的食物等。③疼痛管理：以數(shù)字疼痛評(píng)估法進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度予不同等級(jí)管理。輕度給予轉(zhuǎn)移注意力、傾聽(tīng)鼓勵(lì)、家屬同步干預(yù)，中或重度則在輕度疼痛基礎(chǔ)上給予藥物止痛。疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：疼痛和特殊治療時(shí)，如輸入密固達(dá)當(dāng)天和輸注后3d內(nèi)每天評(píng)估一次并記錄。④跌倒管理：以科室自制的圖文并茂的防跌倒海報(bào)及“防跌倒十知道”進(jìn)行跌倒危害的宣傳，預(yù)防易跌倒人群，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高危者需與家屬溝通簽字、留陪，在床頭牌和腕帶上標(biāo)示，加強(qiáng)巡視、交接、及時(shí)記錄，病情穩(wěn)定者每周評(píng)1次跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不穩(wěn)定者每周評(píng)估≥2次，病情變化及時(shí)評(píng)估。⑤隨訪(fǎng)：出院時(shí)提前告知患者隨訪(fǎng)電話(huà)號(hào)碼和隨訪(fǎng)事項(xiàng)以提高隨訪(fǎng)效率，患者出院4～7d內(nèi)預(yù)約電話(huà)隨訪(fǎng)，2周內(nèi)門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括飲食、用藥、病情變化和健康宣教。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行SPPB量表評(píng)定[4]：評(píng)估患者體能，共3方面內(nèi)容。a.平衡測(cè)試：分為雙腳合并站立、半前后站立、雙腳前后站立測(cè)試，其中雙腳合并站立和半前后站立堅(jiān)持10s得1分，堅(jiān)持不到10s或未嘗試記0分，0分則終止平衡測(cè)試；雙腳前后站立堅(jiān)持10s得2分，堅(jiān)持3～9.99s得1分，堅(jiān)持<3s或未嘗試得0分，總分為各項(xiàng)之和，共0～4分，分?jǐn)?shù)越高則平衡能力越好。b.步態(tài)速度測(cè)試：測(cè)量患者步行2.44m所用時(shí)間，測(cè)試2次，以最短時(shí)間為最終測(cè)試結(jié)果，時(shí)間<3.1s得4分，3.2～4.0s得3分，4.1～5.6s得2分，時(shí)間>5.7s得1分，無(wú)法完成0分，得分越高則行走能力越好。c.椅子坐立測(cè)試：先單次椅子坐立，評(píng)估患者是否能在不需借助雙臂下完成坐立動(dòng)作，記錄完成5次坐立所需時(shí)間，時(shí)間≤11.19s得4分，11.20～13.69s得3分，13.70～16.69s得2分，時(shí)間≥16.70s得1分，不能完成5次坐立或完成時(shí)間>60s得0分，分?jǐn)?shù)越高則上身協(xié)調(diào)和穩(wěn)定性好，若需借助雙臂才完成坐立動(dòng)作則不參與測(cè)試。SPPB評(píng)分=平衡測(cè)試評(píng)分+步態(tài)速度測(cè)試評(píng)分+椅子坐立測(cè)試評(píng)分，滿(mǎn)分12分。0～6 分：軀體能力差；7～9 分：軀體能力中等；10～12 分：軀體能力好[8]。干預(yù)后，SPPB評(píng)分變化≥1分才有意義，改變<0.5分意義不大[9]。②患者出院時(shí)自行填寫(xiě)出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[10]，包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度、28個(gè)條目。除第1個(gè)條目(是非題)不記入總分外，其余條目均采取0～10分計(jì)分，“0”為一點(diǎn)都不知道或完全不能，“10”為完全知道或完全能，條目3、6為反向計(jì)分，患者根據(jù)實(shí)際情況選擇合適分?jǐn)?shù)。每個(gè)維度得分為各條目之和，量表總分為各維度之和，總分(0～220分)越高表明患者出院準(zhǔn)備度越高。量表總的內(nèi)容效度0.85，Cronbach’s α為0.93[10]。本研究對(duì)該量表進(jìn)行漢化、修訂和信效度測(cè)評(píng)，量表內(nèi)容效度為0.96，總的Cronbach’s α為0.91[2]。③患者出院時(shí)自行填寫(xiě)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表[10]：包括出院指導(dǎo)內(nèi)容和講授技巧2個(gè)維度、18個(gè)條目，出院指導(dǎo)內(nèi)容維度為6對(duì)平行條目，每個(gè)條目包括需要的內(nèi)容與接受到的內(nèi)容2個(gè)方面。每個(gè)條目以0～10分的計(jì)分，每個(gè)維度得分為各條目得分之和，量表總分即為2個(gè)維度之和，總分(0～240分)越高表明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表總的Cronbach’s α為0.92[10]，本研究對(duì)該量表進(jìn)行漢化、修訂和信效度測(cè)評(píng)，量表總的Cronbach’s α為0.93[2]。

表1 2組患者一般資料比較

注：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度分級(jí)為骨質(zhì)疏松(股骨頸密度≤-2.5SD)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(股骨頸密度≤-2.5SD并發(fā)一處或多處骨折)[7]。

2 結(jié)果

干預(yù)前2組患者SPPB各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組SPPB各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，對(duì)照組SPPB各項(xiàng)評(píng)分及總分與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

干預(yù)后，觀察組RHDS量表4個(gè)維度及總分均較對(duì)照組明顯提高(均P<0.05)，且出院指導(dǎo)質(zhì)量2個(gè)維度及總分均較對(duì)照組明顯提高(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

平衡能力下降和下肢肌力減弱是老年骨質(zhì)疏松患者反復(fù)跌倒的主要原因[12]，而跌倒后導(dǎo)致的骨折、疼痛會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究以SPPB量表對(duì)老年患者進(jìn)行平衡、步態(tài)速度和下肢力量測(cè)試，干預(yù)前對(duì)照組和觀察組患者SPPB總分略低于Veronese等[13]調(diào)查的社區(qū)老年女性7.79分、男性9.03分，可能與本研究對(duì)象入院時(shí)處于疾病急性發(fā)作期導(dǎo)致體能低有關(guān)。本研究還根據(jù)SPPB測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)后發(fā)現(xiàn)觀察組SPPB總分較對(duì)照組明顯提高，各項(xiàng)評(píng)分也比對(duì)照組高，說(shuō)明個(gè)性化健康教育可促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松患者體能改善。一項(xiàng)薈萃分析示SPPB總分<10分的患者住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加，建議采用一些量化特定治療、康復(fù)訓(xùn)練或健康教育改善患者結(jié)局[14]，提示健康教育應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期而持續(xù)的過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)延續(xù)護(hù)理或遠(yuǎn)程醫(yī)療形式對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期疾病管理。

本研究患者均認(rèn)為自己為出院回家做好了準(zhǔn)備，這比Mabire等[15]調(diào)查的3個(gè)國(guó)家老年患者情況高，可能因文化、種族差異致對(duì)該條目理解有偏差，患者可能認(rèn)為辦好出院手續(xù)、按醫(yī)囑服藥和復(fù)查即為出院回家做好了準(zhǔn)備，但完整的出院準(zhǔn)備應(yīng)包括自身情況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力和可獲得的社會(huì)資源[1]。本研究還發(fā)現(xiàn)個(gè)性化健康教育后患者出院準(zhǔn)備度總分較對(duì)照組明顯提高，出院指導(dǎo)質(zhì)量總分較對(duì)照組也明顯提高，2個(gè)量表各維度得分也較對(duì)照組高，這與Chen等[16]對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)家屬進(jìn)行健康教育可提高其出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量研究一致，也與楊屹嶸等[17]研究一致，可能與本研究針對(duì)患者SPPB測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉提高患者體能，以及圖文并茂的飲食藥物手冊(cè)、防跌倒海報(bào)等對(duì)患者及家屬進(jìn)行床旁教育、大課堂的多樣化教育和分層級(jí)疼痛管理有關(guān)。老人隨年齡增加對(duì)事物理解和接受能力逐漸下降，且我國(guó)老年骨質(zhì)疏松人數(shù)眾多，健康教育不僅要簡(jiǎn)單易懂，還應(yīng)利用當(dāng)前新媒體優(yōu)勢(shì)，如微信公眾號(hào)、電視臺(tái)擴(kuò)大宣傳，以供更多患者學(xué)習(xí)，有利于疾病的自我管理。

表2 2組患者干預(yù)前后SPPB各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組患者RHDS量表及出院指導(dǎo)質(zhì)量量表評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組比較，aP<0.05