柴琳，白雪珂，蘇萌，田蕾

隨著我國心衰患病率的持續(xù)上升，心力衰竭（心衰）帶來的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)日益加重。一直以來，生物標(biāo)志物檢測在心衰醫(yī)療管理中的應(yīng)用備受關(guān)注，國內(nèi)外心衰指南一致推薦將B 型利鈉肽檢測作為生物標(biāo)志物檢測的首選。然而，我國針對生物標(biāo)志物檢測的心衰臨床研究比較有限，能夠客觀反映B 型利鈉肽檢測應(yīng)用于心衰的診斷及預(yù)后的數(shù)據(jù)相對匱乏。本研究利用全國、地區(qū)、醫(yī)院代表性數(shù)據(jù)，真實反映我國B型利鈉肽檢測應(yīng)用于心衰住院患者的真實情況，分析其可及性和檢測率的分布差異及影響因素，為提高心衰臨床醫(yī)療質(zhì)量提供參考依據(jù)。

心力衰竭，簡稱心衰，是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，其患病率、死亡率和再住院率居高不下［1-4］，給我國帶來了沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4-5］。B 型利鈉肽是調(diào)節(jié)血壓、容量及水鈉平衡的重要生物標(biāo)志物，血漿中以B 型利鈉肽/N 末端腦鈉肽的形式穩(wěn)定存在［6-8］。B 型利鈉肽檢測易于自動化且適于臨床推廣［9-10］，有助于心衰的早期診斷、及時治療和預(yù)后評判［6-7，9，11］。因此，國內(nèi)外指南一致推薦將B 型利鈉肽作為心衰患者相關(guān)生物標(biāo)志物檢測的首選［3，12-14］。2018 年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的心衰診療指南中將B 型利鈉肽檢測作為心衰診斷的必要條件之一，其用于心衰診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估均為Ⅰ類推薦［4］。

現(xiàn)階段，我國政府在新醫(yī)改過程中雖然著重加強了衛(wèi)生領(lǐng)域的資源投入，然而衛(wèi)生資源在全國各地區(qū)、各級醫(yī)院間分布仍十分不均衡，可導(dǎo)致B 型利鈉肽檢測可及性和檢測率的下降，進(jìn)而影響心衰的臨床醫(yī)療質(zhì)量［12］。然而，針對B 型利鈉肽檢測在我國心衰住院診療中的應(yīng)用情況，尚未見任何研究報道，亦無從得知在醫(yī)院水平影響其應(yīng)用的因素，無法據(jù)此從醫(yī)院角度提出提高B 型利鈉肽檢測應(yīng)用的改善措施。

為此，本研究利用“重大慢病國家注冊登記研究—心力衰竭回顧性病歷登記研究”（簡稱China PEACE 心衰回顧性研究）的數(shù)據(jù)，旨在反映2015 年我國心衰住院診療中在醫(yī)院水平應(yīng)用B 型利鈉肽檢測的可及性和檢測率，分析影響其可及性和檢測率的因素，為提高心衰臨床醫(yī)療質(zhì)量、改善心衰住院患者臨床結(jié)局和優(yōu)化衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計 China PEACE 心衰回顧性研究采用分層兩階段隨機抽樣設(shè)計［15］，抽取2015 年在研究醫(yī)院接受住院診治且出院診斷為心衰的滿18 歲成年患者，排除合并急性心肌梗死患者。首先，基于官方行政區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)將我國所有地區(qū)劃分為東部城市、中西部城市（居民收入和醫(yī)療資源水平相近）、東部農(nóng)村、中部農(nóng)村和西部農(nóng)村5 層。第一階段，在上述各層中，以全國4 221 家提供心衰住院治療服務(wù)的非軍隊直屬醫(yī)院（排除非心血管病?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院）為抽樣框架，以醫(yī)院為基本抽樣單位進(jìn)行隨機抽樣，得到188 家協(xié)作醫(yī)院，其中農(nóng)村地區(qū)通常包含一家中心醫(yī)院（多數(shù)為二級醫(yī)院），城市地區(qū)包含二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。第二階段，從協(xié)作醫(yī)院規(guī)定時間段的心衰患者住院名單中，采用系統(tǒng)隨機抽樣方法共抽取15 163 份住院患者病歷。病歷檢索根據(jù)國際疾病分類編碼（ICD-9 編碼或ICD-10 編碼）查找出院診斷為心衰的病歷，若無ICD 編碼，則根據(jù)出院診斷的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。本研究抽樣設(shè)計流程詳見圖1。

1.2 變量定義 醫(yī)院水平B 型利鈉肽檢測的可及性：協(xié)作醫(yī)院在研究的心衰住院患者中至少1 例患者有B 型利鈉肽或N 末端腦鈉肽的檢測報告，即認(rèn)為該醫(yī)院B型利鈉肽檢測可及，具體表現(xiàn)為B 型利鈉肽/N 末端腦鈉肽均可及、僅B 型利鈉肽可及、僅N 末端腦鈉肽可及、B 型利鈉肽和N 末端腦鈉肽均不可及。

醫(yī)院水平B 型利鈉肽的檢測率：在B 型利鈉肽檢測可及的協(xié)作醫(yī)院滿足2015 年至少有5 份研究病歷的條件下，有B 型利鈉肽或N 末端腦鈉肽檢測的心衰例數(shù)除以心衰總例數(shù)，規(guī)定B 型利鈉肽檢測率≥80%為B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用良好、≥60%為B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用及格。

1.3 質(zhì)量保證 所有協(xié)作醫(yī)院統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核后，采用統(tǒng)一的檢索策略進(jìn)行病歷檢索，統(tǒng)一的高清拍攝掃描儀進(jìn)行病歷收集和數(shù)據(jù)上傳，依據(jù)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)變量定義和標(biāo)準(zhǔn)采用平行雙提取的方式進(jìn)行中心化數(shù)據(jù)提取，核查重復(fù)記錄、矛盾記錄和奇異值，確保提取信息的準(zhǔn)確性〉98%。

種籽衣作為松仁加工產(chǎn)品副產(chǎn)物因含有活性成分和具有生物活性而被加入到食品中，趙夢雅等[13]將松仁種籽衣應(yīng)用于酸奶中并研究其對酸奶理化性質(zhì)的影響，Н.Н.Типсина等[14]將松籽衣添加到面包制品中。松籽常被用來烘焙后食用，Schl?rmann等[15]研究證明將榛子、杏仁和夏威夷果在低中溫（120～160 ℃）條件下烘焙具有更好的風(fēng)味和營養(yǎng)價值。而烘焙處理對紅松種籽衣中活性成分含量和抗氧化活性產(chǎn)生的影響尚未見報道。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響醫(yī)院水平B 型利鈉肽檢測可及性、B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用及格的因素，其中可及性影響因素分析納入經(jīng)濟地域、教學(xué)醫(yī)院、獨立心內(nèi)科、急診心內(nèi)科、專科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）、醫(yī)院床位數(shù)6 個變量，應(yīng)用及格影響因素納入醫(yī)院級別、經(jīng)濟地域、教學(xué)醫(yī)院、獨立心內(nèi)科、急診心內(nèi)科、CCU、醫(yī)院床位數(shù)7 個變量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本特征 本研究納入188 家協(xié)作醫(yī)院，其中78 家（41.5%）三級醫(yī)院，110 家（58.5%）二級醫(yī)院；114 家（61.0%）教學(xué)醫(yī)院；145 家（77.1%）有獨立心內(nèi)科；82 家（44.8%）有急診心內(nèi)科；104 家（55.3%）有CCU。將協(xié)作醫(yī)院按照經(jīng)濟地域分為東部城市、中西部城市、東部農(nóng)村、中部農(nóng)村和西部農(nóng)村5 層。各層間是否有急診心內(nèi)科比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各層間醫(yī)院級別、是否為教學(xué)醫(yī)院、是否有獨立心內(nèi)科、是否有CCU、醫(yī)院床位數(shù)、心內(nèi)科床位數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

2.2 醫(yī)院水平B 型利鈉肽檢測的可及性 納入研究的188 家協(xié)作醫(yī)院中，2015 年B 型利鈉肽檢測的整體可及的醫(yī)院有160 家（85.1%），其中僅B 型利鈉肽檢測可及的醫(yī)院有29 家（15.4%），僅N 末端腦鈉肽檢測可及的醫(yī)院有31 家（16.5%），B 型利鈉肽和N 末端腦鈉肽檢測均可及的醫(yī)院有100 家（53.2%）。78 家（100.0%）三級醫(yī)院均具備利B 型利鈉肽檢測能力，另外105 家（92.1%）教學(xué)醫(yī)院、138 家（95.2%）有獨立心內(nèi)科的醫(yī)院、73 家（89.0%）有急診心內(nèi)科的醫(yī)院、98 家（94.2%）有CCU 的醫(yī)院達(dá)到了B 型利鈉肽檢測可及。不同經(jīng)濟地域醫(yī)院的B 型利鈉肽檢測的整體可及性分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.3，P＜0.01，見表2）；其中B型利鈉肽檢測可及性最好的是東部城市（97.6%），最差的是西部農(nóng)村（63.6%）。

2.3 B 型利鈉肽檢測可及性的影響因素 以B 型利鈉肽檢測可及性為因變量（賦值：可及=1，不可及=0），以經(jīng)濟地域（賦值：東部城市=1，中西部城市=0，東部農(nóng)村=0，中部農(nóng)村=0，西部農(nóng)村=0）、教學(xué)醫(yī)院（賦值：是=1，否=0）、獨立心內(nèi)科（賦值：有=1，無=0）、急診心內(nèi)科（賦值：有=1，無=0）、CCU（賦值：有=1，無=0）、醫(yī)院床位數(shù)（賦值：〉300 張=1，≤300張=0）為自變量納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，有獨立心內(nèi)科、醫(yī)院床位數(shù)〉300 張是醫(yī)院水平B型利鈉肽檢測可及性的影響因素（P＜0.05），同時B 型利鈉肽在西部農(nóng)村地區(qū)的檢測可及性低于東部城市地區(qū)（P＜0.05，見表3）。

圖1 研究醫(yī)院和研究病歷的抽樣設(shè)計Figure 1 Sampling of hospitals and cases in the study

2.4 B 型利鈉肽的檢測率 本研究納入研究的188 家協(xié)作醫(yī)院共計15 163 份心衰病歷，在2015 年B 型利鈉肽檢測可及的160 家醫(yī)院中，滿足至少有5 份研究病歷的醫(yī)院有159 家，B 型利鈉肽的整體檢測率為63.5%（40.0%，82.3%），B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用良好的比例僅為28.9%（46/159），B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用及格的比例也僅為54.1%（86/159）。東部城市B 型利鈉肽檢測率為64.5%（27.9%，87.3%），中西部城市為63.9%（49.4%，82.7%），東部農(nóng)村為71.5%（51.9%，88.2%），中部農(nóng)村為36.9%（16.3%，75.5%），西部農(nóng)村為56.3%（20.0%，75.2%）。各經(jīng)濟地域醫(yī)院的B型利鈉肽檢測率分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=13.19，P=0.01）；其中B 型利鈉肽檢測率最好的是東部農(nóng)村，最差的是中部農(nóng)村。

2.5 B 型利鈉肽檢測率的影響因素 以B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用是否及格為因變量（賦值：合格=1，不合格=0），以醫(yī)院級別（賦值：二級醫(yī)院=0，三級醫(yī)院=1）、經(jīng)濟地域（賦值：東部城市=1，中西部城市=0，東部農(nóng)村=0，中部農(nóng)村=0，西部農(nóng)村=0）、教學(xué)醫(yī)院（賦值：是=1，否=0）、獨立心內(nèi)科（賦值：有=1，無=0）、急診心內(nèi)科（賦值：有=1，無=0）、CCU（賦值：有=1，無=0）、醫(yī)院床位數(shù)（賦值：〉300 張=1，≤300張=0）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，有獨立心內(nèi)科是B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用及格的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 不同經(jīng)濟地域的醫(yī)院基本特征比較Table 1 Compariosn of characteristics of hospitals among the strata

表2 B 型利鈉肽檢測可及性的分布情況〔n（%）〕Table 2 Distribution of the capacity of B-type natriuretic peptide

3 討論

盡管國際和國內(nèi)公認(rèn)心衰指南均推薦將B 型利鈉肽檢測應(yīng)用于心衰預(yù)防、診斷和預(yù)后的各個階 段［3，12-14，16］，且隨機對照試驗表明B 型利鈉肽檢測指導(dǎo)下的心衰診療策略有明顯獲益［17］，但是我國缺少關(guān)于在心衰患者中應(yīng)用B 型利鈉肽檢測的相關(guān)流行病學(xué)研究，該檢測在全國醫(yī)院水平的應(yīng)用情況不得而知。China PEACE 心衰回顧性研究采用嚴(yán)格分層兩階段隨機抽樣方法，獲得了具有全國代表性、醫(yī)院代表性的心衰患者住院病歷樣本，本研究具體描述了2015 年我國心衰住院診療中在醫(yī)院水平應(yīng)用B 型利鈉肽檢測的可及性和檢測率，分析了其影響因素，并嘗試為提高心衰臨床醫(yī)療質(zhì)量提供一些客觀依據(jù)。

表3 B 型利鈉肽檢測可及性的影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the capacity of B-type natriuretic peptide detection at hospital level

表4 B 型利鈉肽醫(yī)院應(yīng)用及格的影響因素的多因素Logistic 回歸 分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for passing B-type natriuretic peptide detection at hospital level

全國B 型利鈉肽檢測已基本普及。研究發(fā)現(xiàn)，2015年全國B 型利鈉肽檢測可及的醫(yī)院比例已經(jīng)達(dá)到80%以上，研究中所有三級醫(yī)院均具備B 型利鈉肽檢測能力，設(shè)有獨立心內(nèi)科、床位數(shù)〉300 張的醫(yī)院B 型利鈉肽的可及性較好，且西部農(nóng)村地區(qū)最差。這說明一方面，B 型利鈉肽的可及性和醫(yī)院的規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等方面密切相關(guān)；另一方面，B型利鈉肽作為調(diào)節(jié)血壓和容量的重要生物標(biāo)志物，在心血管疾病臨床診療中發(fā)揮重要作用。在新醫(yī)改的時代背景下，需要繼續(xù)重視衛(wèi)生領(lǐng)域的資源投入，加強農(nóng)村地區(qū)特別是西部農(nóng)村的資源配置和能力建設(shè)，保證在全國醫(yī)院水平包括心衰診療在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量平衡穩(wěn)步的 發(fā)展。

B 型利鈉肽檢測在心衰診療中的應(yīng)用仍需提高。研究發(fā)現(xiàn)，在B 型利鈉肽檢測可及的醫(yī)院中其檢測率為63.5%，僅有54.1%的醫(yī)院檢測率達(dá)到及格線，有獨立心內(nèi)科的醫(yī)院B 型利鈉肽檢測率較高?？赡艿脑蚴牵t(yī)院設(shè)有獨立心內(nèi)科會對臨床醫(yī)生的心血管疾病的專業(yè)化程度要求更高，臨床醫(yī)生對心衰指南有更加深刻和積極的認(rèn)識，并傾向于在臨床實踐中遵循指南，同時提示東部城市可能在心衰診療方面的依從性最好。因此，醫(yī)院設(shè)立獨立心內(nèi)科，強化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，推廣臨床指南在臨床醫(yī)療實踐中的應(yīng)用，在一定程度上對提高B 型利鈉肽檢測率有所幫助。

此外，造成B 型利鈉肽檢測在心衰診療中應(yīng)用不佳的原因，還可能包括：（1）患者特征：不同的醫(yī)療保險類型可能影響患者的就診習(xí)慣，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者傾向去較低級別的醫(yī)院就診，相較于全面的實驗室檢查項目更傾向藥物或手術(shù)治療。心衰類型和嚴(yán)重程度可能影響患者采取住院診療項目，如對待急性心衰患者在入院第一時間采用糾正治療措施而忽略了B 型利鈉肽檢測。（2）B 型利鈉肽檢測的局限：一方面B 型利鈉肽檢測的費用和結(jié)果回報時間限制了其臨床應(yīng)用，另一方面暫無全國統(tǒng)一的參考范圍和針對不同人群的截斷值標(biāo)準(zhǔn)影響了B 型利鈉肽檢測在臨床的推廣。為了促進(jìn)并優(yōu)化B 型利鈉肽檢測的臨床應(yīng)用，全國應(yīng)建立B 型利鈉肽檢測標(biāo)準(zhǔn)化工作體系，如參考物質(zhì)、檢測系統(tǒng)分析性能比較、室間質(zhì)評等。

關(guān)于B 型利鈉肽的檢測形式，有研究顯示，N 末端腦鈉肽的t1/2較B 型利鈉肽更長，體外穩(wěn)定性更高，采集的血液標(biāo)本更容易運送、保存［18］。聯(lián)合B 型利鈉肽與N 末端腦鈉肽檢測并不能提高診斷效能，在心衰診療中保證醫(yī)院水平任一項檢測可及、患者水平任一項檢測統(tǒng)一即可。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究的對象是住院病歷中出院診斷為心衰的患者，對于研究期間協(xié)作醫(yī)院門診心衰患者B 型利鈉肽檢測的應(yīng)用情況并不了解，但不影響本研究在心衰住院診療水平的討論。第二，本研究對B 型利鈉肽檢測的可及性和檢測率影響因素分析僅限于醫(yī)院特征水平，未將患者特征水平的因素納入研究，而患者的心衰分級、嚴(yán)重程度和入院體征等因素可能與B 型利鈉肽的檢測率和水平相關(guān)，但本研究暫時不在患者水平展開討論，待未來進(jìn)一步研究。第三，本研究主要對病歷中提取的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，未能實地調(diào)查188 家協(xié)作醫(yī)院B 型利鈉肽檢測的儀器方法、收費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果回報時限和參考范圍等信息，這可能使影響因素分析并不全面，但不影響在醫(yī)院基本特征方面的 討論。

本研究表明，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革發(fā)展和衛(wèi)生資源的不斷投入，2015 年B 型利鈉肽檢測在全國醫(yī)院水平已基本普及，但其在心衰住院患者臨床診療中的檢測率并不理想。在未來醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中，需要繼續(xù)加強全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和人才培養(yǎng)，重視臨床指南的科普宣傳、專業(yè)培訓(xùn)和實踐應(yīng)用，進(jìn)一步提高心衰臨床醫(yī)療質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：柴琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集及整理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；柴琳、蘇萌、田蕾進(jìn)行研究的實施與可行性分析；柴琳、白雪珂進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；柴琳、蘇萌撰寫論文；蘇萌、田蕾負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。