陳波，虞計(jì)華，湯艷，張弛，陳汝艷，胥方元*

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱后主要的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在軟癱期［1］，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為60%～80%［2-3］，與腦卒中后肩痛密切相關(guān)，如果沒有得到及時(shí)處理，對(duì)患者上肢功能恢復(fù)及日常生活能力的提高有嚴(yán)重的影響。目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確，但已明確其與穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌肉有關(guān)［4-5］，比如斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等。腦卒中后這些肌肉癱瘓及萎縮，肩關(guān)節(jié)在上肢重力的牽拉下導(dǎo)致半脫位。

肌電生物反饋電刺激療法（electromyography biofeedback therapy，EMGBF）是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，采取儀器進(jìn)行反饋的一種認(rèn)知行為療法［6］，其在神經(jīng)肌肉方面的療效已得到較為廣泛的認(rèn)可。即便如此，EMGBF 在治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位方面還有諸多尚未明確之處：（1）采用肌肉刺激部位尚未統(tǒng)一。黃雄昂等［7］將電極置于患肢的三角肌外側(cè)部、胸大肌鎖骨部及岡下肌體表位；張安靜等［8］在使用功能性電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，表面電極放于三角肌中部，岡上肌上；（2）引導(dǎo)患者采取何種主動(dòng)配合動(dòng)作能達(dá)到最大治療效果尚無定論。根據(jù)肩部活動(dòng)的力學(xué)原理，讓肩關(guān)節(jié)屈曲，三角肌前群是較好選擇；讓肩關(guān)節(jié)后伸，可以選擇三角肌后群、岡下?。蛔尲珀P(guān)節(jié)外展，可刺激三角肌中束［9］。但實(shí)際臨床治療較短，20～30 min，難以兼顧各個(gè)方向的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此，本研究引導(dǎo)患者進(jìn)行不同的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并刺激不同的肌肉，觀察各組間的差異性，為后期制定規(guī)范化治療方案提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月—2018 年5 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者267 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程〈3 個(gè)月，初次發(fā)病或既往雖有腦卒中但未遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，本次發(fā)病有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）病情穩(wěn)定，無意識(shí)障礙；（3）非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；（4）根據(jù)臨床癥狀和X 線確診，并符合中國康復(fù)中心所制定的肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［10］；（5）自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病在2 周以內(nèi)，癥狀不穩(wěn)定；（2）血壓仍持續(xù)高于180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或近期血壓反復(fù)波動(dòng)；（3）基底核區(qū)或腦葉出血量〉30 ml，或腦干、小腦出血；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（5）合并肌源性疾病及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（6）理解力困難或認(rèn)知障礙；（7）不愿參加本試驗(yàn)，不簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄治療自動(dòng)出院者；（2）觀察組評(píng)估量表未完成者，失聯(lián)和主動(dòng)退出試驗(yàn)者；（3）不配合治療者。

1.2 分組 采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為前屈組、后伸組、外展組，每組89 例。根據(jù)指診檢查法觸診脫位情況，〈1/2 橫指為Ⅰ度，1/2～1 橫指為Ⅱ度，〉1 橫指為Ⅲ度進(jìn)行分層［11］。三組患者性別、年齡、病程、受傷部位、腦卒中類型、脫位情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among 3 groups of patients

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

作為腦卒中后的常見并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病率較高。目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位的方法有很多，如佩戴護(hù)肩吊帶、肌內(nèi)效貼扎技術(shù)、針灸、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法（PNF）、健康教育等，其中肌電生物反饋電刺激療法（EMGBF）是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，采取儀器進(jìn)行生物反饋的一種認(rèn)知行為療法，其療效確切。然而在諸多研究中，其電刺激的位置和運(yùn)動(dòng)方向并未統(tǒng)一。本研究正是基于此，把三組肌電生物反饋的電極片置于三角肌前束、中束以及后束，并引導(dǎo)患者分別做前屈、外展和后伸的動(dòng)作，以尋求有無最優(yōu)方案。結(jié)果顯示，選擇對(duì)三角肌中束進(jìn)行電刺激以及在肌電生物反饋時(shí)進(jìn)行外展運(yùn)動(dòng)，優(yōu)于其他兩種方案。因此在今后的肌電生物反饋療法，建議進(jìn)行上述操作，以期在較短的治療時(shí)間內(nèi)，改善患者的肩關(guān)節(jié)脫位情況，提高生活質(zhì)量。

1.3 方法 各組患者均進(jìn)行降壓、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療和基本康復(fù)訓(xùn)練，包括針灸、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法、Bobath 技術(shù)和日常生活能力訓(xùn)練等，在常規(guī)藥物支持和基本康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療。

具體方法為：采用加拿大Thought Tech 公司生產(chǎn)的SA9800 生物刺激反饋儀，治療前向患者及家屬詳細(xì)說明治療的作用以及需要注意和配合的事項(xiàng)，囑咐患者坐于顯示器前，用75%乙醇棉球?qū)颊叩碾姌O片治療區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，貼好電極片，將各組患者的2 個(gè)表面電極片分別貼在以下位置，前屈組：電極片貼放位置為三角肌前束，引導(dǎo)患者主動(dòng)做肩前屈動(dòng)作；后伸組：電極片貼放位置為三角肌后束，引導(dǎo)患者主動(dòng)做肩后伸動(dòng)作；外展組：電極片貼放位置為三角肌中束，引導(dǎo)患者主動(dòng)做肩外展動(dòng)作。先進(jìn)行示范性的操作，提前讓患者感受電刺激的正常感覺，要求患者記住這種感覺；并要求患者需集中注意力觀察顯示器上的肌電信號(hào)，解釋其信號(hào)曲線的高低就是該動(dòng)作時(shí)肌力的強(qiáng)弱。告知患者要根據(jù)儀器和醫(yī)師的提示進(jìn)行相應(yīng)動(dòng)作，如當(dāng)儀器上顯示為“加油”以及醫(yī)師在一旁給出用力的指令時(shí)，患者應(yīng)主動(dòng)做出并盡量做出該組設(shè)定的動(dòng)作，當(dāng)患者達(dá)到之前設(shè)定的閾值后，儀器會(huì)給予患者一定的電刺激作為完成的反饋提示；而當(dāng)儀器顯示“維持”以及醫(yī)師給出相應(yīng)的指令后，患者應(yīng)盡力采取肌肉等長(zhǎng)收縮維持設(shè)定動(dòng)作；而最后當(dāng)儀器顯示“放松”時(shí)，患者應(yīng)完全放松該目標(biāo)肌肉。上述治療5 次/周，20 min/次，共治療9 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 肌電積分值（iEMG） 治療前、治療第3、6、9周使用Thought Tech 公司所生產(chǎn)的十通道表面動(dòng)態(tài)肌電測(cè)試儀按照操作說明測(cè)量iEMG［12］。

1.4.2 Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS） 治療前和治療第9 周評(píng)定Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分。Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Fugl-Meyer 量表評(píng)定，最高分為66 分，分?jǐn)?shù)越高提示功能越好；VAS 是評(píng)估疼痛常用方法，治療師統(tǒng)一在早上患者未接受任何治療前進(jìn)行VAS評(píng)定，患者取坐位，囑咐患者根據(jù)自覺疼痛程度在0～10 分之間打分，分?jǐn)?shù)越高反映患者主動(dòng)疼痛越劇烈。

1.4.3 Barthel 指數(shù) 治療前和治療第9 周評(píng)定Barthel指數(shù)，采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（ADL），包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10 個(gè)項(xiàng)目［13］。

1.4.4 腦卒中特殊生活質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SSQOLS） 治療前和治療第9 周評(píng)定SSQOLS，共包括體能、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、心情、個(gè)性、自理、上肢功能、視力、社會(huì)角色、思想、工作能力等12 個(gè)方面，總分216 分，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后越良好，該表是腦卒中患者生活質(zhì)量常用的量表［14］。

1.4.5 患側(cè)肩峰與肱骨頭間距（acromio humeral interval，AHI）、兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距 治療前和治療第9 周采用肩關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位片測(cè)量AHI（即肩峰外端下緣中點(diǎn)與肱骨頭中點(diǎn)的距離）、正坐位時(shí)兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，同組間治療前后的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性情況 267 例患者中，前屈組第4 周和第5周脫落Ⅰ度患者各1 例；后伸組第5 周脫落Ⅰ度患者1例，第8 周脫落Ⅲ度患者1 例；外展組第2 周脫落Ⅱ度患者1 例，第7 周脫落Ⅲ度患者1 例。共脫落6 例，其脫落量在可控范圍內(nèi)。

2.2 三組不同脫位情況患者不同時(shí)間iEMG 比較 Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療方法與時(shí)間在iEMG 上存在交互作用（P＜0.05），治療方法在iEMG 上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），時(shí)間在iEMG 上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。治療前及治療第3 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第6、9 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，治療第6 周外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者iEMG 高于后伸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第9 周后伸組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG 低于前屈組，外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者iEMG 高于前屈組和后伸組，外展組Ⅲ度患者iEMG 高于后伸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，前屈組和外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療第9周iEMG 高于治療前，外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療第6、9 周iEMG 高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 三組不同脫位情況患者不同時(shí)間iEMG 比較（ ±s）Table 2 Comparison of iEMG among 3 groups of patients at different times

表2 三組不同脫位情況患者不同時(shí)間iEMG 比較（ ±s）Table 2 Comparison of iEMG among 3 groups of patients at different times

注：與前屈組比較，aP＜0.05；與后伸組比較，bP＜0.05；與同組治療前比較，cP＜0.05

組別 Ⅰ度例數(shù) 治療前 治療第3 周 治療第6 周 治療第9 周前屈組 22 0.65±0.07 0.66±0.07 0.69±0.07 0.72±0.07c后伸組 21 0.64±0.06 0.64±0.06 0.66±0.06 0.68±0.06ac外展組 18 0.64±0.06 0.65±0.07 0.72±0.08bc 0.79±0.08abc F 值 F交互=8.351，F(xiàn)組間=9.533，F(xiàn)時(shí)間=8.116 P 值 P交互=0.033，P組間=0.029，P時(shí)間=0.035組別 Ⅱ度例數(shù) 治療前 治療第3 周 治療第6 周 治療第9 周前屈組 44 0.64±0.06 0.65±0.06 0.68±0.06 0.71±0.06c后伸組 51 0.63±0.05 0.64±0.05 0.66±0.05 0.67±0.06ac外展組 46 0.64±0.06 0.65±0.06 0.69±0.07bc 0.75±0.08abc F 值 F交互=9.351，F(xiàn)組間=9.540，F(xiàn)時(shí)間=9.621 P 值 P交互=0.036，P組間=0.029，P時(shí)間=0.028組別 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第3 周 治療第6 周 治療第9 周前屈組 21 0.63±0.05 0.64±0.06 0.67±0.06 0.69±0.06c后伸組 15 0.63±0.05 0.64±0.05 0.65±0.05 0.67±0.06ac外展組 23 0.63±0.05 0.64±0.06 0.67±0.06c 0.71±0.06bc F 值 F交互=8.348，F(xiàn)組間=12.543，F(xiàn)時(shí)間=11.428 P 值 P交互=0.033，P組間=0.012，P時(shí)間=0.014

2.3 三組不同脫位情況患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分比較 治療前三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第9 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，治療第9 周后伸組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較前屈組降低，疼痛VAS 評(píng)分較前屈組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較前屈組和后伸組升高，Ⅲ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較后伸組升高，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者疼痛VAS 評(píng)分較后伸組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療第9 周Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于治療前，疼痛VAS 評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 三組不同脫位情況患者治療前后Barthel 指數(shù)和SSQOLS 評(píng)分比較 治療前三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Barthel 指數(shù)和SSQOLS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第9 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者SSQOLS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第9 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Barthel 指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，治療第9 周外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Barthel 指數(shù)較前屈組和后伸組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療第9 周Barthel 指數(shù)和SSQOLS 評(píng)分高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 三組不同脫位情況患者治療前后AHI 和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較 治療前三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者AHI 和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第9 周三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者AHI 和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，治療第9 周后伸組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者AHI 較前屈組升高，外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者AHI 較前屈組和后伸組降低，外展組Ⅲ度患者AHI 較后伸組降低，后伸組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者肩胛下角頂點(diǎn)間距較前屈組和外展組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治療第9 周AHI 低于治療前，肩胛下角頂點(diǎn)間距高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中常見的并發(fā)癥。究其原因，可從正常解剖學(xué)和患病后的異常肌肉力學(xué)模式來分析，肩關(guān)節(jié)是全身最為靈活的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊較為薄弱，在前下方也缺少韌帶和肌肉包裹，臨床常見的關(guān)節(jié)脫位類型也是肱骨頭從前下方脫出。而患者發(fā)生腦卒中后，偏癱一側(cè)肩周核心肌群肌肉松弛，尤其是肩上部肌群肌張力喪失，肩關(guān)節(jié)的“鎖住機(jī)制”受損［15-16］，本來就較為薄弱的關(guān)節(jié)囊和韌帶因重力因素被動(dòng)拉伸，變得更加松弛，異常的偏癱模式如肩胛骨后縮、下旋使得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，如果再加上未采取良肢位的擺放等人為因素［17］，使得肩關(guān)節(jié)半脫位成為腦卒中偏癱后主要的并發(fā)癥之一［18］。而該并發(fā)癥可以直接或間接導(dǎo)致患者肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及ADL 減退，甚至還有可能繼發(fā)腋神經(jīng)損傷［19-20］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和康復(fù)信心。

在臨床上治療肩關(guān)節(jié)半脫位常采用肩吊帶，但有研究指出，肩吊帶在靜止?fàn)顟B(tài)下才有作用，在坐站訓(xùn)練后患者仍易出現(xiàn)脫位加重。且肩吊帶在一定程度上只能矯正已存在的半脫位，不能預(yù)防半脫位［21-22］。而從20 世紀(jì)開始，EMGBF 逐漸興起，對(duì)于康復(fù)領(lǐng)域，EMGBF 較多應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙的治療，并取得了較好的療效，其中有研究者對(duì)腦卒中后出現(xiàn)的一些常見并發(fā)癥進(jìn)行了重點(diǎn)觀察，比如肩關(guān)節(jié)半脫位等，其通過“刺激-反饋”讓患者能夠在顯示器上感知自己主動(dòng)動(dòng)作所放大的肌電信號(hào)，通過細(xì)微的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為視覺刺激，調(diào)動(dòng)患者積極樂觀地去鍛煉偏癱側(cè)的肩周核心肌群，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的復(fù)位。然而在臨床中，EMGBF 在治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位方面還有諸多尚未明確之處，主要集中在刺激的部位以及運(yùn)動(dòng)的方向尚未統(tǒng)一，而基于此本研究通過不同的刺激部位以及運(yùn)動(dòng)方向來尋求三者之間有無優(yōu)劣以及孰優(yōu)孰劣，而最終在諸多指標(biāo)中外展組優(yōu)于其余兩組。

表3 三組不同脫位情況患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Fugl-Meyer upper limb motor function score and pain VAS score before and after treatment among 3 groups of patients

表3 三組不同脫位情況患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Fugl-Meyer upper limb motor function score and pain VAS score before and after treatment among 3 groups of patients

注：VAS=視覺模擬評(píng)分法；與前屈組比較，aP＜0.05；與后伸組比較，bP＜0.05；與同組治療前比較，cP＜0.05

組別Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 25.3±7.2 49.5±10.1c 44 24.6±6.8 48.7±9.7c 21 24.2±6.4 47.8±9.5c后伸組 21 24.8±6.7 43.2±8.5ac 51 24.5±7.0 42.8±8.4ac 15 24.0±6.5 42.6±8.1ac外展組 18 24.9±7.0 54.1±10.6abc 46 24.8±6.9 53.4±10.4abc 23 24.1±6.1 49.5±9.8bc F 值 2.815 23.242 2.356 20.514 1.947 16.185 P 值 0.256 〈0.001 0.361 〈0.001 0.519 〈0.001組別疼痛VAS 評(píng)分Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 4.5±0.4 1.7±0.2c 44 4.6±0.4 1.7±0.3c 21 4.8±0.5 1.9±0.3c后伸組 21 4.6±0.4 2.3±0.3ac 51 4.6±0.6 2.4±0.3ac 15 4.8±0.5 2.7±0.4ac外展組 18 4.5±0.3 1.6±0.2bc 46 4.6±0.7 1.7±0.3bc 23 4.8±0.6 2.0±0.3bc F 值 1.614 16.682 1.821 16.257 1.318 16.254 P 值 0.657 〈0.001 0.572 〈0.001 0.846 〈0.001

表4 三組不同脫位情況患者治療前后Barthel 指數(shù)和SSQOLS 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Barthel index and SSQOLS score before and after treatment among 3 groups of patients

表4 三組不同脫位情況患者治療前后Barthel 指數(shù)和SSQOLS 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Barthel index and SSQOLS score before and after treatment among 3 groups of patients

注：SSQOLS=腦卒中特殊生活質(zhì)量量表；與前屈組比較，aP＜0.05；與后伸組比較，bP＜0.05；與同組治療前比較，cP＜0.05

組別Barthel 指數(shù)Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 19.1±6.7 40.5±9.8c 44 19.0±6.7 38.5±9.1c 21 18.8±6.6 36.1±8.5c后伸組 21 18.8±6.5 39.9±9.7c 51 18.6±6.3 38.3±9.0c 15 18.6±6.2 35.8±8.3c外展組 18 18.9±6.8 47.6±9.9abc 46 18.7±6.4 46.4±10.0abc 23 18.6±6.3 42.5±9.1abc F 值 2.256 20.179 2.139 19.257 19.502 17.658 P 值 0.323 〈0.001 0.391 〈0.001 0.518 〈0.001組別SSQOLS 評(píng)分Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 129.1±36.7 143.7±39.2c 44 128.9±36.6 142.3±38.7c 21 128.7±36.5 142.7±38.6c后伸組 21 128.8±36.5 145.4±39.3c 51 128.7±36.6 144.4±38.8c 15 128.5±36.5 139.3±38.2c外展組 18 130.9±37.8 146.6±40.8c 46 129.9±37.5 143.8±39.9c 23 128.8±36.6 142.1±38.4c F 值 2.672 6.691 2.352 7.059 2.810 6.941 P 值 0.306 0.058 0.361 0.070 0.257 0.069

表5 三組不同脫位情況患者治療前后AHI 和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較（s）Table 5 Comparison of apical spacing between AHI and subscapular angle before and after treatment among 3 groups of patients

表5 三組不同脫位情況患者治療前后AHI 和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較（s）Table 5 Comparison of apical spacing between AHI and subscapular angle before and after treatment among 3 groups of patients

注：AHI=患側(cè)肩峰與肱骨頭間距；與前屈組比較，aP〈0.05；與后伸組比較，bP〈0.05；與同組治療前比較，cP〈0.05

組別AHI（mm）Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 14.8±3.2 9.9±2.5c 44 15.0±3.3 10.0±2.6c 21 15.4±3.5 10.3±2.9c后伸組 21 15.1±3.2 11.4±2.6ac 51 15.7±3.4 10.8±2.9ac 15 16.4±3.9 12.6±3.1ac外展組 18 14.9±3.1 8.5±2.0abc 46 15.9±3.5 8.6±2.1abc 23 16.7±4.2 9.8±2.4bc F 值 3.378 16.158 3.547 10.591 3.751 15.671 P 值 0.226 〈0.001 0.203 0.032 0.194 〈0.001組別肩胛下角頂點(diǎn)間距（cm）Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周 例數(shù) 治療前 治療第9 周前屈組 22 15.1±2.7 17.9±3.0c 44 14.8±2.5 17.8±2.9c 21 14.3±2.2 17.3±2.7c后伸組 21 15.4±2.8 16.9±2.9ac 51 15.0±2.6 16.9±2.8ac 15 14.4±2.1 16.7±2.7ac外展組 18 15.2±2.7 18.5±3.1bc 46 14.7±2.4 18.3±2.9bc 23 14.4±2.0 18.0±2.7bc F 值 2.356 15.059 1.831 14.578 1.423 14.358 P 值 0.361 0.001 0.569 0.002 0.832 0.002

在本研究方案中，應(yīng)用到的表面肌電技術(shù)，iEMG反映單位時(shí)間內(nèi)該肌肉的總放電量，其與肌力呈正相關(guān)。在以往對(duì)于腦卒中患者肩關(guān)節(jié)部位病患的評(píng)價(jià)主要是依據(jù)患者的受傷史、體格檢查、影像學(xué)檢查，而缺乏動(dòng)態(tài)功能的客觀評(píng)價(jià)。表面肌電技術(shù)作為非損傷性檢測(cè)手段，可以對(duì)受試者各部位肌群的功能狀態(tài)作出全面、系統(tǒng)的評(píng)估，用于運(yùn)動(dòng)功能的動(dòng)態(tài)定量評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，治療第9 周外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者iEMG 高于前屈組，而與后伸組相比，外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG均升高；而在其他指標(biāo)中，治療第9 周外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于其他兩組，Ⅲ度患者僅高于后伸組；外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者疼痛VAS 評(píng)分僅低于后伸組；外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Barthel 指數(shù)高于前屈組和后伸組；外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者AHI 低于其他兩組，Ⅲ度患者僅低于后伸組；外展組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者肩胛下角頂點(diǎn)間距高于后伸組，與前屈組無差異。

本研究認(rèn)為，核心肌肉的癱瘓、不能對(duì)抗垂直向下的重力，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位以及后續(xù)疼痛的始動(dòng)環(huán)節(jié)。而三角肌中束起于肩峰，止于三角肌粗隆，是肩關(guān)節(jié)外展的主動(dòng)肌。本研究外展組患者取坐位，把電極片置于三角肌中束并囑患者做外展運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向垂直向上，剛好與重力方向相反，也剛好可以有效對(duì)抗因重力原因?qū)е碌拿撐?。此外，三角肌中束起于肩峰，隨著三角肌中束肌力的增強(qiáng)，AHI 以及脫位情況能得到有效改善，本研究結(jié)果也佐證了上述解釋。此外本研究把對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)脫位情況分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度并納入統(tǒng)計(jì)分析可以得出：脫位情況越嚴(yán)重，其治療效果越有限，比如在Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及AHI，外展組Ⅰ度、Ⅱ度患者優(yōu)于其他兩組，而Ⅲ度患者與前屈組無差異，可以對(duì)早期或輕中度脫位及時(shí)干預(yù)，外展組效果更佳。

綜上所述，在有限的治療時(shí)間內(nèi)，選擇刺激三角肌中束以及引導(dǎo)患者外展運(yùn)動(dòng)，優(yōu)于前屈和后伸方案。且在早期或輕中度脫位時(shí)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，其效果更佳。本研究也存在不足，還需后續(xù)進(jìn)一步多中心雙盲研究，就目前現(xiàn)狀而言，尚未見開展EMGBF 用于腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者的規(guī)范化治療方案研究。若能得出最優(yōu)化的治療方案，可以降低該技術(shù)的推廣門檻，增加該技術(shù)在各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的使用范圍。因此，尋求肌電生物反饋療法在有限治療時(shí)間的最優(yōu)方案，提高肩關(guān)節(jié)脫位的治療效果，促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效利用，是今后值得繼續(xù)深研的課題。

作者貢獻(xiàn)：陳波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；虞計(jì)華、陳汝艷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集；湯艷進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張弛進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；胥方元負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。