王芳

吞咽困難是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，大約有50%的腦卒中患者入院后發(fā)生吞咽困難[1]。吞咽困難不僅會(huì)增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，還和其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、不良預(yù)后以及死亡密切有關(guān)[2-3]。早期篩查已被證明可以有效預(yù)防肺炎的發(fā)生[4]，目前研究發(fā)現(xiàn)失敗的吞咽困難篩查測(cè)試已被證明是急性缺血性卒中后的不良后果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。盡管提倡對(duì)所有急性卒中患者進(jìn)行吞咽困難篩查，但與缺血性腦卒中相比較，腦出血后吞咽困難的篩查率仍較低[6]。吞咽困難未篩查率在既往研究中也有所不同，大約1/4～1/3的腦出血患者未被篩查，丘腦出血的未篩查率為55%，紋狀體出血的未篩查率高達(dá)77%[7]。未進(jìn)行吞咽困難篩查的腦出血患者發(fā)生肺炎的患病率較高，其中25%～30%需要放置胃造瘺管[8]。而有關(guān)腦出血患者接受吞咽困難篩查是否成功的相關(guān)預(yù)測(cè)因素研究較少。因此本研究的目的是評(píng)估腦出血患者的吞咽困難篩查率和失敗率，尋找與篩查失敗相關(guān)的預(yù)測(cè)因子，以及腦出血患者篩查失敗后的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月～2018年7月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的出血性腦卒中患者226例，納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性，非外傷性腦出血患者；患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，外傷性腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、孤立的腦室內(nèi)出血；發(fā)病到入院超過72h；沒有神經(jīng)功能損傷的患者；氣管插管的患者；自動(dòng)出院或中途退出研究。納入的患者中，5例年齡<18歲，13例發(fā)病到入院時(shí)間>72h，8例診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，35例為外傷性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，11例為沒有神經(jīng)功能損傷患者，22例為氣管插管患者，17例自動(dòng)出院或中途退出研究，21例未進(jìn)行吞咽困難篩查，最終符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的自發(fā)性非外傷腦出血患者共94例。其中男性37例，女性57例。年齡45～79歲，平均年齡(65.3±5.2)歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法 所有初步篩選的腦卒中患者從臨床數(shù)據(jù)庫中提取與吞咽困難篩查相關(guān)的數(shù)據(jù)如：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并癥(高血壓，糖尿病，慢性阻塞性肺炎和冠狀動(dòng)脈疾病)，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估分(acute physiology and chronic health assessment，APACHEII)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GSC)。篩查工具選用多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(Toronto Bedside Swallow Screening Test，TOR-BSST)，包括Kidd飲水試驗(yàn)、咽部敏感度、舌的活動(dòng)度、飲水試驗(yàn)之前及之后的發(fā)聲困難與否，由本科室受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否完成吞咽困難篩查記錄分為通過組和未通過組，篩查遺漏的患者被排除在外，運(yùn)用改良Rankin量表評(píng)估患者腦卒中后身體功能恢復(fù)情況。根據(jù)加拿大神經(jīng)功能評(píng)分量表(Canadian Neurological Function Rating Scale，CNS)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，評(píng)估患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度。CNS評(píng)分較高表明臨床嚴(yán)重程度較輕。我們將ICH的臨床嚴(yán)重程度分為輕度(CNS> 7，相當(dāng)于NIHSS≤8)、中度(CNS≥4至7，相當(dāng)于NIHSS 9至13)或重度(CNS≥4，相當(dāng)于NIHSS≥14)。吸入性肺炎被定義為由于誤吸引起的下呼吸道的急性疾病，以及至少一種全身特征(發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞升高)和胸部X線片的新的局灶性胸部征象或放射影像陰影。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主要觀察結(jié)果：住院30d內(nèi)確診為吸入性肺炎。次要觀察結(jié)果：出院時(shí)嚴(yán)重殘疾(改良Rankin量表4～5分)，住院期間經(jīng)皮喂養(yǎng)(胃造口術(shù)或空腸造口術(shù)); 發(fā)病后30d死亡率。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難篩查失敗的單因素分析結(jié)果 通過組37例，未通過組57例。未通過組的年齡均較通過組偏大(P<0.01)，語言障礙的患者較難通過吞咽困難篩查(P=0.013)，未通過組的意識(shí)水平(即GCS評(píng)分)較通過組差(P=0.039)。卒中嚴(yán)重程度中度的腦出血患者較輕度和重度更易通過吞咽困難篩查(P<0.01)。此外，在治療方案的選擇上，選擇姑息治療的患者多未能通過吞咽困難篩查(P<0.01)。見表1。

2.2 出血性腦卒中患者吞咽困難篩查的多因素分析 在多因素分析中，與吞咽困難篩查成功與否有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、語言障礙、GCS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度、姑息治療方案。見表2。

2.3 出血性腦卒中吞咽困難篩選患者預(yù)后情況 與通過組相比，未通過組更容易發(fā)生吸入性肺炎；未通過組的留置胃管和放置經(jīng)皮喂養(yǎng)管的比例也比通過組明顯增加(P<0.01)；改良Rankin量表顯示篩查未通過組的嚴(yán)重殘疾即3～4分比例較通過組高；此外未通過組的住院時(shí)間和30d死亡率均較高。見表3。

3 討論

由于吞咽困難會(huì)導(dǎo)致吞咽困難患者氣道梗阻或吸入性肺炎比無吞咽困難患者高3倍，因此指南建議對(duì)腦卒中患者在口服給藥和喂養(yǎng)前需進(jìn)行早期篩查[9]。許多臨床篩查工具都具有不同的敏感性和特異性，TOR-BSST作為臨床最為常用的工具，可以在腦卒中患者中進(jìn)行多次篩查，尤其在接受過培訓(xùn)的護(hù)士中可以得到快速應(yīng)用[10]。既往研究中腦出血和缺血性卒中的吞咽困難篩查率無明顯差異(23.8%和25.0%)[9]，許多急性期出血性腦卒中患者吞咽困難的篩查率較低，有關(guān)吞咽困難篩查遺漏和未通過的原因尚不清楚[6，11]。因此本研究擬評(píng)估腦出血患者的吞咽困難篩查率和失敗率，尋找與篩查失敗相關(guān)的預(yù)測(cè)因素。

表1 一般臨床資料

合并癥(例,%)高血壓糖尿病COPD冠狀動(dòng)脈疾病收治單元(例,%)普通病房卒中單元ICU治療計(jì)劃(例,%)常規(guī)治療姑息治療通過組12(32.4)7(18.9)5(13.5)9(24.3)7(18.9)4(10.8)26(70.3)31(83.8)6(16.2)未通過組15(26.3)9(15.8)10(17.5)11(19.3)16(28.1)26(45.6)15(26.3)28(49.1)29(50.9)t/χ2值0.4100.1560.2720.3380.31311.534P值0.5220.6930.6020.5610.3400.001

表2 出血性腦卒中患者吞咽困難篩查危險(xiǎn)因素分析

本研究發(fā)生發(fā)現(xiàn)67.8%的急性自發(fā)性出血性腦卒中患者未通過吞咽困難篩查，該未通過率高于既往研究記錄值[12]，我們認(rèn)為一方面可能是由于存在不同的護(hù)理過程。在卒中單元內(nèi)，腦卒中患者更可能沿著流程型的護(hù)理路徑進(jìn)行，而出血性腦卒中患者需要同時(shí)給予神經(jīng)外科和ICU護(hù)理[12]。另一方面，可能是由于臨床癥狀較輕的出血性腦卒中患者中不太經(jīng)常進(jìn)行吞咽困難篩查，本研究中從發(fā)病到入院評(píng)估不能超過72h，部分臨床癥狀較重的患者需等到意識(shí)水平恢復(fù)后進(jìn)行篩查。此外與儀器評(píng)估(主要是視頻透視檢查)相比，臨床上對(duì)吞咽困難的床邊評(píng)估常常會(huì)低估實(shí)際發(fā)生率，但是儀器檢測(cè)主要反映了正常人體的吞咽運(yùn)動(dòng)形式，不能對(duì)病理性吞咽困難進(jìn)行區(qū)分。

本研究發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中患者吞咽困難篩查是否能通過的相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括：年齡、語言障礙、GCS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度、收治普通病房單元、姑息治療方案，這與既往研究相似[13-14]。由于高齡患者咽部肌肉功能有限，并且高齡還對(duì)其余影響因素造成影響，因此高齡不僅是腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的危險(xiǎn)因素之一，而且也是吞咽困難篩查失敗的危險(xiǎn)因素[15]。由于TOR-BSST篩查工具需要患者的配合，因此當(dāng)患者出現(xiàn)言語障礙或GCS評(píng)分較低時(shí)，均會(huì)引起吞咽困難篩查的失敗。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中嚴(yán)重程度是吞咽困難篩查失敗的保護(hù)因素，也就是說輕度出血性腦卒中患者更容易出現(xiàn)吞咽困難篩查失敗。此外，在部分基層醫(yī)院由于醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)訓(xùn)練，醫(yī)院資源配給不足，均會(huì)導(dǎo)致篩查遺漏[16]。

表3 出血性腦卒中患者吞咽困難篩查的預(yù)后情況

組別n留置胃管(例,%)經(jīng)皮喂養(yǎng)(例,%)改良Rankin量表(例,%)0～12～33～4后續(xù)治療方案(例,%)住院康復(fù)治療長(zhǎng)期家庭照護(hù)住院時(shí)間(d,x-±s)30d死亡率(例,%)通過組3718(48.6)1(2.7)5(13.5)17(45.9)15(40.6)26(70.3)11(29.7)13.4±4.52(5.4)未通過組5749(85.9)15(26.3)6(10.5)5(8.8)46(80.7)40(70.2)17(29.8)20.3±4.717(29.8)t/χ2值15.2608.85715.8850.0107.0708.296P值<0.0010.004<0.0010.992<0.0010.004

在預(yù)后分析上，本研究結(jié)果顯示吞咽困難篩查未通過的出血性腦卒中患者與篩查通過的患者相比，均有不同程度的不良預(yù)后如肺炎，留置胃管、經(jīng)皮喂養(yǎng)管放置，嚴(yán)重殘疾和死亡，并且住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，這與既往研究相似[18-19]。研究顯示對(duì)于進(jìn)行和不進(jìn)行吞咽困難篩查的患者，肺炎的發(fā)生率分別為2.4%和5.4%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低3.0%[18]，并且其中25.0%～30.0%未進(jìn)行吞咽困難篩查的患者需要放置胃造瘺管[8]。

本研究結(jié)果表明，年齡、語言障礙、GCS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度、姑息治療是出血性腦卒中患者吞咽困難篩查失敗的危險(xiǎn)因素。因此，我們認(rèn)為需要再一次強(qiáng)調(diào)出血性腦卒中患者吞咽困難篩查的重要性，而不是考慮腦卒中的嚴(yán)重程度，并且應(yīng)將出血性腦卒中患者納入綜合性吞咽困難篩查方案，并在臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)盡早接受篩查。