趙高斯，張小元，高鈺瑩，商俊芳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州大學(xué) 第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

肛周膿腫(Perianal abscess)是肛門直腸周圍膿腫的簡稱，指肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫，中醫(yī)學(xué)稱為肛癰，是肛腸外科臨床上最為常見的疾病[1]。近年來隨著社會的進(jìn)步，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變，肛周膿腫的發(fā)病率有明顯升高趨勢[2-3]。本病任何年齡均可發(fā)病，但多見于20～40歲的青壯年，嬰幼兒也時有發(fā)生，男性高于女性，春秋季多發(fā)[3-4]。肛周膿腫的特點是起病急，發(fā)展快，肛周腫塊疼痛劇烈，難以忍受，切開引流或自行破潰后易形成肛瘺[5-6]，以至經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作[7]。肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病，抗生素的合理選擇成為治療肛周膿腫患者的重要一環(huán)[8]，肛腺感染階段及時應(yīng)用有效抗生素控制炎癥，可以極大降低膿腫形成的概率，減少患者因膿腫切開引流和肛瘺形成帶來的痛苦。臨床醫(yī)師一般都傾向于經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，具有一定的盲目性[9]，往往依據(jù)藥敏結(jié)果選用最佳的抗生素才更具有針對性，因此為了更加合理地應(yīng)用抗生素，了解其現(xiàn)階段主要致病菌及敏感藥物很有必要。本研究分析了218例肛周膿腫患者的膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，研究其常見病原菌的分布與耐藥性情況，為臨床合理治療及有效用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床材料 從甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2018年1月至2019年10月收治的住院手術(shù)患者中，選取原發(fā)性成膿期肛周膿腫218例，均符合2016版《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[10]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性166例，女性52例，年齡12～71歲，病程2～12 d，皮下膿腫27例，肛管后間隙膿腫20例，括約肌間間隙膿腫11例，坐骨直腸間隙膿腫72例，直腸后間隙膿腫32例，骨盆直腸間隙膿腫56例。

1.1.2 培養(yǎng)基 普通營養(yǎng)瓊脂、血瓊脂、伊紅美藍(lán)瓊脂、SS瓊脂、麥康凱瓊脂、沙氏葡萄糖瓊脂等培養(yǎng)基均購自廣州市迪景微生物科技有限公司。

1.1.3 主要試劑與設(shè)備 安爾碘皮膚消毒劑(上海利康消毒高科技有限公司)；醫(yī)用冷藏箱(青島海爾特種電器有限公司)；GHP-9080N隔水式恒溫培養(yǎng)箱(上海-恒科學(xué)儀器有限公司)；GENIUS 5K-D型全自動脫帽低速離心機(jī)(湖南吉爾森科技發(fā)展有限公司)；DL-96Ⅱ型全自動細(xì)菌測定系統(tǒng)、SCAN-10型微量自動加樣儀、DL-DYE-GR-8型全自動染色機(jī)(珠海迪爾生物工程有限公司)；DL-96E、DL-96NE、DL-96STREP、DL-96STAPH、DL-96FUNGUS致病菌鑒定及藥敏分析試劑板(珠海迪爾生物工程有限公司)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管疾病，患有惡性腫瘤，過敏或妊娠及哺乳期患者，或肝腎等重要器官疾病的患者；②合并有傳染性疾病如乙型肝炎、性病(梅毒、尖銳濕疣等)患者；③結(jié)核、克隆氏病等繼發(fā)所導(dǎo)致的肛周膿腫患者；④患者本人或家屬不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 肛周局部皮膚用碘伏嚴(yán)格消毒，手術(shù)切開引流前，在無菌條件下用一次性無菌注射器穿刺抽取2～5 mL膿液，標(biāo)本放置于專用培養(yǎng)管中，立即送甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院微生物實驗室，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》[11]常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗。將所取標(biāo)本接種于培養(yǎng)基上，35.5 ℃恒溫培養(yǎng)24～48 h，采用DL-96Ⅱ型全自動細(xì)菌測定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗，觀察菌落形態(tài)特征，挑取單個菌落進(jìn)行革蘭染色，然后接種于不同的生化反應(yīng)鑒定管中，根據(jù)其反應(yīng)數(shù)值將菌株鑒定到種，結(jié)果判定及解釋嚴(yán)格參照美國臨床和實驗標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)建立EXCEL表格，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，相關(guān)單因素分析率的組間比較采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異顯著，P<0.01差異極顯著。

2 結(jié)果與分析

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

218例患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出率為98.62%，其中單一細(xì)菌感染193例，占總感染例數(shù)的89.77%，兩種及以上細(xì)菌合并感染29例，混合感染率為13.49%。共檢測出病原菌11種，細(xì)菌菌株247株，其中革蘭陽性菌41株，占16.60%；革蘭陰性菌206株，占83.40%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，革蘭陰性菌感染為主，培養(yǎng)未見真菌生長。其中大腸埃希菌占56.86%，肺炎克雷伯菌占14.90%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，大腸埃希菌感染明顯占優(yōu)勢。結(jié)果見表1。

表1 肛周膿腫患者膿液細(xì)菌菌種分布構(gòu)成比

2.2 藥敏試驗結(jié)果

206株革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦敏感率為100%；對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶敏感率分別為96.60%、96.12%、93.69%、93.69%、91.26%、86.41%、85.44%；對呋喃妥因、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸敏感率分別為68.45%、66.50%、63.11%；對復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑林、環(huán)丙沙星7種抗生素敏感率均低于60%；對氨芐西林/舒巴坦敏感率僅為17.48%；對氨芐西林不敏感。結(jié)果見表2。

表2 肛周膿腫患者膿液革蘭陰性菌藥敏試驗敏感率

41株革蘭陽性菌對萬古霉素、亞胺培南、利奈唑胺敏感率為100%；對替考拉寧、鏈霉素、氯霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感率均達(dá)到85%以上，耐藥率較低，為敏感抗菌藥物；對慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、青霉素敏感率分別為70.73%、65.85%、63.41%、51.22%；對氨芐西林、紅霉素、克林霉素敏感率較低，僅分別為29.27、31.71%、31.71%，呈明顯耐藥，為耐藥抗菌藥物結(jié)果見表3。

表3 肛周膿腫患者膿液革蘭陽性菌藥敏試驗敏感率

3 討 論

肛周膿腫為肛腸科的一種常見病和多發(fā)病，屬肛腸外科最常見的急癥。目前，一般認(rèn)為主要由肛腺感染引起，不同病原菌所致肛周膿腫的首要治療原則均是切開排膿，但目前尚無證據(jù)表明肛周膿腫僅通過引流治愈，抗菌藥物在肛周膿腫圍手術(shù)期治療中占有重要的地位[12]。目前膿液培養(yǎng)及藥敏鑒定一般需要3～4 d，不能及時指導(dǎo)臨床用藥，在沒有獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果前，往往根據(jù)經(jīng)驗使用第一、二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或頭霉素類，或頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑[13]，臨床治療過程中存在盲目使用抗生素和耐藥菌株增加的現(xiàn)象,感染的病原菌分布以及藥物敏感性也必然會發(fā)生一定變化[14]，而且不同地區(qū)細(xì)菌耐藥情況也存在一定的差異，抗生素的選用嚴(yán)重影響患者的治療效果，甚至使病情延誤或者惡化，所以有必要對現(xiàn)階段本地區(qū)肛周膿腫患者的膿液進(jìn)行菌株培養(yǎng)和藥敏試驗，盡最大可能指導(dǎo)現(xiàn)階段本地區(qū)臨床合理使用抗生素。

本研究對218例肛周膿腫成膿期患者的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，了解肛周膿腫患者膿液中致病菌群的種類及常見病原菌的分布情況，共檢測出11種247株病原菌，陽性率為98.62%，與文獻(xiàn)報道比較明顯增高[15]，其中有單一細(xì)菌感染，或兩種及以上細(xì)菌合并感染，并且以單一細(xì)菌感染為主(占89.77%)。共有革蘭陽性菌、革蘭陰性菌兩大類感染，未培養(yǎng)出真菌，其中革蘭陰性菌為主要致病菌(占83.40%)，前三位的致病菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，其統(tǒng)計學(xué)分析與文獻(xiàn)報道基本一致[16-17]，仍以革蘭陰性大腸埃希菌為主要致病菌，但導(dǎo)致肛周膿腫的致病菌構(gòu)成比發(fā)生了變化，革蘭陰性菌占比略有下降，革蘭陽性菌占比有所上升。大腸埃希菌為人體最主要的三大條件致病菌之一，大量存在于正常人體腸道中，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起到了非常重要的作用，當(dāng)局部或全身抵抗力下降使機(jī)體出現(xiàn)炎性損害，破壞了肛門直腸正常的黏液屏障或患糖尿病、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降時，大腸埃希菌便易侵犯肛竇，引發(fā)肛管直腸周圍膿腫。

本研究同時對247株病原菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行了分析，總結(jié)了抗菌藥物對肛周膿腫的敏感性和耐藥性。結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦特別敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，敏感率均為100%；對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素3種抗生素的敏感率均達(dá)95%以上，對氯霉素、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟4種藥物的敏感率均在80%以上，敏感性較高；對氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦敏感率均較低，呈高耐藥率。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南特別敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，細(xì)菌敏感率均為100%；對替考拉寧、鏈霉素、氯霉素、利福平、左氧氟沙星敏感率均達(dá)到80%以上，敏感性較高；對慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、青霉素均存在不同程度的耐藥，敏感率較低；對氨芐西林、克林霉素、紅霉素的敏感率特別低，呈高度耐藥性。本研究的藥敏試驗研究與文獻(xiàn)報道基本一致[8-9]，但在具體的敏感與耐藥程度上略有不同，為臨床上及時并合理地應(yīng)用抗生素提供了參考。

綜合分析，肛周膿腫患者仍以革蘭陰性菌感染為主，排在前三位的病原菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、葡萄球菌，尤以大腸埃希菌感染更為突出。藥敏試驗顯示存在大量敏感的抗生素，但多是臨床不常用或特殊使用的抗菌藥物，其余抗菌藥均有不同程度耐藥。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)并結(jié)合本研究結(jié)果，可以在本地區(qū)本階段經(jīng)驗使用習(xí)慣上被列入第二代頭孢菌素類的頭孢西丁，頭霉素類抗生素頭孢西丁耐藥率較低，使疾病有效控制在感染早期，阻止肛周膿腫病情的進(jìn)一步發(fā)展，既減少了病人的痛苦，又可以避免肛瘺形成進(jìn)行二次手術(shù)，同時給圍手術(shù)期抗生素藥物治療提供了客觀依據(jù)，在臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整選用敏感的抗生素，提高臨床治療效果。