魏學(xué)禮,蔣 楠,馬 蘭,馬劼羽,張廣社,張麗娜

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫214001)

再生障礙性貧血是由多種原因引起的造血干細(xì)胞數(shù)量下降和功能異常,導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一種綜合病證,屬中醫(yī)“慢性髓勞病”范疇,目前公認(rèn)的辨證分型為腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型和腎陰陽(yáng)兩虛型3種證型。既往臨床研究認(rèn)為,再生障礙性貧血的中醫(yī)證型分布與血常規(guī)、促紅細(xì)胞生成素、外周血microRNA、T 淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子水平等因素有一定的相關(guān)性[1-3],但沒有在病程中動(dòng)態(tài)地描述這些證型是否發(fā)生變化、如何變化,其發(fā)生變化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在哪里,這些證型的改變與疾病的轉(zhuǎn)歸有何關(guān)系等。本研究嘗試觀察分析再生障礙性貧血的發(fā)生發(fā)展及治療過程中證型的變化情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年11月至2016年11月于無錫市中醫(yī)醫(yī)院就診的再生障礙性貧血患者49例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組25例和觀察組24例。兩組患者參照1989年6月大連全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會(huì)第3屆第2次學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[4]分為腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型、腎陰陽(yáng)兩虛型。對(duì)照組男10例,女15例,平均年齡(39.58±17.85)歲,平均病程(3.02±1.64)年。觀察組男11例,女13例,平均年齡(36.12±18.09)歲,平均病程(4.57±1.93)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4],中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》[5]。腎陰虛型：心悸,氣短,周身乏力,面色蒼白無華,唇淡,甲床蒼白,伴有低熱,口渴思飲,盜汗,手足心熱,出血,大便干結(jié),舌質(zhì)淡或舌尖紅,脈細(xì)數(shù);腎陽(yáng)虛型：心悸,氣短,頭暈,周身乏力,面色口唇指甲蒼白,形寒肢冷,腰膝酸軟,性功能減退,大便溏,多無出血或出血輕微,舌質(zhì)淡,舌體胖,邊有齒痕,脈沉細(xì)或虛大;腎陰陽(yáng)兩虛型：心悸,氣短,周身乏力,面色蒼白,并有腎陰虛及腎陰虛證的部分癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡12～65歲;愿意接受本方案治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有其他免疫性疾病者;有精神疾病者;合并有心血管、腦血管、肝、腎和其他造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者;懷孕及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 環(huán)孢素軟膠囊(無錫曙輝藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055400)口服,劑量為4～5 mg/(kg·d),每日2次。治療12個(gè)月。

2.2 觀察組 根據(jù)中醫(yī)辨證分型分別給予不同的中藥湯劑。腎陰虛者治以補(bǔ)腎瀉肝,予犀角地黃湯合二至丸加減：水牛角、生地黃、墨旱蓮、女貞子各20 g,赤芍、炒牡丹皮、知母、炒黃芩、青蒿、鱉甲各10 g,茅根30 g,甘草片5 g。腎陽(yáng)虛者治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎,予右歸丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、炒杜仲各15 g,鹿角膠(烊化)、當(dāng)歸、人參片各10 g,墨旱蓮、黃芪各30 g,炮附片(先煎1 h)9 g,肉桂3 g。腎陰陽(yáng)兩虛者治以健脾補(bǔ)腎,予左歸丸合右歸丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、炒杜仲、懷牛膝各15 g,鹿角膠(烊化)、龜板、人參片各10 g,墨旱蓮、黃芪各30 g,炮附片9 g(先煎1 h),肉桂5 g。每日1劑,水煎服,分早晚兩次服用。治療12個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療6、12個(gè)月后,分別比較兩組患者外周血象,包括血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白細(xì)胞(WBC);觀察兩組患者治療過程中的證型演變規(guī)律。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療6、12個(gè)月后評(píng)定療效,參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]?；局斡贺氀统鲅Y狀消失,Hb 男≥120 g/L,女≥100 g/L,WBC≥4×109/L,PLT≥80×109/L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā);緩解：貧血和出血癥狀消失,Hb男≥120 g/L,女≥100 g/L,WBC≥3.5×109/L,血小板有一定程度增長(zhǎng),隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定;明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn),無須輸血,Hb較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30 g/L以上,并維持3個(gè)月以上;無效：治療后癥狀、血象改善不明顯?？傆行剩?基本治愈例數(shù)＋緩解例數(shù)＋明顯進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)外周血象比較 治療后,兩組患者血Hb、PLT、WBC 水平較治療前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組再生障礙性貧血患者外周血象比較(±s)

表1 兩組再生障礙性貧血患者外周血象比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Hb(g/L) PLT(×109/L) WBC(×109/L)觀察組 24 治療前 72.9±28.2 22.0±16.0 2.68±1.25治療12個(gè)月 99.0±29.5△54.8±48.3△ 3.93±1.06△對(duì)照組 25 治療前 68.2±22.5 20.8±24.4 3.23±1.30治療12個(gè)月 91.0±28.8△36.5±32.9△ 3.94±1.09△

(2)臨床療效比較 治療6個(gè)月后,兩組患者總有效率分別為58.33%(14/24)、52．00%(13/25);治療12個(gè)月后,兩組患者總有效率分別為66.67%(16/24)、64．00%(16/25)。見表2。

表2 兩組再生障礙性貧血患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效比較(例)

(3)再生障礙性貧血病程及治療過程中證型演變規(guī)律 治療前,再障患者陰虛型26例,陰陽(yáng)兩虛型16例,陽(yáng)虛型7例。治療6個(gè)月后,陰虛型12例,陰陽(yáng)兩虛型21例,陽(yáng)虛型16例。治療12個(gè)月后,陰虛型4例,陰陽(yáng)兩虛型21例,陽(yáng)虛型16例,基本恢復(fù)正常難以分型患者8例。從癥狀上看,治療前患者皮膚紫癜、牙齦出血等出血癥狀較常見,另外手足心熱、脈細(xì)數(shù)等陰虛血熱癥狀較多見。隨著病情發(fā)展和治療,多數(shù)患者出血癥狀減輕,而以乏力、頭昏,活動(dòng)后氣短等陽(yáng)虛癥狀多見。

4 討論

再生障礙性貧血是一組由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干細(xì)胞損傷和外周血全血細(xì)胞減少為特征的血液疾病[6],臨床認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是造血干細(xì)胞缺陷、免疫異常及造血微環(huán)境障礙,而免疫介導(dǎo)的造血抑制是再生障礙性貧血最常見的病理機(jī)制[7]。目前常用的西醫(yī)治療方法有免疫療法、異基因骨髓移植等。異基因骨髓移植常受患者年齡及缺乏合適的供體等限制,抗胸腺細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素治療能使部分患者緩解病情,但費(fèi)用高昂且對(duì)近半數(shù)患者無效。中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血有較好的臨床效果,得到了廣大患者和西醫(yī)同人的認(rèn)可。

再生障礙性貧血屬于中醫(yī)“虛勞”“髓勞”“血證”等范疇。脾為氣血生化之源,而脾陽(yáng)根于腎陽(yáng);腎主骨生髓,髓生血。因此腎虛是再生障礙性貧血發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,并貫穿于發(fā)病過程的始終,腎中陽(yáng)氣、陰精的消長(zhǎng)變化導(dǎo)致了疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[8]。本研究發(fā)現(xiàn),治療前,再生障礙性貧血患者中陰虛型最多,占總?cè)藬?shù)的一半以上,陽(yáng)虛型最少。從癥狀上看,治療前患者皮膚紫癜、牙齦出血等出血癥狀較常見,另外手足心熱、脈細(xì)數(shù)等陰虛血熱癥狀也較多。隨著病情發(fā)展和治療,多數(shù)患者出血癥狀減輕,而以乏力、頭昏、活動(dòng)后氣短等陽(yáng)虛癥狀多見。治療過程中再生障礙性貧血患者陰虛型逐漸減少,陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型增多,這一趨勢(shì)在觀察組中更為明顯,表明再生障礙性貧血發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中存在著證型演變,并且干預(yù)措施對(duì)患者的證型演變也有影響。研究還發(fā)現(xiàn),治療6個(gè)月后再生障礙性貧血證型分布就出現(xiàn)明顯變化,12個(gè)月后變化更加明顯。

本研究提示,再生障礙性貧血發(fā)病和治療6個(gè)月可能就是證型演變的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),由陰虛型向陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型轉(zhuǎn)化可能預(yù)示著向治愈的方向發(fā)展。因此,應(yīng)根據(jù)患者證型的變化調(diào)整用藥,一般初期以滋腎涼血藥為主,隨著患者陰虛血熱癥狀減輕、陽(yáng)虛癥狀增加,應(yīng)逐漸增加溫陽(yáng)作用的中藥。