陳金忠1，黃建婷1，李野1，彭金輝1，劉佳，謝克恭，唐毓金

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨病外科，廣西 百色 533000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是緩解患者疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能最成功的骨科手術(shù)之一。THA術(shù)后臨床療效受多種因素的影響，其中最佳手術(shù)入路存在諸多爭議。在一項(xiàng)調(diào)查中顯示，全世界約42%的骨科醫(yī)生選擇直接外側(cè)入路(direct lateral approach，DLA)，術(shù)后脫位發(fā)生率低是他們選擇直接前入路(direct anterior approach，DAA)的主要原因，但自2013年，越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生認(rèn)為DAA入路是他們的首選方法[1-2]。選擇DAA入路的醫(yī)生認(rèn)為，DAA入路通過肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，而DLA入路需要切開外展肌，因此DLA術(shù)后可能會(huì)更加疼痛，不利于早期康復(fù)[3]。在一些DAA入路與DLA入路對(duì)照研究中，結(jié)果顯示并不一致，且樣本量小。最近有一篇關(guān)于DAA與DLA在THA術(shù)后臨床療效的Meta分析，但關(guān)于這項(xiàng)研究僅納入5篇文獻(xiàn)，并且Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分按最終隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，能夠解釋的范圍可能較小[4]。本次Meta分析在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上納入近期文獻(xiàn)，比較兩種入路的臨床療效，為臨床提供更新的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫自建庫以來到2019年8月關(guān)于DAA與DLA入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床療效比較的隊(duì)列研究，限定語言為英文，檢索關(guān)鍵詞：Total hip arthroplasty、Hip replacement 、Direct anterior approach、lateral approach。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：原發(fā)性單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；②研究類型：對(duì)照試驗(yàn)(隨機(jī)前瞻性和回顧性)；③干預(yù)措施：DAA與DLA兩種入路的臨床療效比較；④可以提取所需指標(biāo)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非英文文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告、尸體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析；②同期雙髖、半髖置換、翻修手術(shù)；③單一DAA或DLA療效分析；④雙切口、DAA側(cè)臥位。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，依次按閱讀題目、摘要、全文的步驟篩選排除文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。詳細(xì)閱讀全文，提取研究基本信息(作者、年限)、研究類型、觀察指標(biāo)、患者特征(性別、年齡、BMI)、隨訪時(shí)間。數(shù)據(jù)提取的主要指標(biāo)包括假體周圍骨折、髖臼杯外展角、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分；次要指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、神經(jīng)損傷、肌酸激酶。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，基于隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、選擇性報(bào)道、盲法及其他偏倚等指標(biāo)將各納入文獻(xiàn)分為“高?！薄ⅰ暗臀！奔啊拔粗?類。另外根據(jù)改良JADA對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，主要基于隨機(jī)系列、隨機(jī)化隱藏、盲法及隨訪期間撤退與退出進(jìn)行評(píng)分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)估結(jié)果 共計(jì)14篇文獻(xiàn)、2058例納入研究， 12篇為前瞻性研究，2篇[6-7]為回顧性研究，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。其中JADA評(píng)分4～7分有6篇，1～3分有8篇。文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估和文獻(xiàn)基本特征見圖2和表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估圖

表1納入文獻(xiàn)基本特征

作者年份例數(shù)DAADLA性別(男/女)DAADLA年齡(歲)DAADLABMI(kg/m2)DAADLA隨訪時(shí)間(月)JADA評(píng)分Vincenzo A[6]2011221198100/12175/12370.15±9.6270.70±8.23--121Camilo Restrepo等[8]2010505017/3322/2762.02±12.4759.91±9.0825.18±2.8125.17±2.55244Javad Parvizi等[9]2016444018/2614/26----125B Harald BRISMAR等[10]2018505032/1833/1766.00±4.0067.00±4.0727.00±1.3027.00±1.50607Belén DeAnta-Díaz等[11]2015495026/2426/2364.80±10.1563.50±12.5326.60±3.9126.90±3.10122Johannes C等[12]2016735041/3224/2662.50±8.1262.20±8.5628.30±4.0528.70±3.22124Knut Erik Mjaaland等[13]20158380--67.20±8.6065.60±8.6527.70±3.6127.60±3.92125Dan-Viorel Nistor等[14]2017353526/916/1967.00±4.5364.00±3.3027.45±3.7728.60±3.13123Bryn O.Zomar等[15]20183642--60.78±9.3459.54±8.4228.38±4.5830.89±5.4533Francesco Pogliacomi等[7]2011353518/1719/1664.54±10.0564.57±8.3326.50±1.9126.60±1.8211Ernst Sendtner等[16]2011746050/2442/1868.10±8.1567.90±9.3228.80±4.9129.10±5.1512Thomas Ilchmann等[17]2013112142------21Nathan Wayne等[18]200910010029/7134/6668.00±9.2868.00±9.7526.60±3.7527.00±4.05-4OleChristian L.Brun等[19]2019848025/5930/5067.20±8.6365.60±8.6227.70±3.6427.60±3.92124

2.2手術(shù)時(shí)間 共有11篇文獻(xiàn)、1526例納入研究，各研究之間存在顯著異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示DAA入路與DLA入路在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.49，95%CI(-1.94，10.91)，P=0.17]，見圖3。

圖3 DAA與DLA組手術(shù)時(shí)間

2.3手術(shù)切口長度 共有5篇文獻(xiàn)、566例納入研究，各研究之間存在顯著異質(zhì)性(P<0.00001，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示DAA入路手術(shù)切口較小，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-3.02，95%CI(-4.91，-1.12) ，P=0.002]，見圖4。

圖4 DAA與DLA手術(shù)切口長度

2.4術(shù)中出血 術(shù)中出血的計(jì)算以術(shù)后1 d血紅蛋白減手術(shù)前1 d的血紅蛋白，共有5篇文獻(xiàn)、885例納入研究，各研究之間存在顯著異質(zhì)性(P=0.006，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD，結(jié)果顯示DAA入路術(shù)中出血量較少，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.25，95%CI(-0.50，0.00)，P=0.05]，見圖5。

圖5 DAA與DLA組術(shù)中出血

2.5髖臼杯外展角 術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位片作為評(píng)估依據(jù)，正常范圍為30°～50°，共有5篇文獻(xiàn)、815例納入研究，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示兩種入路并不影響髖臼外展角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.17，95%CI(-2.04，-1.70)，P=0.86]，見圖6。

圖6 DAA與DLA兩組術(shù)中髖臼杯外展角

2.6假體周圍骨折 共有6篇文獻(xiàn)、1154例納入研究，各研究之間無顯著異質(zhì)性(P=0.24，I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，結(jié)果顯示兩種手術(shù)入路出現(xiàn)周圍假體骨折發(fā)生率相當(dāng)，差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI(0.57，2.34)，P=0.65]，見圖7。

圖7 DAA與DLA兩組周圍假體骨折

2.7術(shù)后6周HHS評(píng)分 共有3篇文獻(xiàn)、477例納入研究，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.02，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分DAA入路具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.78，95%CI(0.36，7.20)，P=0.03]，見圖8。

圖8 DAA與DLA術(shù)后6周HHS評(píng)分

2.8術(shù)后3月HHS評(píng)分 共有4篇文獻(xiàn)、554例納入研究，各研究之間無異質(zhì)性(P=0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分DAA入路具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.37，95%CI(2.86，3.87)，P<0.00001]，見圖9。

圖9 DAA與DLA術(shù)后3個(gè)月HHS評(píng)分

2.9術(shù)后1年HHS評(píng)分 共有4篇文獻(xiàn)、546例納入研究，各研究之間無異質(zhì)性(P=0.006，I2=76%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩種入路結(jié)果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.65，95%CI(-0.31，3.62)，P=0.10]，見圖10。

圖10 DAA與DLA術(shù)后1年HHS評(píng)分

2.10術(shù)中神經(jīng)損傷 共有3篇文獻(xiàn)、623例納入研究，各研究之間無顯著異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，結(jié)果顯示兩種手術(shù)入路出現(xiàn)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.47，95%CI(0.78，26.57)，P=0.09]，見圖11。

圖11 DAA與DLA神經(jīng)損傷

2.11術(shù)后肌酸激酶 共有3篇文獻(xiàn)、332例納入研究，各研究之間無異質(zhì)性(P<0.0001，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并分析指標(biāo)選用WMD。結(jié)果顯示兩種入路術(shù)后肌酸激酶水平差異無統(tǒng)計(jì)意義[WMD=-71.22，95%CI(-185.19，42.75)，P=0.22]，見圖12。

圖12 DAA與DLA術(shù)后肌酸激酶水平

2.12發(fā)表偏倚 手術(shù)時(shí)間是所有分析指標(biāo)中納入文獻(xiàn)量最多，所以用該指標(biāo)的漏斗圖分析發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示該研究中存在部分偏倚，見圖13。

3 討論

近年來改善THA手術(shù)入路以提高患者預(yù)后和降低醫(yī)療成本，一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的問題。為促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，許多改良微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，在黃樹森等[20]的薈萃分析中，已經(jīng)證實(shí)了SuperPATH入路具有更好的臨床效果。但傳統(tǒng)入路，如DLA仍然是許多臨床醫(yī)生鐘愛的手術(shù)方式之一。

圖13 發(fā)表偏倚(手術(shù)時(shí)間)

1954年，McFarland和Osborne描述了幾種版本的DLA，現(xiàn)代的DLA在1982年由Hardinge推廣，通常也稱為Hardinge或Transgluteal方法，是較為常用的手術(shù)入路[21]。直接前入路利用肌間隙進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊，有效地減少軟組織損傷，利于髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，也因此越來越受歡迎，但并發(fā)癥發(fā)生率增多，如股外側(cè)神經(jīng)損傷與學(xué)習(xí)曲線長也成為部分學(xué)者選擇其他入路的主要原因?；谀壳暗呐R床證據(jù)，最佳THA手術(shù)入路尚存在較大的爭議，選擇何種手術(shù)入路大部分取決根據(jù)個(gè)人的偏好、經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況[22]。近些年涌現(xiàn)出很多關(guān)于DAA入路與DLA入路的臨床對(duì)照研究，但部分結(jié)果存在爭議，因此對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析更新現(xiàn)有的臨床證據(jù)十分必要。

本次研究發(fā)現(xiàn)兩種入路的手術(shù)時(shí)間差異性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與zhao等[4]的研究結(jié)果相似。部分研究提示DAA入路學(xué)習(xí)曲線較長，但任何新技術(shù)發(fā)展都得經(jīng)歷漫長的摸索與改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間的長短更多時(shí)候取決于主刀的熟練程度，可能與入路關(guān)系不大[23-24]。為了便于暴露以及術(shù)中假體的安放，預(yù)計(jì)的手術(shù)切口長度可能會(huì)在術(shù)中延長，結(jié)果顯示DAA入路具有手術(shù)切口較小的優(yōu)勢，因此在許多研究中已經(jīng)將DAA作為一種微創(chuàng)手術(shù)的入路[25-26]。術(shù)中出血量的計(jì)算為術(shù)前1 d血紅蛋白量與術(shù)后1 d的血紅蛋白量的差值，結(jié)果顯示DAA入路術(shù)中出血量較少，這可能與DAA入路從肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊對(duì)軟組織損傷少相關(guān)。但是作為肌肉損傷后較為敏感的指標(biāo)，肌酸激酶在術(shù)后的變化兩者并無明顯性差異。因此無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，還是手術(shù)切口，與術(shù)者對(duì)整個(gè)手術(shù)的熟練程度有很大關(guān)系，與手術(shù)入路相關(guān)性可能較小。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的改善程度往往是患者與醫(yī)生最為關(guān)注的。研究發(fā)現(xiàn)，HHS評(píng)分在術(shù)后6周與3個(gè)月DAA入路具有更高的評(píng)分，術(shù)后1年兩者無明顯差異，這結(jié)果提示DAA入路更加有利于早期功能的恢復(fù)，與zhao等[4]研究不同的是，其將終末隨訪HHS評(píng)分合并分析發(fā)現(xiàn)兩者并無明顯差異。Agten CA等[27]利用MRI評(píng)估不同入路THA術(shù)后肌肉損傷程度，發(fā)現(xiàn)直接外側(cè)入路導(dǎo)致的肌肉與肌腱損傷最嚴(yán)重，尤其臀中肌。但是手術(shù)入路引起的軟組織創(chuàng)傷可能不是日常身體活動(dòng)的限制因素，主要體現(xiàn)在出院后1～4 d患者的日常活動(dòng)(直立時(shí)間、步行時(shí)間、步數(shù))在兩種入路中并沒有明顯的差異[28]。因此，DAA入路對(duì)功能恢復(fù)的優(yōu)勢可能僅限于早期以及輕微的活動(dòng)，盡管兩種入路的THA術(shù)后步態(tài)異常仍然存在，但這可能是其他因素所導(dǎo)致，如患肢肌肉萎縮及縮短程度、術(shù)前步態(tài)適應(yīng)[29]。

周圍假體骨折以及假體按放錯(cuò)誤往往是毀滅性的，常需要二次手術(shù)翻修。以小于或者超出30°～50°作為髖臼杯按放失誤來分析，DAA入路與DLA入路兩者之間并無明顯差異，在zhao等[4]的薈萃分析中已經(jīng)證實(shí)，本研究也從另一方面證實(shí)手術(shù)入路不會(huì)影響術(shù)者對(duì)假體安放角度的判斷。術(shù)中假體周圍骨折在兩種入路中的差異性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也符合部分研究結(jié)論，盡管DAA入路學(xué)習(xí)曲線長但隨著經(jīng)驗(yàn)的增加并發(fā)生癥率也隨之降低[24]。神經(jīng)損傷尤其股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率高是DAA局限性之一，但并不影響髖關(guān)節(jié)功能或Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。此外本次研究結(jié)果也提示兩種THA入路出現(xiàn)神經(jīng)損傷機(jī)率相似，因此神經(jīng)損傷的原因不僅與切口位置、解剖平面相關(guān)，可能與牽開器放置、張力和軟組織處理以及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也相關(guān)[30-31]。

DAA入路對(duì)軟組織損傷較少，從理論上，更加符合臨床醫(yī)生施展THA手術(shù)的需要，現(xiàn)有的證據(jù)以及結(jié)合本次研究結(jié)果表明，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量以及早期髖關(guān)節(jié)HHS評(píng)分等方面，DAA入路優(yōu)于DLA入路。但這些指標(biāo)在許多臨床對(duì)照研究中存在較大的主觀性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；此外本次研究指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，納入文獻(xiàn)較少無法進(jìn)行亞組分析，也是本次研究的局限性。因此DAA在臨床上是否優(yōu)于其他入路，在未來研究中需要長期隨訪觀察遠(yuǎn)期療效以及更高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。