(河南省南陽南石醫(yī)院，河南 南陽 473000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局限性異常膨出，多發(fā)于40～60歲女性，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因。而前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所占比例最高，達(dá)85%左右，若破裂出血會(huì)出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直、眼眶疼、昏迷等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可有效制止腦血管出血，療效顯著，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。而血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，受到臨床廣泛關(guān)注。本研究以我院前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)比兩者手術(shù)效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2016年4月～2019年1月我院84例前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，按照手術(shù)方法分組，各42例。介入組男16例，女26例；年齡25～58歲，平均(41.62±5.49)歲；Hunt-Hess分級(jí)[2]：Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)6例。顯微組男17例，女25例；年齡26～57歲，平均(41.48±5.36)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)20例，Ⅴ級(jí)6例。兩組基線資料(性別、Hunt-Hess分級(jí)、年齡)均衡可比(P>0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<72 h；經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)檢查確診；患者家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腦部疾病，凝血功能障礙，惡性腫瘤，肝腎功能不全，精神異常，傳染性疾病。

1.3方法

1.3.1介入組 行血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，建立靜脈通路，泵注尼莫地平，氣管插管全麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等部位行DSA檢查，觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位、充盈等情況，更換導(dǎo)引導(dǎo)管，全身肝素化，微導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤，選合適微彈簧圈介入，進(jìn)行栓塞操作，核查栓塞，無問題后完成栓塞，保證載瘤動(dòng)脈血流順暢，再行DSA檢查，動(dòng)脈瘤中無造影劑后，可拔除導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管，術(shù)后6 h拔鞘，按壓股動(dòng)脈，無出血后包扎。

1.3.2顯微組 行顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，氣管插管全麻，經(jīng)翼點(diǎn)入路，顯微鏡下分開外側(cè)裂，釋放腦脊液，暴露載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤瘤頸，緩慢分離瘤頸。根據(jù)情況可阻斷載瘤動(dòng)脈，時(shí)間<5 min，選擇合適動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，無出血后縫合腦膜，出現(xiàn)嚴(yán)重水腫者行去骨瓣減壓術(shù)治療。兩組術(shù)后靜滴尼莫地平、低分子肝素，術(shù)后1 d下肢制動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)：無癥狀或癥狀輕微；Ⅱ級(jí)：顱神經(jīng)麻痹，頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭痛；Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，輕微神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級(jí)：神經(jīng)功能障礙，偏側(cè)不全麻痹，早期去大腦強(qiáng)直；Ⅴ級(jí)：去大腦強(qiáng)直，深度昏迷。②采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)后3個(gè)月日常生活能力[3]，總分5分，評(píng)分越低，日常生活能力越強(qiáng)。③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、血管痙攣、腦積水、再出血)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(并發(fā)癥發(fā)生率)用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料(Hunt-Hess分級(jí)、mRS評(píng)分)比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后Hunt-Hess分級(jí) 介入組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)與顯微組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)分布對(duì)比

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；兩組比較，χ2=1.749，P=0.626

2.2術(shù)后mRS評(píng)分 介入組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分與顯微組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 介入組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較顯微組低，復(fù)發(fā)率較顯微組高(P<0.05)，見表3。

2.4典型病例 病例1，女性，45歲。左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，首次出血后2 d手術(shù)，圖A：術(shù)前CT示左顳葉小血腫；圖B：術(shù)前CTA示后交通動(dòng)脈瘤。行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，圖C：術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤；圖D：術(shù)后3D-CTA復(fù)查。見圖A～圖D。病例2，女性，52歲，前交通動(dòng)脈瘤，出血1 d內(nèi)手術(shù)，圖E：術(shù)前CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血：圖F：3D-CTA示前交通動(dòng)脈瘤。行動(dòng)脈栓塞術(shù)，圖G：填塞致密，出血消失，圖H：術(shù)后3D造影示動(dòng)脈瘤消失。見圖E～圖H。

表2 兩組術(shù)后mRS評(píng)分分值分布對(duì)比

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；兩組比較，χ2=2.782，P=0.734

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

圖A 術(shù)前CT示左顳葉小血腫

圖B 術(shù)前CTA示后交通動(dòng)脈瘤 圖C 術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤 圖D 術(shù)后復(fù)查3D-CTA示動(dòng)脈瘤不顯影

圖E 術(shù)前CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖F 3D-CTA示前交通動(dòng)脈瘤 圖G 術(shù)中動(dòng)脈瘤致密填塞 圖H 術(shù)后3D造影示動(dòng)脈瘤消失

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具體病因不明，可能與先天腦動(dòng)脈發(fā)育不良、感染、動(dòng)脈硬化、血流動(dòng)力學(xué)沖擊有關(guān)[4-5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于Willis環(huán)前循環(huán)，動(dòng)脈瘤破裂會(huì)形成瘤壁滲血，壓迫周圍血管、神經(jīng)組織，威脅患者安全，并易出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。

臨床常采用外科手術(shù)治療前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)采用開顱夾閉術(shù)可有效制止出血，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、顱內(nèi)血腫，減輕腦動(dòng)脈痙攣，避免動(dòng)脈瘤再破裂，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是在開顱夾閉術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，于顯微鏡下進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，有利于減小手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)深部動(dòng)脈瘤操作困難，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。而血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)腦血管、周圍組織損傷小，適用于深部動(dòng)脈瘤、手術(shù)耐受力差的患者[8-9]。劉小雷等[10]研究顯示，血管內(nèi)介入術(shù)與顯微外科夾閉術(shù)均可有效治療中青年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，改善患者生活能力，但血管內(nèi)介入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%，比顯微外科夾閉術(shù)的38.64%低，具有較高的安全性。同時(shí)，Meta分析資料顯示，介入栓塞治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不良事件發(fā)生率、再出血發(fā)生率低于手術(shù)夾閉，而兩種術(shù)式術(shù)后血管痙攣、缺血性腦梗死發(fā)生率、術(shù)后1年病死率無顯著差異[11]。本研究結(jié)果顯示，介入組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)、mRS評(píng)分與顯微組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)效果相當(dāng)，可減輕患者病情，增強(qiáng)患者日常生活能力。

前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥主要為腦積水、腦血管痙攣、再出血、顱內(nèi)感染等，是導(dǎo)致患者術(shù)后殘疾、死亡的重要原因。血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)可預(yù)防再出血發(fā)生，防止血紅蛋白刺激腦血管發(fā)生痙攣，并能抑制蛛網(wǎng)膜阻塞、蛛網(wǎng)膜黏連等，降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。本研究還顯示，介入組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較顯微組低，復(fù)發(fā)率較顯微組高，可見，與顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相比，血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。對(duì)載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、血管嚴(yán)重痙攣等患者，微導(dǎo)管較難抵達(dá)瘤腔，故血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)不太適合治療以上患者，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的手術(shù)方式[14-15]。

綜上所述，顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前循環(huán)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)效果相當(dāng)，可減輕患者病情，增強(qiáng)患者日常生活能力，血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，需謹(jǐn)慎選擇術(shù)式。