高慧 白順寧 丁俊杰 李康

在現(xiàn)代醫(yī)學社會中，顯微外科技術的進步確保了在進行斷指再植時的高存活率。 然而，只有患者的功能恢復才算是真正的成功。斷指再植最常見的并發(fā)癥之一是寒冷耐受不良[1]。它不僅表現(xiàn)出各種不舒服的癥狀，如疼痛，麻木，腫脹和膚色變化，但也可能影響再植手指的功能[2]。寒冷耐受不良和手功能障礙的嚴重程度可以使用冷不耐癥狀嚴重程度 ( cold intolerance severity score，CISS ) 問卷進行評估，其中包括對日常生活和工作的影響[3]。

雖然寒冷耐受不良無處不在，但其病因學知之甚少。它通常被認為是多種因素綜合的結果，包括血液循環(huán)，神經(jīng)狀況或損傷特征。其中，血液供應的改變是共同關注的問題，這在以前曾有過一般性的報道。Walaszek 等[4]使用超聲波來證明在具有中度寒冷耐受不良的再植手指的吻合動脈中的血流阻力。這些研究間接證明了寒冷耐受不良和再植手指血液供應減少間的相關性，但也報道了對寒冷耐受不良影響的負面結果。Lannau 等[5]報道了動脈通暢與上肢閉塞間的寒冷耐受不良沒有差異，其原因可能是沒有定量分析再植手指的血液供應的限制，這可以通過容積流率 ( volumetric flow rate，VFR ) 和皮膚血流量 ( skin blood flow，SkBF ) 來解釋。VFR 由血管口徑和血流速度決定，SkBF 與皮膚毛細血管灌注有關。然而，有一些報告評估了斷指再植中的 VFR 和 SkBF 及其與寒冷耐受不良的相關性。因此，很難清楚地了解再植手指的血液循環(huán)并澄清對寒冷耐受不良的影響。

本研究旨在定量回顧分析再植手指的 VFR 和 SkBF，并評估其對寒冷耐受不良的影響，以闡明手指的血液供應與寒冷耐受不良之間的關系。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2011 年 1 月至 2014 年 12 月，在我院接受斷指再植者；( 2 ) 手術年齡 18～50 歲者；( 3 ) 單個手指完全截指 ( 第二至第五指 ) 者；( 4 ) 截指水平在近端和中間指骨者；( 5 ) 沒有行其它手術者；( 6 ) 兩個手指神經(jīng)都被修復者；( 7 ) 完成 CISS 問卷調查者；( 8 ) 接受手指血流檢查者。

2. 排除標準：( 1 ) 再植失敗病例；( 2 ) 有高血壓、糖尿病史者；( 3 ) 有任何其它血管閉塞性疾病史者；( 4 ) 未能完成隨訪者。

二、研究對象

仔細檢查每位患者的病歷，收集手術數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、損傷機制、截指水平、缺血時間、動脈修復次數(shù)、以及術后是否發(fā)生血管危象，血管危象指顯微外科縫合小血管后產(chǎn)生吻合口痙攣或栓塞，造成血流不通暢，器官或組織出現(xiàn)缺血或淤血現(xiàn)象?？煞謩用}性或靜脈性兩種。早期常為血管痙攣，晚期出現(xiàn)栓塞[6]。

三、評估寒冷耐受情況

使用 CISS 調查問卷對受傷手的寒冷耐受情況進行了評估，該調查問卷已在以前的報告中得到廣泛應用。調查問卷的第一部分沒有評分，其中評估癥狀的 7 個問題包括疼痛、麻木、僵硬、虛弱、刺激、腫脹和皮膚顏色變化。調查問卷其他部分的總分為 0～100 分，分數(shù)越高意味著對冷敏感度越差。根據(jù) Ruijs 等[7]的研究，超過 30 分被定義為寒冷耐受不良。

四、VFR 的測量

通過彩色多普勒超聲和高頻微型換能器探頭在再植和對側手指進行動脈的血流動力學研究。在 遠端指間關節(jié)測量動脈的平均流速和內徑，該遠端指間關節(jié)遠離截指部位。使用下式對 VFR 進行粗略評估：

(Q＝單位時間內流量；A＝橫截面積；V＝流速；R＝內徑 )。

為了避免由單獨的手指或個體之間的差異引起的錯誤，評估再植手指的 VFR 并且根據(jù)以下公式表示為與對側手指結果的百分比：

其中 Q 植入手指＝( Rr2×Vr＋Ru2×Vu ) 植入手指，Q 對側手指＝( Rr2×Vr＋Ru2×Vu ) 對側手指。 ( Rr 和 Vr：徑向手指動脈內徑和流速；Ru 和 Vu：尺骨手指動脈的內徑和流速 )。在計算過程中，未修復的手指動脈的 VBF 被認為是 0。

五、SkBF 的測量

通過 Laser Speckle Imager 在再植和對側手指的遠端指腹上測量 SkBF，這是一種實時評估皮膚微血管功能的新方法?；颊咴跈z查前 2 h 內必須避免劇烈運動，飲酒、喝咖啡和茶。室溫控制在 22 ℃～ 23 ℃?；颊咝菹⒅辽?20 min 后測量 SkBF。檢查參數(shù)設定如下：攝像機高度為 25 cm，采樣面積和持續(xù)時間分別為 15 cm×15 cm 和 5 min，圖像采集率為 10 Hz，感興趣區(qū)域 ( region of interest，ROI ) 位于兩者的相應手指上 5 mm 的圓圈。使用來自制造商的軟件包收集和分析數(shù)據(jù)。結果也表示為對側手指值的百分比，以避免個體差異。

四、數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 20.0 進行分析，計算連續(xù)變量的平均值和標準偏差，并計算分類變量的頻率。根據(jù)變量的類型，使用t檢驗或χ2檢驗比較有和沒有寒冷耐受不良患者之間的相關因素。對 SkBF 和 VFR 進行 Pearson 相關分析，以確定它們之間的關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般特征的差異

本研究共納入 86 例，其中 39 例 ( 45.3% ) 患有寒冷耐受不良癥。寒冷耐受不良者和非寒冷耐受不良者的平均年齡、性別、損傷機制 ( 銳器切割、電鋸切割、碰撞損傷、撕脫傷 )、截指水平和局部缺血時間 ( ＜2 h、2～4 h、＞4 h ) 差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 86 例患者的臨床情況Tab.1 Clinical features of 86 patients

二、VFR 和 SkBF 在不同的組中的結果

本組 86 例，86 個再植手指中 50 個手指 ( 58.1% ) 吻合 1 個動脈，36 個手指 ( 41.9% ) 吻合 2 個動脈。彩色多普勒超聲在 6 個雙動脈移植手指中發(fā)現(xiàn) 6 個閉塞動脈，這意味著 122 個修復動脈的通暢率為 95.1%。因此，將單動脈移植手指的數(shù)量調整為 56 ( 65.1% )，并將雙動脈移植手指的數(shù)量調整為 30 ( 34.9% )。寒冷耐受不良的發(fā)生率在吻合單動脈者和雙動脈組者間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。雙動脈組的 VFR 較高 (P＜0.05 )，SkBF 兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

寒冷耐受不良患者和非寒冷耐受不良患者的 SkBF 和 VFR 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。另外，研究隊列中 SkBF 和 VFR 的 Pearson 相關分析顯示無顯著相關性 (r＝0.156，P＝0.135 ) ( 表 3 )。

三、手指寒冷耐受不良伴血管危象

本組 11 個再植的手指發(fā)生了術后血管危象，占 12.8%。其中 8 例 ( 72.7% ) 被診斷為寒冷耐受不良，其發(fā)生率高于無血管危象的手指 ( 41.3% ) (P＜ 0.05 )。進一步的比較研究表明，該組的 SkBF 和 VFR 均較低 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 單動脈組和雙動脈組對寒冷耐受不良、SkBF 和 VFR 的比較Tab.2 Comparison of cold intolerance, SkBF and VFR between single artery group and double artery group

表 3 有寒冷耐受不良組和無寒冷耐受不良組 SkBF 和 VFR 的比較及 SkBF 與 VFR 的相關性Tab.3 Comparison of SkBF and VFR between patients with or without cold intolerance; the correlation between SkBF and VFR

表 4 有血管危象組與無血管危象組對寒冷耐受不良、SkBF、VFR 比較Tab.4 Comparison of cold intolerance, SkBF and VFR between patients with or without vascular crisis

討 論

寒冷耐受不良是斷指再植術中最值得注意的術后并發(fā)癥之一。它的特點是可變的異常癥狀，包括疼痛、感覺遲鈍、僵硬、膚色改變、以及工作和休閑活動時手部功能障礙[8]。通常使用 CISS 調查問卷對寒冷不耐受進行了廣泛的評估，根據(jù)癥狀的嚴重程度，該問卷已被證實可靠，評分范圍為 0～ 100 分?？紤]到正常人可能或多或少存在冷不耐受，Ruijs 等[9]對健康志愿者進行了一項前瞻性研究，結果表明，30 分的 CISS 評分是病理性寒冷耐受不良的閾值。在目前的研究中，CISS 評分＞30 分的患者被定義為寒冷耐受不良，并根據(jù)其結果分為：陽性和陰性寒冷耐受不良兩組。

雖然術后寒冷耐受不良已經(jīng)被認識和研究了幾十年，但病因仍然普遍不清楚。它被認為是多種因素的結果，包括患者特征、損傷機制、血液循環(huán)、神經(jīng)狀況和紊亂的體溫調節(jié)[10-11]。作為一個共同關注的問題，先前已經(jīng)報道了血液循環(huán)對寒冷耐受不良的影響。這些研究主要研究了供血動脈的數(shù)量、動脈通暢、流動阻力和 SkBF 及其與寒冷耐受不良的相關性[4,10,12]。但是，再植的手指中沒有關于動脈 VFR 的報道。本研究計算了所有供血動脈的總 VFR，以評估手指的血液供應，并分析了其與 SkBF 和寒冷耐受不良之間的關系。

本研究的血流動力學提示，由 2 條動脈血管供應的移植手指的總 VFR 高于僅由 1 條動脈血管供應的手指。但是，它們之間的 SkBF 沒有區(qū)別。同樣，在整個隊列中未發(fā)現(xiàn)總 VFR 和 SkBF 之間存在顯著相關性，這與已發(fā)表的研究一致[4,10]。因為 SkBF 通常被認為與由交感神經(jīng)支配的皮膚血管舒縮反射有關[13-14]。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)吻合雙動脈再植手指的寒冷耐受不良的發(fā)生率降低，即使它們的 VFR 較高。然而，這并不代表在手術過程中 2 條動脈都不應該被修復，而動脈的修復可能會提高手術的存活率[15]。本研究的支持，其中 6 個再植的手指包含動脈閉塞。本研究結果顯示，那些在術后血管危象中存活的手指，無論是否進行了手術血管修復或非手術搶救，都會增加寒冷不耐受的風險。這一發(fā)現(xiàn)可能與血液供應不足有關，與沒有血管危象的手指相比，較低的 VFR 和 SkBF 反映了這一點。多普勒數(shù)據(jù)顯示較低的 VFR 是由較小的動脈口徑和較慢的血流量引起的。筆者將這種差異歸因于持續(xù)的血管痙攣，這種情況在寒冷的環(huán)境中被廣泛報道[16-17]。值得注意的是，寒冷耐受不良與較低的 VFR 和 SkBF 之間的相關性僅在血管危象的手指中發(fā)現(xiàn)。因此，本研究得出血管危象中較低的 VFR 和 SkBF 對寒冷耐受不良有一定影響的結論。為了探究血管危象如何與斷指再植中降低的 SkBF 和 VFR 相關聯(lián)，將需要對其進行進一步研究。

本研究存在兩個局限性。首先，因為這項研究僅用于分析血液供應的影響，所以通過入選標準將修復的神經(jīng)數(shù)量統(tǒng)一為兩種神經(jīng)的神經(jīng)吻合術。然而，神經(jīng)狀況也是斷指再植中寒冷耐受不良的一個影響因素。其次，病理性血管痙攣已在截指殘肢和正常手指中發(fā)現(xiàn)，而不僅僅是在再植手指中。

總之，本研究結果顯示，在血管危象中存活的再植手指具有較高的寒冷耐受不良發(fā)生率，這與其降低的 SkBF 和 VFR 相關，但這種關系在常見的斷指再植中不存在。